Kas yra PPO ir kaip jis veikia?

Ar svarstote galimybę pasirašyti PPO sveikatos draudimo planą? Įsitikinkite, kad jis atitiks jūsų poreikius, suprasdamas, kaip jis veikia. Ar jau esate užsiregistravęs PPO? Supratimas, kaip jis veikia, padės efektyviai naudotis sveikatos draudimu ir išvengti brangių klaidų.

Supratimas apie PPO

PPO reiškia pageidaujamą tiekėjų organizaciją.PPO šį pavadinimą gavo todėl, kad turi sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų sąrašus, kuriuos jie nori naudoti. Jei sveikatos priežiūros paslaugas gausite iš šių pageidaujamų paslaugų teikėjų, mokėsite mažiau.

PPO yra valdomo sveikatos draudimo plano rūšis, pavyzdžiui, jų tolimieji pusbroliai, sveikatos priežiūros organizacijos ar HMO. Kiti valdomų priežiūros planų tipai, įskaitant POS (paslaugų teikimo vieta) ir EPO (išskirtinių paslaugų teikėjų organizacija).

Kaip valdomi sveikatos priežiūros planai mažina išlaidas

Visuose valdomuose sveikatos priežiūros planuose yra taisyklės, kaip turite gauti savo sveikatos priežiūros paslaugas. Tai apima tai, ar jūs turite likti tinkle, ar jums reikia pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo siuntimo ir ar jums reikia išankstinių tam tikrų paslaugų leidimų. Jei nesilaikysite valdomo plano taisyklių, už šią priežiūrą arba nebus mokama, arba būsite nubausti, jei turėsite iš savo kišenės prisiimti didesnę priežiūros išlaidų dalį.

Tvarkomose sveikatos priežiūros planuose yra šios taisyklės, kad būtų galima kontroliuoti sveikatos priežiūros išlaidas. Taisyklės paprastai tai daro dviem pagrindiniais būdais:

• Jie apriboja jūsų sveikatos priežiūros paslaugas tik tais atvejais, kurie yra mediciniškai būtini arba kurie ilgainiui mažina jūsų sveikatos priežiūros išlaidas, pvz., Profilaktinė pagalba.
• Jie riboja, kur galite gauti sveikatos priežiūros paslaugas, ir derasi su nuolaidomis su jų tinklo teikėjais.

Kaip veikia PPO

PPO veikia šiais būdais:

Dalijimasis sąnaudomis: mokate dalį; PPO moka dalį. PPO naudojasi išlaidų pasidalijimu, kad padėtų kontroliuoti išlaidas. Kreipdamiesi į gydytoją ar naudodamiesi sveikatos priežiūros paslaugomis, dalį šių paslaugų išlaidų sumokate patys išskaitų, garantijų ir užmokesčių forma. Išlaidų pasidalijimas yra PPO sistemos dalis, užtikrinanti, kad jums tikrai reikia gaunamų sveikatos priežiūros paslaugų. Kai už savo priežiūrą reikia sumokėti, net ir nedidelę kompensaciją, rečiau naudojate nereikalingas paslaugas lengvabūdiškai. Tačiau, atsižvelgiant į Įperkamos priežiūros įstatymą, dėl senelių neturinčių planų nereikia reikalauti dalytis tam tikrų prevencinių paslaugų sąnaudomis.

Išlaidų pasidalijimas padeda kompensuoti jūsų priežiūros išlaidas. Kuo daugiau mokate už savo sveikatos priežiūros išlaidas, tuo mažiau moka jūsų sveikatos draudimo planas ir tuo mažesnė gali išlaikyti mėnesio įmokas.

Teikėjų tinklai: jei naudojatės PPO teikėjų tinklu, mokate mažiau. PPO riboja, nuo ko ar iš kur gaunate sveikatos priežiūros paslaugas, naudodamasis sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų tinklu, su kuriuo ji derėjosi dėl nuolaidų. PPO tinklą sudaro ne tik gydytojai, bet ir visos įsivaizduojamos sveikatos priežiūros paslaugos, tokios kaip laboratorijos, rentgeno įrenginiai, kineziterapeutai, medicinos įrangos tiekėjai, ligoninės ir ambulatorinės chirurgijos centrai.

PPO skatina jus gauti savo priežiūrą iš savo paslaugų teikėjų tinklo, apmokestindamas didesnę išskaitą ir didesnes kopijas ir (arba) garantijas, kai gaunate priežiūros paslaugas už tinklo ribų. Pavyzdžiui, jums gali tekti sumokėti 40 USD kopiją, kad galėtumėte apsilankyti pas gydytoją tinkle, tačiau 50% garantija už apsilankymą pas gydytoją, kuris nėra tinkle. Jei ne tinklo gydytojas už tą apsilankymą biure ima 250 USD, mokėsite 125 USD, o ne 40 USD kopiją, kurią būtumėte apmokestinę, jei būtumėte naudojęsis tinklo gydytoju. O kišenėje maksimumas paprastai yra bent dvigubai didesnis, jei slaugote ne tinkle. Kai kuriais atvejais ne iš kišenės skiriamos didžiausios priežiūros už tinklą ribos, o tai reiškia, kad paciento mokesčiai gali ir toliau didėti be viršutinės ribos (ACA ribos, susijusios su ne savo kišenėmis, taikomos tik - tinklo išlaidos).

Be to, ne tinklo paslaugų teikėjai gali atsiskaityti už jūsų sąskaitą po to, kai jūsų PPO sumokės dalį ieškinio, net jei jums jau sumokėta išlaidų pasidalijimas, reikalingas jūsų sveikatos plane, nes ne tinklo paslaugų teikėjas neturi sutartį su jūsų draudiku ir neprivalo priimti viso draudiko kompensavimo tarifo.

Vis dėlto, nors jūs mokate daugiau, kai naudojatės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjais už tinklo ribų, viena iš PPO privilegijų yra ta, kad kai naudojate ne tinklo paslaugų teikėjus, PPO bent jau prisideda prie tų paslaugų kainos. Tai yra vienas iš būdų, kuriais PPO skiriasi nuo HMO. HMO nieko nemokės, jei prižiūrėsite ne tinkle, nebent tai būtų kritinė situacija.

Išankstinis leidimas: Daugeliu atvejų PPO pareikalaus iš anksto gauti leidimą ne skubios pagalbos tarnyboms. Išankstinis leidimas yra būdas PPO įsitikinti, kad jis moka tik už tikrai būtinas sveikatos priežiūros paslaugas, todėl draudikai gali pareikalauti iš anksto gauti jūsų leidimą prieš atlikdami brangius tyrimus, procedūras ar gydymą. Jei PPO reikia išankstinio leidimo ir jūs jo negavote, PPO gali atmesti jūsų pretenziją. Taigi svarbu perskaityti išsamią savo politikos informaciją, kad suprastumėte, ar jums reikia išankstinio leidimo prieš teikiant tam tikras medicinos paslaugas.

PPO skiriasi tuo, kokiems tyrimams, procedūroms, paslaugoms ir gydymui reikia išankstinio leidimo, tačiau turėtumėte įtarti, kad jums reikės išankstinio leidimo viskam, kas brangu, ar viskam, ką galima pigiau pasiekti kitu būdu. Pavyzdžiui, jūs galite gauti receptus senesniems generiniams vaistams, užpildytiems be išankstinio leidimo, tačiau turėsite gauti savo PPO leidimą brangiam firminiam vaistui gydyti tą pačią būklę.

Kai jūs arba jūsų gydytojas paprašys PPO išankstinio leidimo, jis tikriausiai norės sužinoti, kodėl jums reikia šio tyrimo, paslaugos ar gydymo. Iš esmės stengiamasi įsitikinti, kad jums tikrai reikia tos priežiūros ir kad nėra taupesnio būdo pasiekti tą patį tikslą. Pavyzdžiui, kai jūsų ortopedas chirurgas paprašys išankstinio leidimo atlikti jūsų kelio operaciją, jūsų PPO gali pareikalauti pirmiausia išbandyti kineziterapiją. Jei išbandysite kineziterapiją ir tai neišspręs problemos, PPO gali tęsti ir iš anksto suteikti jūsų kelio operacijai leidimą.

Nėra PCP reikalavimo: Priešingai nei HMO, jums nereikia turėti pirminės sveikatos priežiūros gydytojo (PCP) su PPO. Galite laisvai kreiptis tiesiai į specialistą, be PCP siuntimo. Atsižvelgiant į situaciją, jums gali prireikti išankstinio draudimo bendrovės leidimo, todėl prieš paskirdami medicininę paslaugą, kiekvienu atveju norėsite susisiekti su savo PPO.

Skirtumas tarp PPO ir kitų sveikatos draudimo rūšių

Valdomos priežiūros planai, tokie kaip HMO, išskirtinių paslaugų teikėjų organizacijos (EPO) ir paslaugų teikimo vietos (POS) planai, skiriasi nuo PPO ir vienas nuo kito keliais būdais. Kai kurie moka už prieigą ne tinkle; kai kurie to nedaro. Kai kurie turi minimalų išlaidų pasidalijimą; kiti turi didelius atskaitymus ir reikalauja didelių garantijų ir kopijų. Kai kurie reikalauja, kad pirminės sveikatos priežiūros gydytojas (PCP) veiktų kaip jūsų vartų sargas, leidžiantis jums gauti sveikatos priežiūros paslaugas tik gavus siuntimą iš jūsų PCP; kiti to nedaro. Be to, PPO paprastai yra brangesnės, nes suteikia daugiau pasirinkimo laisvės.