Muškietininkas / „DigitalVision“ / „Getty Images“
Sveikatos draudimo atsisakymas įvyksta, kai jūsų sveikatos draudimo bendrovė atsisako už kažką mokėti. Jei tai atsitiks po to, kai turėsite medicinos tarnybą ir pateiksite pretenziją, tai vadinama prašymo atmetimu. Draudikai taip pat iš anksto nurodo, kad per išankstinio leidimo suteikimo procesą nemokės už konkrečią paslaugą; tai vadinama išankstinio leidimo - arba išankstinio leidimo - atsisakymu. Abiem atvejais galite pateikti apeliaciją ir galėtumėte priversti savo draudiką pakeisti savo sprendimą ir sutikti sumokėti už bent dalį jums reikalingos paslaugos.
Muškietininkas / „DigitalVision“ / „Getty Images“
Kodėl sveikatos draudikai išduoda atsisakymus
Pažodžiui yra šimtai priežasčių, dėl kurių sveikatos planas gali paneigti mokėjimą už sveikatos priežiūros paslaugą. Kai kurios priežastys yra paprastos ir palyginti lengvai pašalinamos, o kai kurias - sunkiau išspręsti.
Dažniausios sveikatos draudimo atsisakymo priežastys:
Popieriaus dokumentų klaidos ar sumaišymai
Pavyzdžiui, jūsų gydytojo biuras pateikė paraišką dėl John Q. Public, tačiau jūsų draudikas įtraukė jus į John O. Public. O gal gydytojo kabinetas pateikė prašymą su neteisingu atsiskaitymo kodu.
Klausimai apie medicininę būtinybę
Draudikas mano, kad prašoma paslauga mediciniškai nėra būtina. Yra dvi galimos to priežastys:
- Jums tikrai nereikia prašomos paslaugos.
- Jums reikalinga paslauga, bet jūs tuo neįtikinote savo sveikatos draudiko. Galbūt jums ir jūsų gydytojui reikia pateikti daugiau informacijos apie tai, kodėl jums reikalinga prašoma paslauga.
Sąnaudų kontrolė
Draudikas nori, kad pirmiausia išbandytumėte kitokį, paprastai pigesnį variantą. Tokiu atveju daug kartų prašoma paslauga bus patvirtinta, jei pirmiausia išbandysite pigesnį variantą ir jis neveikia (dažnas to pavyzdys yra receptinių vaistų pakopinė terapija).
Paslauga tiesiog neįtraukta į jūsų planą
Prašoma paslauga nėra taikoma išmoka. Tai būdinga tokiems dalykams kaip kosmetinė chirurgija ar gydymas, kurio nepatvirtino FDA. Tai taip pat būdinga paslaugoms, kurios nepatenka į jūsų valstijos apibrėžimą dėl įperkamos priežiūros įstatymo esminės naudos sveikatai - jei jūsų planas pasiekiamas individualioje ar mažų grupių rinkoje - tai gali apimti tokius dalykus kaip akupunktūra ar chiropraktikos paslaugos. (Atkreipkite dėmesį, kad jei turite darbdavio remiamą planą, kuris yra apsidraudęs arba įsigytas didelių grupių rinkoje, ACA pagrindinės naudos sveikatai nereikia dengti. Patikrinkite savo plano duomenis, kad suprastumėte, kas yra ir nėra kuriems taikoma jūsų politika).
Svarbios draudžiamų išmokų spragos taip pat dažnai pasitaiko, jei įsigijote planą, kurio nereglamentuoja Įperkamos priežiūros įstatymo taisyklės (pvz., Trumpalaikis sveikatos planas ar fiksuoto atlygio planas) ir todėl neprivalote aprėpti jūsų teikiamų paslaugų kitaip gali tikėtis, kad bus pateiktas sveikatos planas, pvz., receptiniai vaistai, psichinės sveikatos priežiūra, motinystės priežiūra ir kt.
Teikėjo tinklo problemos
Priklausomai nuo to, kaip struktūrizuojama jūsų sveikatos plano valdoma priežiūros sistema, galite aprėpti tik gydytojų teikiamas paslaugas ir įstaigas, kurios yra jūsų plano teikėjų tinklo dalis. Jei išeisite už paslaugų teikėjo tinklo ribų, galite tikėtis, kad jūsų draudikas paneigti ieškinį.
Jei norite gauti išankstinį leidimą, kad paslaugą galėtų teikti ne tinklo paslaugų teikėjas, draudikas gali atsisakyti suteikti leidimą, tačiau noriai apsvarstys, ar pasirinksite kitą sveikatos priežiūros paslaugų teikėją. Arba galite bandyti įtikinti draudimo bendrovę, kad jūsų pasirinktas paslaugų teikėjas yra vienintelis teikėjas, galintis teikti šią paslaugą. Tokiu atveju jie gali padaryti išimtį ir suteikti aprėptį. Turėkite omenyje, kad paslaugų teikėjas gali subalansuoti sąskaitą už skirtumą tarp jūsų draudiko ir paslaugų teikėjo apmokestinimo, nes šis paslaugų teikėjas nėra pasirašęs tinklo sutarties su jūsų draudiku. Tačiau atsižvelgiant į aplinkybes jūsų valstybei gali būti taikomi apribojimai antstaigmenaatsiskaitymo balansas, neleidžiantis mokėti papildomų mokesčių, jei gydymas už tinklo ribų buvo skubi pagalba arba pagalba, kurią gaudavo iš tinklo nesusijusio medicinos paslaugų teikėjo tinklo viduje.
Trūksta detalių
Galbūt nebuvo pakankamai informacijos, pateiktos kartu su paraiška ar išankstinio leidimo prašymu. Pvz., Jūs paprašėte pėdos MRT, tačiau gydytojo kabinetas neatsiuntė jokios informacijos apie tai, kas negerai su koja.
Nesilaikėte savo sveikatos plano taisyklių
Tarkime, kad jūsų sveikatos plane reikalaujama gauti išankstinę leidimą atlikti tam tikrą neatidėliotiną tyrimą. Testą atlikote negavę išankstinio draudiko leidimo. Jūsų draudikas turi teisę atsisakyti sumokėti už tą tyrimą, net jei jums to tikrai reikia, nes nesilaikėte sveikatos plano taisyklių.
Esant bet kokiai nepaprastajai situacijai, geriausia yra susisiekti su savo draudiku prieš planuojant medicininę procedūrą, kad įsitikintumėte, jog laikotės visų jų taikomų taisyklių dėl paslaugų teikėjų tinklų, išankstinio leidimo, pakopinės terapijos ir kt.
Ką daryti neigiant
Nesvarbu, ar jūsų sveikatos plane atmetama paraiška dėl jau gautos paslaugos, ar atmetama išankstinio leidimo užklausa, atsisakymas yra varginantis dalykas. Bet neigimas nereiškia, kad nesateleidžiamaturėti tą konkrečią sveikatos priežiūros paslaugą. Atvirkščiai, tai reiškia, kad jūsų draudikas nemokės už paslaugą, arba kad jums reikia apskųsti sprendimą ir galbūt jį padengti, jei jūsų apeliacija bus sėkminga.
Jei esate pasirengęs mokėti už gydymą iš savo kišenės, tikriausiai galėsite nedelsdami naudotis sveikatos priežiūros paslauga.
Jei negalite sau leisti mokėti iš savo kišenės arba norėtumėte ne, galbūt norėsite pasidomėti atsisakymo priežastimi, kad sužinotumėte, ar galite tai panaikinti. Šis procesas vadinamas atsisakymo apskundimu, ir tai gali būti padaryta atsakant į išankstinį leidimo atsisakymą arba pretenzijos po tarnybos atsisakymą.
Visuose sveikatos netekusiuose senatvėse planuose yra atsisakymų apskundimo procesas, kuris buvo kodifikuotas Įperkamos priežiūros įstatymu (senelių planai paprastai turės savo apeliacinį procesą, tačiau jie neprivalo atitikti konkrečių ACA reikalavimų vidinis ir išorinis apskundimo procesas). Apeliacijų procesas bus aprašytas informacijoje, kurią gausite, kai jums bus pranešta, kad jūsų paraiška ar išankstinio įgaliojimo užklausa buvo atmesta.
Atidžiai stebėkite savo sveikatos plano apeliacijų procesą. Gerai registruokite kiekvieną savo žengtą žingsnį, kada jį atlikote ir su kuo kalbėjotės, jei darote reikalus telefonu. Daugeliu atvejų jūsų apeliacinis procesas taip pat bus glaudžiai susijęs su skundų nagrinėjimo procesu ir tvarkys nemažai reikalingų dokumentų, kurie turi būti nusiųsti draudikui.
Jei negalite išspręsti problemos dirbdami viduje pagal savo sveikatos planą, galite paprašyti išorinio paneigimo peržiūros. Tai reiškia, kad vyriausybės agentūra ar kita neutrali trečioji šalis peržiūrės jūsų prašymo atmetimą (jei jūsų sveikatos planas yra senas, nėra garantuojamos prieigos prie išorinės peržiūros, tačiau planas vis tiek gali tai pasiūlyti savanoriškai).
