Hero vaizdai / „Getty Images“
Naudojimo peržiūra yra procesas, kuriuo siekiama užtikrinti, kad sveikatos priežiūros paslaugos būtų naudojamos tinkamai ir efektyviai, o tai yra pagrindinis vertybiniu požiūriu grindžiamo požiūrio į sveikatos priežiūrą komponentas. Panaudojimo peržiūros tikslas yra užtikrinti, kad pacientai gautų reikalingą priežiūrą, kad ji būtų administruojama pasitelkus patikrintus metodus, kuriuos teikia atitinkamas sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas ir teikiama tinkamoje aplinkoje. Dėl šios priežasties aukštos kokybės priežiūra turėtų būti teikiama kuo ekonomiškiau ir pagal dabartines įrodymais pagrįstas priežiūros gaires.
Hero vaizdai / „Getty Images“Kas peržiūri naudojimą?
UR atlieka sveikatos draudimo kompanijos, taip pat ligoninės, namų sveikatos kompanijos ir begalė kitų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų. Vyriausybė reikalauja, kad ligoninės turėtų veiksmingą panaudojimo peržiūros programą, kad galėtų dalyvauti „Medicare“ ir „Medicaid“. Taip pat yra ir „Medicare“, ir „Medicaid“ vaistų vartojimo peržiūros protokolai, siekiant sumažinti piktnaudžiavimą ir piktnaudžiavimą. tam tikrų vaistų, ypač opioidų.
Naudojimo peržiūra gali būti atliekama teikiant priežiūrą, vadinamą tuo pačiu UR, arba baigus gydymą, vadinamą retrospektyvia UR. Naudojimo peržiūros taip pat gali būti atliekamos perspektyviai, kaip išankstinio leidimo suteikimo proceso dalį, kai pacientui reikia sveikatos draudiko pritarimo prieš atliekant tyrimą ar gydymą.
UR dažnai, bet ne visada, atlieka slaugytojos. Paprastai slaugytojai turi protokolus, apibrėžiančius, kas yra kokybiška priežiūra ir kas bei kokioje aplinkoje ją turėtų teikti (tai apima analizę, ar pacientas turėtų būti priimamas į stacionarą, ar jį reikia stebėti, o tai keičia sveikatos draudimą. UR slaugos ligoninėse ir namų sveikatos įmonėse glaudžiai bendradarbiauja su savo UR slaugos kolegomis sveikatos draudimo bendrovėse, taip pat su kokybės gerinimo komanda, socialinio darbo komanda, biudžeto įvykdymo planavimo komanda ir klinikinėmis klinikomis. pacientą slaugantys darbuotojai.
Kartais ligoninės UR slaugytoja taip pat yra išrašymo planuotoja. Kai UR ir biudžeto įvykdymo planavimas sujungiami į vieną darbą, tai vadinama atvejų valdymu.
Panaudojimo apžvalgos pavyzdys
Viduryje nakties po autoįvykio Semas patenka į greitosios pagalbos skyrių. Kitą rytą ligoninės UR slaugytoja peržiūri Samo medicininę dokumentaciją ir pažymi visas jo medicinines problemas bei gydymą.
Ji konsultuojasi su savo protokolais, norėdama įsitikinti, kad ICU yra geriausia vieta Samui gydyti. Pavyzdžiui, gali būti, kad Samui būtų naudinga, jei jis būtų perkeltas į specializuotą traumos ICU regioniniame traumų centre. Kita vertus, gali būti, kad Samo sužalojimai nėra tokie sunkūs, o jo gydymas nėra toks sudėtingas, kad pateisintų buvimą ICU; jis gali būti efektyviau ir ekonomiškiau prižiūrimas ICU pakopos skyriuje arba chirurginiame aukšte.
Dažniausiai ji pastebės, kad pacientai slaugomi tinkamu aptarnavimo lygiu, kad Samas turėtų būti ICU ten, kur jis yra. Tačiau jei jos protokolai rodo, kad kitokio lygio priežiūra būtų tinkamesnė, ji tai aptars su Samo gydytoju.
Kartais gydytojas gali pateikti papildomos informacijos, leidžiančios suprasti, kad Samas yra teisus ten, kur jis turi būti. Kitais atvejais tampa aišku, kad Samu būtų tinkamai pasirūpinta kitoje aplinkoje, pavyzdžiui, palaipsniui paleidusiam ICU skyriui ar regioninio traumos centro traumos ICU. Tokiu atveju UR slaugytoja bendradarbiauja su gydytoju ir slaugos personalu, kad Sam būtų pasiektas ten, kur jis galėtų būti geriausiai ir efektyviausiai prižiūrimas.
Ligoninės UR slaugytoja bendrauja su UM slaugytoja Samo sveikatos draudimo įmonėje. Sveikatos plano UR slaugytoja palygina Samo klinikinius atradimus ir gydymą su sveikatos plano protokolais. Tada ji susisiekia su ligoninės UR slaugytoja tuo, kad sveikatos plane patvirtinamas Samo priėmimas ir gydymas ir leidžiama hospitalizuoti keturias dienas. Ji gali pridėti instrukcijas, kaip susisiekti su ja, jei paaiškės, kad Samui reikės daugiau nei keturių dienų hospitalizuoti.
Ligoninės UR slaugytoja seka Semo progresą kiekvieną ar dvi dienas. Jei jai paaiškės, kad Semas nebus pakankamai sveikas, kad galėtų būti išrašytas, kol pasibaigs sveikatos plano UR slaugytojos patvirtintos keturios dienos, ji susisieks su sveikatos plano UR slaugytoja ir pateiks Samo būklės bei gydymo naujienas.
Jei ligoninė praneša sveikatos plano UR slaugytojai, kad Semas nebus pasirengęs grįžti namo, kai tikimasi, sveikatos plano UR slaugytoja konsultuosis su jos protokolais ir arba patvirtins daugiau hospitalizavimo dienų, arba pasiūlys tinkamesnę alternatyvios sveikatos priežiūros įstaigą. Pvz., Jei Samui reikalinga intensyvi kineziterapija, bet ne kitos medicinos paslaugos, kurias teikia ūmaus gydymo ligoninės, sveikatos plano UR slaugytoja gali pasiūlyti Samą perkelti į stacionarią reabilitacijos įstaigą, kur jis galėtų ekonomiškai reikalingesnę kineziterapiją ir slaugą. .
Naudojimo apžvalga jūsų sveikatos plane
Pagal jūsų sveikatos planą atliktas UR yra panašus į ligoninėje atliktą UR, tačiau turi keletą skirtumų. Pavyzdžiui, jei ligoninės priėmimas neatitinka UR pagal sveikatos planą, sveikatos planas greičiausiai paneigs teiginį, kai ligoninė išsiųs sąskaitą. Jūsų sveikatos planas nemokės už priežiūrą, kuri, jo manymu, nėra mediciniškai būtina, ar priežiūra nėra teikiama tinkamoje aplinkoje.
Dalis priežasčių, dėl kurių ligoninėse paprastai yra tokie tvirti vidinio panaudojimo peržiūros protokolai, yra visų pirma vengti atsisakymo suteikti pretenzijas užtikrinant, kad jų teikiama pagalba būtų tinkama, efektyvi ir susijusi su geresniais pacientų rezultatais. yra taikomi apeliaciniai procesai, kuriuos galite naudoti jūs ir jūsų gydytojas ar ligoninė, jei jūsų sveikatos planas atmeta teiginį.
