Viena iš „Affordable Care Act“ vartotojų apsaugos yra draudimas maksimaliai išmokėti per metus ir visą gyvenimą. Viso laikotarpio išmokų išmokos apskritai neleidžiamos, net planuojant senelius. Metinės išmokų ribos vis tiek gali būti taikomos seniems individualiems planams, bet ne grupiniams planams.
Tai reiškia, kad vartotojams nebėra rizikos susirgti vėžio gydymu pagal sveikatos planą, kuriame nustatyta 300 000 USD naudos riba. Žmonėms, sergantiems lėtinėmis ir sudėtingomis sveikatos ligomis, nebegresia pavojus, kad bus atšauktas jų planas, kai jų bendros medicininės sąskaitos pasieks tam tikrą ribą.
Tačiau yra keletas įspėjimų, kuriuos svarbu suprasti.
Danas Daltonas / „Creative RF“ / „Getty Images“Esminės naudos sveikatai
Kai buvo parašyta ACA, įstatymų leidėjai nustatė, kad yra dešimt priežiūros rūšių, kurios laikomos būtinomis. Jie paženklino juos kaip esminę naudą sveikatai, o visuose individualių ir mažų grupių planuose, kurių įsigaliojimo data yra 2014 m. Sausio mėn. Ar vėlesnė, turi būti nurodyta jų aprėptis (vaikų dantų gydymas yra vienas iš esminių privalumų sveikatai, tačiau vaikų dantų aprėpties taisyklės skiriasi).
Gyvenimo trukmės ir metinės išmokos didžiausių apribojimai taikomi tik esminėms naudoms sveikatai. Suteikiama, kad praktiškai visa mediciniškai reikalinga priežiūra patenka į būtiniausių naudos sveikatai skėtį, nes kai kurios kategorijos yra gana plačios (pavyzdžiui, ambulatorinė pagalba yra viena iš esminių naudos sveikatai, o stacionarinė pagalba yra kita).
Tačiau, kaip pavyzdys, suaugusiųjų odontologinės paslaugos pagal ACA nėra laikomos pagrindine nauda sveikatai. Labai retai galima rasti sveikatos planą, kuriame būtų įterptas suaugusiųjų dantų padengimas, tačiau jie egzistuoja. Tačiau tokie planai gali apriboti metines ir viso gyvenimo išmokas suaugusiųjų odontologijos paslaugoms, nes tai nėra viena iš esminių naudos sveikatai.
Tinklo klausimai
ACA draudimas mokėti visą gyvenimą ir metines išmokas taikomas tiek tinkle, tiek už jo ribų.Tačiau sveikatos priežiūros planai, skirti ne tinklo priežiūrai, nėra būtini.Tačiau jei jie tai padarys, jie negalės nustatyti dolerio ribos metinėms ar viso gyvenimo išmokoms.
HMO planai paprastai apima tik iš tinklo teikėjų gautą priežiūrą, išskyrus atvejus, kai įvyksta ekstremali situacija, įvykusi už plano paslaugų srities ribų, arba kai artimiausia pagalbos tarnyba nėra HMO tinklo dalis. Bet už skubią pagalbą, teikiamą už HMO tinklo ribų, pacientas paprastai bus atsakingas už visą sąskaitą.
PPO planai paprastai apima ne tinklo priežiūrą, tačiau pacientui yra didesnis atskaitytinas ir maksimalus kišenės limitas. Pagal federalines taisykles reikalaujama, kad visi sveikatos priežiūros planai, kurie nebuvo seneliai, o ne senelės, padengtų vieno asmens išlaidas iš kišenės ne daugiau kaip 850 USD 2021 m., Tačiau tai taikoma tik tinklo priežiūrai. Pacientai, kurie nusprendžia išeiti už tinklo ribų arba netyčia naudojasi ne tinklo teikėju, gali patirti daug didesnes išlaidas iš savo kišenės. Pastaraisiais metais taip pat vis dažniau pasitaiko atvejų, kai PPO planuoja turėti neribotą poveikį kišenėje gydymui, gautam už plano tinklo ribų. Bet jei planas apima ne tinklo priežiūrą, kad būtų teikiama esminė nauda sveikatai, tai negali nustatyti didžiausios naudos per visą gyvenimą ar metus.
Atkreipkite dėmesį, kad svarbu suprasti skirtumą tarp išmokų viršutinių ribų ir kišeninių viršutinių ribų; išmokų viršutinė riba yra didžiausia suma, kurią sumokės draudimo bendrovė, ir to nebeleidžiama. Iš kišenės esanti viršutinė riba yra didžiausia, kurią pacientas turėtų sumokėti per tam tikrus metus, neatsižvelgiant į tai, kiek jos žalos yra visos; tai yra 2050 m. ribota 8550 USD už būtiniausių naudos sveikatai palaikymą tinkle (šią sumą kasmet koreguoja Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas, atnaujinta suma kasmet skelbiama pranešime apie išmokas ir mokėjimo parametrus). Tai yra didžiausia leistina iš kišenės gaunama suma, reikalinga pagrindinei naudai tinkle. Tačiau planuose gali būti daug mažesnės kišenės ribos, ir daugelis tai daro.
Dar gali būti ribos, jos tiesiog negali būti doleriais
ACA draudimas taikyti viso gyvenimo trukmės ir metinės naudos ribas, susijusias su pagrindine nauda sveikatai, taikomas riboms, kurios nurodomos doleriais. Taigi sveikatos planuose nebegali būti, pavyzdžiui, 3 000 000 JAV dolerių dydžio išmokos už gyvenimą arba 500 000 USD per metus.
Tačiau sveikatos planai vis tiek gali nustatyti ir apriboti kitas priežiūros ribas. Pavyzdžiui, plane gali būti nurodyta, kad per metus bus numatyta 20 fizinės terapijos vizitų arba 60 kvalifikuoto slaugos dienų. Net jei aptariama priežiūra yra viena iš svarbiausių naudos sveikatai kategorijų, vežėjai gali apriboti aprėptį. Jie tiesiog negali to padaryti su riba, kuri nurodyta doleriais. Taigi jie negalėtų pasakyti, kad per metus galite gauti tik 2 000 USD vertės fizinės terapijos, nepaisant to, kad jie gali pasakyti, kad per metus galite apsilankyti tik 20 padengtų fizioterapeuto vizitų.
Taisyklės netaikomos planams, kurių nereglamentuoja ACA
Nors išmokų viršutinių ribų draudimas taikomas beveik visiems pagrindiniams medicinos sveikatos planams, jis netaikomas planams, kurių ACA tiesiog nereglamentuoja. Tai apima trumpalaikius sveikatos planus, sveikatos priežiūros pasidalijimo ministerijos planus, fiksuoto atlygio planus (kurie pagal apibrėžimą yra planai, kuriais nustatomos išmokų viršutinės ribos) ir tiesioginius pirminės sveikatos priežiūros planus. Šio tipo planai, kurių kai kurie net nelaikomi sveikatos draudimu, nėra ACA reglamentuojami, todėl jo taisyklės jų neveikia. Jie gali ir toliau taikyti viršutines ribas tam, kiek sumokės už konkrečias paslaugas, ar per tam tikrus metus, ar per draudėjo gyvenimą.
