Sveikatos draudimo išlaidų pasidalijimo apžvalga

Dalijimasis sąnaudomis reiškia tai, kad jūs ir jūsų sveikatos draudikas per metus sumokate dalį savo medicinos išlaidų. Jūsų sveikatos draudikas reikalauja sumokėti dalį savo sveikatos priežiūros išlaidų, kad būtų išvengta sveikatos priežiūros paslaugų per didelio panaudojimo ir kad būtų galima kontroliuoti sveikatos draudimo įmokas. Planuose, kuriuose dalijamasi mažesnėmis sąnaudomis (t. Y. Mažesni išskaitymai, užmokestis ir visos išlaidos iš kišenės, kai jums reikalinga medicininė pagalba), įmokos paprastai būna didesnės, o planuose, kuriuose dalijamasi didesnėmis sąnaudomis, - mažesnės.

Pasidalijus sąnaudomis, įmokos sumažinamos (nes tai taupo jūsų sveikatos draudimo bendrovės pinigus) dviem būdais. Pirma, jūs mokate dalį sąskaitos; kadangi jūs dalijatės išlaidas su savo draudimo bendrove, jie moka mažiau. Antra, kadangi jūs turite sumokėti dalį sąskaitos, labiau tikėtina, kad medicininės pagalbos ieškosite tik tada, kai jums to tikrai reikia.

Yra keletas sveikatos priežiūros reformos pasiūlymų, kuriuose raginama pereiti prie sistemos, kurioje žmonės nieko nemoka tuo metu, kai gauna priežiūrą. Tačiau kol kas išlaidų pasidalijimas yra įtrauktas į praktiškai visas esamas sveikatos draudimo programas JAV, įskaitant privačius sveikatos planus, „Medicare“ ir net „Medicaid“.

Dažniausios sąnaudų pasidalijimo formos yra išskaitymai, daliniai mokėjimai ir bendras draudimas. Mėnesinės įmokos, kurias mokate už sveikatos draudimą, nėra laikomos dalijimosi sąnaudomis rūšimi. Trumpai skirkime minutę, kad suprastume, kaip veikia kiekvienas iš šių rūšių pasidalijimo:

Atskaita

Atskaita yra suma, kurią turite sumokėti už tam tikras paslaugas, kol sveikatos planas nepadengs jūsų išlaidų. Daugumai sveikatos planų atskaitymas taikomas kartą per kalendorinius metus, nors gali būti atskiri atskaitymai už medicinines ir receptų išlaidas.

Daugumoje sveikatos planų yra atskaitymų, tačiau jų dydis labai skiriasi. Kai kuriuose planuose - tik 250 USD arba 500 USD, o kituose planuose - gerokai daugiau nei 5000 USD. Tačiau skirtingai nei bendro draudimo atveju (aptariamas toliau), atskaitymas bus iš anksto nustatyta suma, o ne sąskaitos procentas. Įperkamos priežiūros įstatymas (ACA) riboja visas kišenės išlaidas visiems planams (išskyrus tuos, kurie yra seneliai ar močiutės) iki 2020 m. Ne daugiau kaip 8 150 USD (2021 m. - 8 550 USD), taigi išskaita negali viršyti to. suma.

Kai sumokėsite išskaitą, likusį metų laikotarpį jūsų sveikatos plane bus pradėta pasirinkti bent dalį jūsų einamųjų medicinos išlaidų skirtuko. Bet jei jūsų sveikatos plane yra tokių paslaugų kaip gydytojų vizitai ar receptai, kopijas teks mokėti tol, kol pasieksite savo kišenės metų maksimalų dydį.

Jei turite „Original Medicare“, jūsų A dalies atskaitymas bus taikomas vieną kartą per išmokų laikotarpį, o ne per metus. Taigi jums gali tekti mokėti daugiau nei vieną išskaitą per tam tikrus metus, tačiau jūs taip pat būsite apsaugotas nuo to, kad turėtumėte sumokėkite išskaitą du kartus, jei metų pabaigoje esate hospitalizuotas ir vis dar esate ligoninėje, kai prasideda nauji metai.

Mokėjimai

Kaip ir išskaitymai, kompensacijos (taip pat žinomos kaip kopijos) yra nustatyta suma, kurią sumokėsite už tam tikras medicinos paslaugas. Tačiau kopijos paprastai būna daug mažesnės už išskaitą. Sveikatos plane gali būti, pavyzdžiui, 1500 USD atskaitymas, tačiau norint kreiptis į pirminės sveikatos priežiūros gydytoją, reikia tik 35 USD kopijų.

Tokiu atveju mokėtumėte 35 USD už apsilankymą pas savo gydytoją, o jūsų sveikatos planas apmokėtų likusią gydytojo sąskaitą, neatsižvelgiant į tai, ar jau įvykdėte savo metų išskaitą, ar ne. Yra keletas sveikatos planų, kuriuose receptinių vaistų kopijas pradedama leisti tik įvykdžius išskaitytiną receptą. Pagal tokį planą galite sumokėti pirmuosius 500 USD recepto išlaidas ir tada pradėti mokėti nustatytą kopijos sumą už kiekvieną receptą.

Apskritai kopijos ir atskaitymas taikomi skirtingoms paslaugoms, o suma, kurią išleidžiate kopijoms, neįskaičiuojama į išskaitą (tačiau visi sveikatos planai yra skirtingi, todėl perskaitykite smulkųjį savo spaudinį). Tačiau visi ACA reikalavimus atitinkantys planai skaičiuoja sumą, kurią išleidžiate kopijoms, į maksimalų plano dydį, o atskaitymai taip pat įskaičiuojami į maksimalią išlaidų viršutinę ribą.

Kai kuriuose sveikatos planuose jie vadinami „ligoninės kopija“, kuri gali būti 500 USD ar daugiau. Nors tai yra suma, labiau panaši į tai, ką mes galvojame kaip apie atskaitą, skirtumas yra tas, kad kopija gali būti įvertinta kelis kartus per metus (kol pasieksite savo kišenės maksimumą), o atskaitymas paprastai būtų vertinamas tik vieną kartą, net jei esate hospitalizuotas kelis kartus (kaip minėta aukščiau, jis veikia kitaip, jei turite Medicare A dalį).

Bendrasis draudimas

Skirtingai nuo atskaitymų ir kopijų, draudimas iš monetų nėra konkreti dolerio suma. Vietoj to, tai procentas nuo visų išlaidų. Bendrasis draudimas paprastai pradedamas taikyti įvykdžius išskaitą, ir jūs mokėsite toliau, kol pasieksite savo kišenės maksimumą. Bendrasis draudimas netaikomas paslaugoms, kurioms taikoma kopija.

Tarkime, kad jūsų planas turi 1 000 USD atskaitymą ir 80/20 vienkartinę garantiją, o maksimalus 4000 USD limitas yra ne savo kišenėje. Tarkime, kad jums atliekama nedidelė ambulatorinė chirurgija, kurios kaina yra 3 000 USD, ir tai yra pirmosios medicinos išlaidos per metus (t. Y. Jūs nieko nemokėjote savo atskaitymo sumai anksčiau metais). Jūs sumokėsite pirmuosius 1 000 USD (išskaitytinai), taip pat sumokėsite 20% likusių 2 000 USD. Tai padidins jūsų sąskaitą 400 USD, o visa operacijos kišenė padidės iki 1400 USD. Jūsų draudimas padengs likusius 1 600 USD (80% sąskaitos dalies, viršijančios jūsų išskaitą).

Tarkime, kad vėliau per metus patiriate sunkią avariją ir už tai sumokėsite 200 000 USD. Jūs jau įvykdėte savo išskaitytiną sumą, todėl einate tiesiai į kolektyvinį draudimą. Sumokėsite 20% sąskaitos,bet tik tol, kol nesumokėsite 2600 USD. Taip yra todėl, kad jūsų sveikatos plane yra 4 000 USD kišenės dangtelis, o ankstesnei operacijai jau išleidote 1400 USD iš kišenės. Taigi pirmosios sąskaitos už nelaimingą atsitikimą 13 000 USD bus padalintos 80/20 tarp jūsų draudimo bendrovės ir jūsų (20% 13 000 USD yra 2600 USD). Tuo metu jūsų draudimo polisas pradės mokėti 100% jūsų padengtų tinklo išlaidų už likusius metus, jei laikysitės savo sveikatos plano taisyklių, susijusių su tokiais klausimais kaip išankstinis leidimas, siuntimai, pakopinė terapija ir kt.

Pasidalijimas sąnaudomis ir didžiausias kišenėje

Kadangi išlaidų pasidalijimas gali pabrangti, jei turite didelių medicininių išlaidų, visi sveikatos planai, išskyrus tuos, kai jie yra seneliai ar močiutės, kuriems reikalingas išlaidų pasidalijimas, taip pat turi ne savo kišenės maksimumą, kuris apriboja išlaidų pasidalijimą. esate atsakingas už kiekvienus metus (už šią diskusiją visi skaičiai nurodo viršutinių išlaidų ribą, darant prielaidą, kad slaugote savo sveikatos draudiko tinkle; jei einate už tinklo ribų, savo kišenėje bus didesnis, arba kai kuriais atvejais neribotas).

Iki 2014 m. Nebuvo jokių taisyklių, reglamentuojančių sveikatos plano maksimalų iš kišenės maksimalų dydį - iš tikrųjų kai kurie planai visiškai neapribojo kišenės išlaidų, nors tai buvo gana retai. Tačiau Įperkamos priežiūros įstatymas tai pakeitė, o naujuose sveikatos planuose negalima kišenės maksimalios sumos viršyti 8 150 USD 2020 m. (Ši viršutinė riba padidės iki 8550 USD 2021 m.); daugelis planų iš savo kišenės padengia mažesnes nei šio lygio išlaidas, tačiau jos negali viršyti. Be to, pagal taisyklę, kuri įsigaliojo 2016 m., Iš vieno asmens negali būti reikalaujama mokėti didesnes išlaidas iš kišenės nei didžiausia asmeninė ne kišenė tais metais, net jei jis yra apdraustas. pagal šeimos planą, o ne individualų planą.

Kai sumokėsite pakankamai išskaitymų, įmokų ir garantijų, kad pasiektumėte didžiausią kišenę, jūsų sveikatos planas sustabdo jūsų išlaidų pasidalijimą ir likusiems metams pasiima 100% padengtų medicinos sąskaitų, darant prielaidą, kad jūs toliau naudotis tinklo ligoninėmis ir gydytojais.

Pasidalijimas sąnaudomis ir Įperkamos priežiūros įstatymas

Įperkamos priežiūros įstatymas (ACA) padarė didelę dalį prevencinės sveikatos priežiūros paslaugų, kurioms netaikomos išlaidos.Tai reiškia, kad tokiems dalykams kaip amžiui tinkamos mamogramos, cholesterolio kiekio nustatymas ir daugeliui vakcinų netaikomas atskaitymas, užmokestis ar garantija.

ACA taip pat sukūrė išlaidų pasidalijimo subsidiją, kad jūsų sveikatos draudimas būtų prieinamesnis, jei turite gana mažas pajamas. Išlaidų pasidalijimo subsidija sumažina sumą, kurią mokate išskaitymais, kopijomis ir draudimu kiekvieną kartą, kai naudojatės savo draudimu. Išlaidų pasidalijimo subsidijos automatiškai įtraukiamos į sidabro mainų planus, jei jūsų pajamos neviršija 250% skurdo lygio (2020 m. Viršutinė pajamų riba, kad būtų galima gauti išlaidų pasidalijimo subsidijas, yra 31 225 USD vienam asmeniui ir 64 375 USD keturių asmenų šeimai; šios sumos yra pagrįstos 2019 m. Federalinio skurdo lygiu, nes visada naudojami ankstesnių metų skaičiai).

Ką apie dalykus, kurių draudimas neapima?

Frazės dėl išlaidų pasidalijimo ir iš kišenės kartais vartojamos pakaitomis, tačiau žmonės dažnai naudoja „ne savo kišenę“, kad apibūdintų visas medicinos išlaidas, kurias moka patys, neatsižvelgiant į tai, ar gydymas apskritai yra padengtas sveikatos draudimu. . Bet jei gydymas visiškai nedengiamas, suma, kurią išleidžiate, nėra laikoma išlaidų pasidalijimu pagal jūsų planą ir nebus įskaityta į didžiausią plano kainą.

Pvz., Kosmetikos procedūros, tokios kaip riebalų nusiurbimas, paprastai nėra draudžiamos sveikatos draudimu, todėl jei gausite tokį gydymą, turėsite už tai susimokėti patys. Paprastai tas pats pasakytina apie suaugusiųjų dantų priežiūrą, nebent turite atskirą dantų draudimo polisą. Nors jūs galite galvoti apie šias išlaidas kaip „iš kišenės“ (ir iš tiesų, jos išeina iš jūsų paties kišenės), jūsų išleisti pinigai nėra įskaitomi į jūsų sveikatos plano maksimalų dydį. pagal jūsų planą buvo laikoma išlaidų pasidalijimu.

Kadangi dalijimasis kiekvienu sveikatos draudimo planu labai skiriasi, prieš naudodamiesi savo draudimu, įsitikinkite, kad suprantate išsamią savo plano informaciją, kad suma, kurią turite sumokėti už gydymą, nebūtų nustebti.