Manote, kad sveikatos draudimas neapmokės planinės operacijos? Neteisingai. Sveikatos draudimasvaliossusimokėti už planinę operaciją. Tiesą sakant, dauguma chirurginių procedūrų, atliekamų JAV, yra planinės operacijos; didžiąją dalį bent iš dalies apmoka sveikatos draudimas. Net „Medicare“ ir „Medicaid“ moka už planinę operaciją.
Svarbiausia yra tai, kad dauguma sveikatos planų mokės tik už pasirenkamą operaciją, kuri yra mediciniškai būtina, o jūsų sveikatos draudiko nuomonė apie tai, kas reikalinga medicinoje, gali skirtis nuo jūsų chirurgo nuomonės.
„Getty Images“ / „Morsa Images“ / „DigitalVision“Kodėl pasirenkamosios chirurgijos aprėpties problema klaidina žmones
Žmonės mano, kad sveikatos draudimas neapmokės planinės operacijos, nes jie painioja terminą „pasirenkamasis“ su terminu „mediciniškai nereikia“. Jie nėra tas pats.
Pasirenkama chirurgija yra chirurginė procedūra, kurią galite pasirinkti (išrinkti) turėti arba pasirinkti neturėti. Kai kurios pasirenkamos operacijos yra mediciniškai būtinos; kai kurių nėra.
Kiekvienas sveikatos planas, įskaitant „Medicare“ ir „Medicaid“, turės šiek tiek kitokį mediciniškai būtiną apibrėžimą. Tačiau apskritai mediciniškai būtina chirurginė procedūra:
- Gydo arba diagnozuoja ligą, traumą, deformaciją, ligą ar reikšmingus simptomus, tokius kaip stiprus skausmas.
- Gali prireikti, kad jūsų kūnas veiktų taip, kaip jis turėtų veikti, arba kuo arčiau to.
Kaip matėme per COVID-19 pandemiją, planines operacijas galima atidėti. Tai skiria pasirenkamą procedūrą nuo skubios. Abi priemonės gali būti mediciniškai būtinos ir apdraustos sveikatos draudimu, tačiau pasirinkimo procedūros atidėjimas ar vengimas paprastai yra pasirinkimas - kartais dėl to, kad jūs ar jūsų gydytojas jaučiate, kad tai geriausias pasirinkimas, arba kartais dėl to, kad pandemija priverčia ligonines ir chirurgijos centrus atidėti pasirenkamąsias procedūras. siekiant apsaugoti visuomenės sveikatą.
Pasirenkamosios ir mediciniškai būtinos chirurgijos pavyzdžiai
- Pasirenkamasis ir mediciniškai būtinas: sergate sunkiu kelio sąnario artritu. Išbandėte gydymą, pvz., Sąnarių injekcijas, nesteroidinius priešuždegiminius vaistus, ir net numetėte svorio. Jums sunku pakilti ir nusileisti verandos laiptais. Jūsų ortopedas chirurgas sako, kad jums reikia kelio sąnario. Operaciją planuojate kitam rugsėjiui, nes vasarą jūsų vaikaičiai lankosi svečiuose ir nenorite pasveikti jų vizito metu.
Operacija yra mediciniškai reikalinga, nes jums jos reikia, kad jūsų kelias galėtų kuo geriau funkcionuoti pagal tai, kaip jis turėtų veikti. Operacija yra pasirenkama, nes galite ją atidėti iki rugsėjo, pasirinkti kitą savaitę arba nuspręskite jo visiškai atsisakyti ir tiesiog blaškytis ir skaudėti. Dauguma sveikatos planų apims šią operaciją. - Neprivalomas ir mediciniškai nereikalingas: medžioklės avarijos metu jums šaudoma į kaklą. Prarandate didelį kiekį kraujo ir kyla sunkumų palaikant kvėpavimo takus. Sraigtasparniu nuvedate į traumų centrą, kur greitai nuvežate į operaciją.
Ši skubi operacija nebuvo pasirenkama. Jei būtum nusprendęs atsisakyti operacijos, būtum miręs - greitai. Operacijos nebuvo galima atidėti. Tiesą sakant, jums pasisekė, kad net gyvas patekote į operacinę. Operacija buvo mediciniškai reikalinga norint kontroliuoti kraujavimą, apsaugoti kvėpavimo takus ir atitaisyti šautinės žaizdos padarytą žalą. - Pasirenkamas, bet nebūtinas mediciniškai: matote senėjimo požymius ir nesijaučiate gerai, kaip atrodote. Išbandėte Botox ir odos užpildus, tačiau jaučiate, kad galėtumėte atrodyti geriau. Plastikos chirurgas teigia, kad visiškas veido patobulinimas yra vienintelė procedūra, galinti sukelti norimą efektą. Jūs planuojate jį kitam mėnesiui.
Veido pakėlimas medicininiu požiūriu nėra būtinas, nes jūsų veidas veikia puikiai. Galite teisingai uždaryti ir atidaryti akių vokus, patekti į burną maisto ir laikyti jį ten, ir kvėpuoti puikiai. Veido pakėlimas yra pasirenkamas, nes galite pasirinkti jį turėti arba neturėti. Dauguma sveikatos planų paneigtų šią operaciją, nes tai nėra mediciniškai būtina. Tikėtina, kad už tai turėsite susimokėti patys.
- Pasirenkamasis ir mediciniškai būtinas: sergate sunkiu kelio sąnario artritu. Išbandėte gydymą, pvz., Sąnarių injekcijas, nesteroidinius priešuždegiminius vaistus, ir net numetėte svorio. Jums sunku pakilti ir nusileisti verandos laiptais. Jūsų ortopedas chirurgas sako, kad jums reikia kelio sąnario. Operaciją planuojate kitam rugsėjiui, nes vasarą jūsų vaikaičiai lankosi svečiuose ir nenorite pasveikti jų vizito metu.
Daugelis sveikatos planų apims pasirenkamą chirurgiją, kuri yra mediciniškai būtina, jei laikysitės sveikatos plano medicinos valdymo taisyklių. Jei jūsų sveikatos planui reikalingas išankstinis leidimas, gaukite jį. Jei jūsų sveikatos plane reikalaujama, kad naudojatės tinklo teikėju ir (arba) gautumėte savo pirminės sveikatos priežiūros gydytojo siuntimą, atlikite tai. Jei jūsų sveikatos plane nesutinkama, kad operacija yra mediciniškai būtina, vargu ar už tai mokėsite.
Net jei sveikatos planas apima planinę operaciją, jis retai moka 100% išlaidų. Pasirenkant chirurginę procedūrą būtų taikoma sveikatos plano išlaidų pasidalijimo tvarka, todėl jums gali tekti mokėti išskaitą arba užstatas. Tačiau tol, kol bus taikoma procedūra ir jūs plano tinkle naudosite medicinos paslaugų teikėjus, jūsų kišenės mokesčiai bus apriboti bet kokia suma, kurią jūsų sveikatos planas nustatė kaip metinę savo kišenės ribą (atkreipkite dėmesį, kad jei jūsų mokesčiai patiriami vienų metų pabaigoje ir kitų metų pradžioje - atliekant operaciją artėjant gruodžio pabaigai ir tolesnę terapiją sausio mėnesį - jūsų kišenės mokesčiai vėl pradės kauptis sausio mėnesį , darant prielaidą, kad jūsų plano metai eina po kalendorinių metų. Tačiau „Original Medicare“ yra kitoks, tačiau su savo kišenėmis susijusios išlaidos nustatomos atsižvelgiant į išmokų laikotarpius, o ne į kalendorinius metus).
Sveikatos planai kartais apima pasirenkamąsias operacijas, kurių mediciniškai nereikia
Kartais sveikatos plane gali būti numatyta planinė operacija, net jei tai techniškai nėra būtina. Pavyzdžiui, pagal seną federalinį įstatymą reikalaujama, kad dauguma privačių sveikatos draudimo planų padengtų krūtų rekonstrukciją ar krūtų implantų operacijas po krūties vėžio mastektomijos. Visi sveikatos priežiūros planai, kuriems neteko senelio, (išskyrus darbdavių moraliniams ar religiniams įsitikinimams leidžiamas išimtis) apima sterilizavimo operacijas. moterims (kiaušintakių perrišimas), kaip to reikalauja reglamentai, kurie buvo sukurti įgyvendinant Įperkamos priežiūros įstatymą. Kai kurie sveikatos planai apima vazektomijas, nors federalinės taisyklės jų neprivalo (kai kuriose valstijose reikalaujama, kad valstybės reguliuojami planai apimti vazektomijas).
Kartais galite pagalvoti, kad procedūra yra mediciniškai būtina, tačiau jūsų sveikatos draudimo bendrovės medicininių būtinybių apžvalgininkas nesutinka. Šiais atvejais jūs turite teisę apskųsti tą sprendimą (pagal ACA nariams, kuriems neteko teisės, nariams turi būti prieinamas tiek vidinis, tiek išorinis apeliacijų procesas).
