Ar kosmetinę chirurgiją apima „Medicare“?

Daugelis draudimo kompanijų nemoka už kosmetines operacijas ir „Medicare“ nėra išimtis. Žinoma, darosi sudėtingiau, kai procedūra, kuri laikoma kosmetika, atliekama dėl medicininių priežasčių. Kur „Medicare“ nubrėžia ribą?

Medicare chirurgijos aprėptis

Medicare chirurgines procedūras priskiria prie stacionarinių ar ambulatorinių. Medicare & Medicaid Services (CMS) centrai kasmet išleidžia tik stacionarinių (IPO) procedūrų sąrašą. Šios procedūros yra chirurgiškai sudėtingesnės, joms kyla didesnė komplikacijų rizika ir jas reikia atidžiai stebėti po operacijos. Jiems taikoma „Medicare“ A dalis.

Bet kuri procedūra, kurios nėra IPO sąraše, yra ambulatorinė procedūra ir už ją atsiskaitoma pagal Medicare B dalį. Ambulatorinė procedūra gali būti svarstoma stacionaro stacionare, jei pacientui yra pagrindinės sveikatos būklės, kurios padidina komplikacijų riziką, turi chirurginių komplikacijų, ar turi problemų po operacijos.

Nepaisant procedūros, „Medicare“ jo nedengs, jei tai nebus laikoma mediciniškai būtina. Būtent čia atsiranda kosmetikos procedūros. Tikėtina, kad už procedūrą, atliekamą dėl estetinių priežasčių, mokėsite iš savo kišenės. Tačiau „Medicare“ gali apimti plastinę chirurgiją šiais atvejais:

• Atkurti krūtį atlikus vėžio mastektomiją
• Pagerinti netinkamai suformuotos kūno dalies funkciją (pvz., Lūpos plyšio ar gomurio operacija)
• Padaryti žalą po traumos ar atsitiktinio sužalojimo (pvz., Ausies landos operacija po ašaros)

Penkių tipų chirurgijos pokyčiai

CMS išreiškė susirūpinimą, kad „Medicare“ moka už kosmetikos procedūras vis didesniu greičiu, nei buvo galima tikėtis, atsižvelgiant į vis didesnį „Medicare“ naudos gavėjų skaičių (tikimasi, kad iki 2030 m. Kiekvieną dieną 10 000 žmonių galės gauti „Medicare“) arba dėl medicinos pažangos .

Manoma, kad medicinos paslaugų teikėjai gali reikalauti mediciniškai būtinų procedūrų, kai jų nėra. Norėdami sumažinti „Medicare“ išlaidas ir išsaugoti „Medicare Trust Fund“, jie specialiai taikė penkias ambulatorinių procedūrų kategorijas.

Blefaroplastika

Kas tai yra: Ši operacija pašalina laisvą odą, raumenis ir (arba) riebalų perteklių nuo viršutinių ir (arba) apatinių vokų.

Kaip dažnai „Medicare“ už tai moka: „Medicare“ prašymai dėl viršutinio voko operacijos padidėjo iki 49% 2011–2012 m.

Mediciniškai būtinos procedūros priežastys: Nors blefaroplastika dažnai naudojama akių išvaizdai pagerinti, ji taip pat gali būti naudojama skausmingiems spazmams aplink akį (blefarospazmams) gydyti, nervų paralyžiams gydyti, regėjimui gerinti, kai kliudo viršutinis dangtelis. akims gydyti kitos ligos komplikacijoms (pvz., skydliaukės ligoms) arba pasiruošti įdėti protezinę akį.

Botulino toksino injekcijos veidui ir kaklui

Kas tai yra: botulino toksino, neurotoksino darinio iš bakterijų, injekcijaClostridium botulinum, naudojamas laikinai atpalaiduoti ir (arba) paralyžiuoti raumenis.

Kaip dažnai „Medicare“ už tai moka: „Medicare“ teiginiai apie botulino injekcijas į veidą nuo 2007 iki 2017 m. Išaugo 19,3%.

Mediciniškai būtinos procedūros priežastys: Nors botulino injekcijos dažnai naudojamos siekiant sumažinti smulkių raukšlių ir raukšlių atsiradimą, jis taip pat gali būti naudojamas kaklo raumenų spazmams (gimdos kaklelio distonijai) gydyti arba lėtinės migrenos dažnumui sumažinti, kai vartojami kiti gydymo būdai. nepavyko.

Panikulikulektomija

Kas tai yra: Ši operacija pašalina pilvo paną - odos ir riebalų perteklių, kuris kabo nuo apatinės pilvo dalies.

Kaip dažnai „Medicare“ už tai moka: „Medicare“ paraiškos dėl pannikulektomijos padidėjo 9,2% nuo 2007 iki 2017 m.

Mediciniškai būtinos procedūros priežastys: Nors pannikulektomija pagerina pilvo išvaizdą ir kontūrą, audinį gali prireikti pašalinti pasikartojančioms odos infekcijoms (celiulitui) ir opoms susidaryti per panną, kurios nebuvo veiksmingai gydomos kitomis terapijomis.

Rhinoplasty

Kas tai yra: Rhinoplasty yra rekonstrukcinė procedūra, pakeičianti nosies formą ir kontūrą.

Kaip dažnai „Medicare“ už tai moka: „Medicare“ pretenzijos dėl nosies kanalų išplėtimo padidėjo iki 34,8% nuo 2016 iki 2017 m.

Mediciniškai būtinos procedūros priežastys: nors rinoplastika, dar vadinama nosies darbu, dažnai naudojama nosies išvaizdai pagerinti, ji taip pat gali būti naudojama įgimtam defektui ar trauminiam sužalojimui, sukeliančiam funkcinį sutrikimą, pašalinti arba gydymui. lėtinė nosies obstrukcija, kurios negalima veiksmingai gydyti mažiau invazine procedūra (pvz., septoplastika).

Gyslų pašalinimas

Kas tai yra: Šios procedūros metu taikomi tiksliniai cheminiai, lazeriniai ar radijo dažnio gydymo būdai, skirti uždaryti išsiplėtusias venas ir nukreipti kraują į netoliese esančias sveikas venas.

Kaip dažnai „Medicare“ už tai moka: „Medicare“ teiginiai apie venų pašalinimą nuo 2007 m. Iki 2017 m. Padidėjo 11,1%.

Mediciniškai būtinos procedūros priežastys: Nors venų abliacija dažnai naudojama siekiant pagerinti varikozinių ir vorinių venų išvaizdą, ji taip pat gali būti naudojama venoms, sukeliančioms odos opas, gydyti, siekiant sumažinti paviršinio tromboflebito dažnį tiems, kuriems yra pasikartojančių simptomų, ir pašalinti stiprų skausmą ir patinimą, kuris išlieka nepaisant vaistų.

Išankstinio leidimo procesas

CMS parengė išankstinio leidimo protokolą penkioms pirmiau išvardytoms ambulatorinių procedūrų kategorijoms. Protokolas prasidėjo 2020 m. Liepos 1 d. Ir reikalauja, kad ligoninė gautų patvirtinimą prieš atliekant procedūrą. Tai apims medicininių dokumentų pateikimą „Medicare“ peržiūrėti.

Remdamasis šiais medicininiais dokumentais, Medicare administracinis rangovas (MAC) nustatys, ar procedūra yra mediciniškai būtina. MAC yra privatus rangovas, paskirtas tvarkyti „Medicare“ pretenzijas nurodytoje šalies vietovėje.

Remdamasi nustatytais priežiūros standartais ir specializuotų organizacijų gairėmis, kiekviena MAC nustatys savo apibrėžimą, dėl ko konkreti procedūra yra mediciniškai būtina. Išankstinio leidimo prašymus MAC apdoros per 10 dienų, nors užklausa gali būti pagreitinta esant didelės rizikos situacijoms.

Procedūra, kurią MAC laiko medicininiu požiūriu būtinu, patvirtinamas ir ją turėtų apimti „Medicare“. Jei prašoma išankstinio leidimo, bet tai nepatvirtina, „Medicare“ atsisakys sumokėti už procedūrą, tačiau ligoninė ir visi paslaugų teikėjai gali kreiptis dėl aprėpties po procedūros atlikimo.

Jei išankstinio leidimo nereikalaujama iš anksto, „Medicare“ už jį nemokės ir jis negali būti skundžiamas.

Svarbu žinoti apie šį išankstinio leidimo protokolą, nes tai gali jums kainuoti. Jei ligoninė negavo patvirtinimo dėl išankstinio leidimo atlikti vieną iš šių procedūrų, jūsų gali paprašyti pasirašyti išankstinio paramos gavėjo pranešimą (ABN).

Tai būtų pripažinimas, kad „Medicare“ gali netaikyti procedūros ir kad jūs sutinkate mokėti iš savo kišenės už visas paslaugas. Prieš pasirašydami, žinokite savo teises. Paklauskite, ar buvo paprašyta išankstinio leidimo, ar jis buvo patvirtintas ir ar jis gali būti skundžiamas „Medicare“.

Priimti sprendimą dėl potencialiai brangios procedūros, nesuteikiant išsamios informacijos apie numatomas išlaidas, yra ne tik nesąžininga, bet ir neetiška.

Žodis iš „Wellwell“

Medicare neapima operacijų dėl kosmetikos. Tačiau jei procedūra turi medicininę indikaciją, jie gali ją sumokėti. Jei jums bus atlikta blefaroplastika, botulino toksino injekcija į veidą ar kaklą, panikulikulektomija, rinoplastika ar venų abliacija, pasitarkite su gydytoju, jei prieš pradedant procedūrą buvo paprašyta išankstinio leidimo. Tai leis jums sužinoti, ar „Medicare“ tai padengs ir kiek galite tikėtis sumokėti iš savo kišenės.