Lisa Bodvar / „Getty Images“
Pagrįstas ir įprastas mokestis yra pinigų suma, kurią konkreti sveikatos draudimo bendrovė (arba savarankiškai apdraustas sveikatos planas) nustato kaip įprastą ar priimtiną mokėjimo už konkretų su sveikata susijusią paslaugą ar medicininę procedūrą diapazoną. Pagrįsti ir įprasti mokesčiai skirtingiems draudikams ir vietoms skiriasi.
Draudikas atsižvelgs į vidutinį mokestį, kurį visi sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai tam tikroje srityje ima už tam tikrą paslaugą, ir pagrįs pagrįstą ir įprastą mokestį šia suma. Apskritai draudikas nemokės daugiau nei pagrįstas ir įprastas mokestis už konkrečią paslaugą, neatsižvelgiant į tai, kiek medicinos paslaugų teikėjas moka.
Lisa Bodvar / „Getty Images“
Tvarkomi priežiūros planai: už priežiūrą už tinklo ribų taikomi protingi ir įprasti mokesčiai
Beveik visi šių dienų sveikatos planai yra valdomi priežiūros planai (HMO, PPO, EPO arba POS planai). Vykdydami valdomos priežiūros planus, kol pacientai lieka sveikatos plano teikėjų tinkle, jiems nereikia jaudintis, kokia suma laikoma pagrįsta ir įprasta. Užuot tai padarius, draudimo bendrovė su paslaugų teikėju derėsis dėl tarifo. Ši sutarta norma yra panaši į priimtiną ir įprastą palūkanų normą, išskyrus tai, kad ji skiriasi kiekvienam teikėjui net toje pačioje geografinėje vietovėje ir tai pačiai draudimo bendrovei. Taip yra todėl, kad nustatant derybų normą yra kitų veiksnių, įskaitant verslo apimtį, kurią tikimasi išsiųsti draudimo įmonei paslaugų teikėjui, ir paslaugų teikėjo sėkmingų rezultatų įrašą.
Kai valdomo plano pacientas gydosi iš tinklo paslaugų teikėjo, suma, kurią pacientas turi sumokėti, yra pagrįsta sutarta norma ir yra ribojama atskaitymo, kopijavimo, bendro draudimo ar užmokesčio suma. kišenėje maksimaliai.
Bet jei paciento planas apima ne tinklo priežiūrą (paprastai tik POS planus ir PPO), pagrįstas ir įprastas mokestis bus taikomas pacientui išėjus už tinklo ribų. Taip yra todėl, kad ne tinklo paslaugų teikėjas nėra pasirašęs jokių sutarčių su draudimo bendrove, todėl nėra sutartos normos.
Keletas pavyzdžių padeda parodyti, kaip tai veikia
„Dinesh“ turi aukštą išskaitomą sveikatos planą (HDHP) su 5000 USD išskaitymu, 7000 USD maksimaliu ne savo kišeniu (didžiausiu leistinu HDHP 2021 m.) Ir PPO tinklu. Jo sveikatos plane bus mokama tik už profilaktinę priežiūrą prieš atskaitymą. Jis eina pas tinklo gydytoją, kuris už Dinesho gaunamą priežiūrą ima 300 USD. Tačiau Dinesho sveikatos draudikas ir jo gydytojas jau nustatė šios paslaugos sutartą 220 USD kainą. Taigi gydytojas nurašo likusius 80 USD, o Dineshas turi sumokėti 220 USD, kurie bus įskaityti į jo išskaitą.
Tarkime, kad Dineshas turi didelę pretenziją vėliau tais metais ir atitinka visą jo išskaitą. Šiuo metu jo sveikatos planas pradeda mokėti 80% jo išlaidų tinkle ir 60% ne tinklo išlaidų (atkreipkite dėmesį, kad į papildomus 2000 USD, kurie jis turi mokėti, kad pasiektų savo 7000 USD maksimalų savo kišenės mokestį; planui gali būti didesnė kišenės riba - arba galbūt jos visai nėra - už mokesčius, patirtus už tinklo ribų).
Tada jis nusprendžia kreiptis į gydytoją, kuris nėra jo sveikatos plano tinkle. Jo draudikas mokės 60 proc., Bet tai nereiškia, kad jie mokės 60 proc., Nesvarbu, kiek gydytojas už tinklą mokėjo. Vietoj to jie sumokės 60% pagrįstos ir įprastos sumos.
Taigi, jei gydytojas ima 500 USD, tačiau Dinesh draudikas nustato, kad pagrįsta ir įprasta suma yra tik 350 USD, jo sveikatos plane bus sumokėta 210 USD, ty 60% 350 USD. Tačiau gydytoja vis tiek tikisi gauti visus 500 USD, nes ji nėra pasirašiusi sutarties, kurioje būtų susitarta dėl mažesnės kainos. Taigi, kai Dinesh draudikas sumokės 210 USD, gydytojas gali išrašyti sąskaitą Dineshui už kitus 290 USD. Skirtingai nei gydytojas tinkle, kuris turi nurašyti mokesčio sumą, viršijančią sutartą tinklo tarifą, ne tinklo paslaugų teikėjas neprivalo nurašyti jokios sumos, viršijančios pagrįstą ir įprastą sumą.
[Atkreipkite dėmesį, kad kai kurios valstybės įgyvendino taisykles, apsaugančias vartotojus nuo „netikėtos“ sąskaitos už sąskaitas, kurios įvyksta esant kritinėms situacijoms arba kai pacientas kreipiasi į tinklo ligoninę, bet tada gydosi iš tinklo teikėjo, o 2022 m. įsigalios naujas federalinis įstatymas, draudžiantis sąskaitas už netikėtą likutį visoje šalyje, išskyrus greitosios medicinos pagalbos mokesčius.]
Draudimo planai: taikomi protingi ir įprasti mokesčiai, tačiau labai nedaug žmonių turi šiuos planus
Remiantis „Kaiser Family Foundation“ 2020 m. Atlikta darbdavių remiamų sveikatos planų analize, tik 1 proc. Apdraustųjų turi tradicinius žalos atlyginimo planus - beveik visi valdė priežiūros paslaugas (per pastaruosius kelis dešimtmečius tai pasikeitė; sumažėjo civilinės atsakomybės draudimas). sveikatos draudikai kreipiasi į valdomą priežiūrą, siekdami sumažinti išlaidas ir pagerinti pacientų rezultatus).
Tačiau tradiciniai žalos atlyginimo planai veikia skirtingai. Jie neturi tiekėjų tinklų, todėl nėra ir sutartų tinklo kainų. Stojantieji gali kreiptis į bet kurį pasirinktą gydytoją, o pacientui sumokėjus išskaitą, žalos atlyginimo plane paprastai sumokama tam tikra išlaidų dalis.Tačiau žalos atlyginimo plane mokama protingų ir įprastų išlaidų procentinė dalis, o ne procentas nuo sumos, kurią moka medicinos paslaugų teikėjas. Galite galvoti, kad tai panašu į aukščiau aprašytą scenarijų už tinklo ribų, nes kiekvienas gydytojas nėra tinkle ir turi kompensacijos planą.
Kaip ir ne tinklo paslaugų teikėjams, kai pacientai tvarko priežiūros planus, pacientas, kuriam taikoma draudimo išmoka, yra atsakinga už gydytojo mokesčius, viršijančius sumą, kurią moka draudimo bendrovė. Medicinos paslaugų teikėjas neprivalo priimti pagrįstų ir įprastų mokesčių kaip visiško apmokėjimo ir gali išsiųsti pacientui sąskaitą už viską, kas liko po to, kai žalos atlyginimo planas sumokės jų dalį. Tokiu atveju pacientai gali derėtis tiesiogiai su medicinos paslaugų teikėju - kai kurie sumažins bendrą sąskaitą, jei, pavyzdžiui, pacientas sumokės grynaisiais arba sutiks surengti mokamą žaidimą.
Dantų procedūros
Žalos atlyginimo planai yra labiau būdingi dantų draudimui nei sveikatos draudimui, tačiau dauguma odontologų draudikų dabar naudojasi valdomais priežiūros tinklais, o žalos atlyginimo planai sudaro nedidelę dalį.
Kaip ir kompensacijos sveikatos plane ar už tinklo ribų teikiamoje sveikatos priežiūros programoje pagal PPO ar POS sveikatos planą, taip ir dantų kompensacijos draudimas yra pagrįstas pagrįstais ir įprastais mokesčiais. Paprastai už planą bus atskaitytas mokestis, tada sumokės pagrįsto ir įprasto mokesčio už tam tikrą odontologijos paslaugą procentą. Pacientas bus atsakingas už likusio odontologo mokesčio sumokėjimą.
Kai naudojami protingi ir įprasti mokesčiai, gali tekti kreiptis į savo draudiko kompensaciją
Kai jūsų sveikatos plane naudojami protingi ir įprasti mokesčiai (o ne tinklo sutarta norma), tai reiškia, kad tarp jūsų sveikatos plano ir naudojamo medicinos paslaugų teikėjo nėra tinklo susitarimo. Taip yra dėl to, kad einate už savo plano ribų, arba dėl to, kad turite atlygio planą. Turėkite omenyje, kad jei turite sveikatos planą, kuris visiškai neapima ne tinklo priežiūros, kuris paprastai būna HMO ir EPO atveju, turėsite sumokėti visą sąskaitą, jei išeisite tinklo; pagrįstos ir įprastos įmokos nebus lygties dalis, nes jūsų draudikas nieko nemokės (išskyrus skubią pagalbą ir aukščiau aprašytus staigaus balanso atsiskaitymo scenarijus pagal valstijos ar federalines taisykles, skirtas apsaugoti vartotojus šios aplinkybės).
Kai medicinos paslaugų teikėjas neturi susitarimo su jūsų draudiku, jis gali nenorėti siųsti sąskaitos jūsų draudikui. Vietoj to, jie gali tikėtis, kad sumokėsite juos visiškai (atkreipkite dėmesį, kad tai bus viskas, ką jie imsis, o ne pagrįstas ir įprastas mokestis), o tada paprašys kompensacijos iš savo draudimo bendrovės.
Jei jums teikiama medicininė pagalba su paslaugų teikėju, kuris nėra sudaręs sutarties su jūsų draudimo bendrove, įsitikinkite, kad iš anksto suprantate, kaip veiks atsiskaitymas. Jei turėsite sumokėti visą sąskaitą ir tada reikalauti dalinės kompensacijos iš savo draudiko, gydytojas gali leisti jums sumokėti dalį jos iš anksto ir palaukti, kol sumokėsite likusią dalį, kol gausite kompensaciją iš savo draudiko. Bet vėlgi, tai yra dalykas, kurį norėsite susitvarkyti iš anksto, kad jūs ir jūsų medicinos paslaugų teikėjai būtų tame pačiame puslapyje.
Taip pat žinomas kaip
Pagrįstas ir įprastas mokestis taip pat paprastai vadinamas įprastu mokesčiu, protingu mokesčiu ir įprastu mokesčiu.
-side-effects.jpg)
.jpg)
