Kai 2016 m. Lapkričio mėn. Prezidento rinkimus laimėjo Donaldas Trumpas, Įperkamos priežiūros įstatymo (dar žinomo kaip „Obamacare“) ateitis staiga tapo labai neaiški.
Deanas Mitchellas / „Getty Images“ACA buvo susidūrusi su ankstesnėmis kliūtimis, įskaitant 2012 m. Aukščiausiojo Teismo bylą, kurioje individualus įstatymo įgaliojimas pripažintas konstituciniu (bet ne reikalavimas, kad valstybės išplės Medicaid, kad išlaikytų esamą Medicaid finansavimą), ir 2015 m. Aukščiausiojo Teismo byla, kurioje ACA buvo nustatyta, kad priemokų subsidijos yra teisėtos kiekvienoje valstybėje. Žinoma, nuo to laiko, kai jis buvo priimtas, įstatymai buvo užpulti virtine. Nei vienas iš šių teisės aktų niekada neturėjo realių galimybių, tačiau tuometinio prezidento Obamos veto rašiklio dėka.
Nuo 2016 m. Lapkričio 9 d. Viskas atrodė labai skirtingai. Abiejų Kongreso rūmų respublikonų dauguma ir respublikonas Baltuosiuose rūmuose, kurie agitavo ant ACA panaikinimo platformos tiesiai iš vartų, atrodė, kad mažai kas sustojo. vyriausybė nepateisino septynerių metų pažadų panaikinti ACA.
Tačiau ACA tapo griežtai įpinta į mūsų sveikatos draudimo sistemos struktūrą, o sveikatos draudimą turinčių žmonių skaičius padidėjo maždaug 20 milijonų dėl ACA (daugiausia dėl Medicaid plėtros ir individualios rinkos aprėpties, nors kai kurie yra jauni suaugusiųjų, kurie yra aprėpti pagal savo tėvų sveikatos planus). ACA panaikinimas ir (arba) pakeitimas pasirodė esąs sudėtingesnis, nei pasirodė iš pradžių.
Kas nutiko iki šiol?
Sausį, prieš D.Trumpui pradedant eiti pareigas, Kongresas priėmė S.Con.Res.3 - biudžeto rezoliuciją, kuria rutuliojamasi dėl su išlaidomis susijusių ACA aspektų panaikinimo. Rezoliucija nurodė kongreso komitetams parengti susitaikymo įstatymo projektą, kuris būtų naudojamas panaikinant ar pakeičiant ACA dalis, tiesiogiai veikiančias federalinį biudžetą (susitaikymo sąskaitos nėra patikimos, todėl jiems priimti reikia tik paprastos daugumos; jie yra riboti. nuostatoms, kurios tiesiogiai veikia biudžetą).
Keli su ACA susiję nesuderinimo teisės aktai buvo priimti 2017 m. Pradžioje, tačiau nė vienas iš jų nepadarė balsavimo. Sausio mėn. Biudžeto rezoliucijoje pateiktas susitaikymo projektas - Amerikos sveikatos priežiūros įstatymas arba AHCA - buvo pateiktas kovo pradžioje.
Tačiau po 18 dienų trukusių skubotų derybų ir paskutinės minutės pokyčių D.Trumpas ir Rūmų pirmininkas Paulas Ryanas (R, Viskonsinas) pasiėmė sąskaitą likus kelioms minutėms iki numatyto rūmų balsavimo kovo 24-ąją. Netrukus po to Ryanas surengė trumpą spaudos konferenciją, kurios metu jis pasakė. kad ACA buvo čia, kad liktų artimiausioje ateityje, ir kad respublikonai ketina pereiti prie kitų savo darbotvarkės klausimų.
Tačiau ši nuostata buvo trumpalaikė. Kitos savaitės pradžioje Ryanas pastebėjo, kad AHCA vėl buvo ant stalo. Konservatyvi respublikonų atstovų grupė „House Freedom Caucus“ kartu su kitais įstatymų leidėjais konservatyvaus spektro gale aktyviai agitavo mintį panaikinti ACA ir nenorėjo taip greitai pasiduoti.
Kodėl AHCA nepavyko pirmą kartą?
Respublikonai turi daugumą rūmuose, tačiau jei daugiau nei 22 respublikonai sulaužytų savo partijos gretas, priemonė nepraeis. Per kovą prieš AHCA įvyko mažiausiai 33 respublikonai, kurie nepritarė įstatymams (demokratai buvo visuotinai priešingi).
Bet tie 33 respublikonai nebuvo vieningi savo požiūriu; jie turėjo labai skirtingas prieštaravimo AHCA priežastis. Kalbant apie konservatyvų spektrą, „Freedom Caucus“ nariai manė, kad teisės aktai nebuvo pakankamai toli panaikinant ACA, kurią jie norėtų matyti visiškai panaikintą (taikinimo įstatymai negalėtų visiškai panaikinti ACA, tačiau Freedom Caucus nariai norėjo, kad įstatymo projektas būtų bent jau toks pat patikimas kaip HR3762, kurį prezidentas Obama vetavo 2016 m.).
Lengvesnio spektro pabaigoje įstatymų leidėjai nerimavo dėl CBO prognozės, kad per ateinantį dešimtmetį neapdraustų gyventojų skaičius padidės 24 milijonais žmonių, ir dėl AHCA pakeitimų, susijusių su Medicaid plėtra ir federaliniu Medicaid finansavimu.
Kas vyksta su 2 turu?
Iki balandžio pradžios rūmų respublikonai, aktyviai dalyvaujant viceprezidentui Mike'ui Pence'ui ir HHS sekretoriui Tomui Price'ui, atrodė, kad išleidžia savo pakeistus teisės aktus, tačiau vis dar vedė derybas dėl pakeitimų, kurie bus įtraukti.
Problema kilo dėl to, kad respublikonų nesutarimai pirmajame etape kilo iš nuosaikiųjų ir žmonių, esančių kraštutiniame dešiniajame politinio spektro gale. „Freedom Caucus“ narių nuraminimui atlikti pakeitimai tikrai atstumia nuosaikius respublikonus ir atvirkščiai.
Iš pradžių Pence'o ir respublikonų lyderiai pasiūlė įtraukti atleidimo nuo mokesčių sistemą, kurią valstybės galėtų naudoti, kad pakeistų esminius ACA reikalavimus sveikatai ir ACA draudimą sveikatos draudimo įmokas grįsti pareiškėjų ligos istorija. „Freedom Caucus“ nariai nori, kad valstybės galėtų nusistatyti savo pagrindines naudas sveikatai, kad sumažintų sveikatos draudimą. Jie taip pat nori panaikinti dabartinę praktiką, kai sveikų ir sergančių asmenų mokamos tos pačios įmokos.
Pagal ACA įmokos gali skirtis priklausomai nuo amžiaus (santykis 3: 1 vyresniems ir jaunesniems), tabako vartojimo (iki 1,5: 1 santykio) ir pašto kodo. Bet pareiškėjo ligos istorija nėra lygties dalis.
Iki 2014 m. Daugumos valstybių sveikatos draudimo bendrovės galėjo peržiūrėti pareiškėjų sveikatos istoriją ir naudoti šią informaciją įmokoms nustatyti. Jie taip pat galėtų visiškai atmesti paraiškas, jei esamos sąlygos buvo pakankamai rimtos. Siūlomos AHCA modifikacijos neleis draudikams atmesti pareiškėjų, remiantis medicinine istorija, tačiau kritikai pažymėjo, kad jei būtų galima drastiškai padidinti įmokas sergantiems pareiškėjams, tai iš esmės pašalintų ACA apsaugą žmonėms, turintiems jau esamų ligų. Tai ypač pasakytina, jei valstybė taip pat pakeistų pagrindinius ACA reikalavimus sveikatai, nes pareiškėjas gali pastebėti, kad jų esamos sąlygos yra techniškai „padengtos“, tačiau planas neteikia naudos reikalingoje priežiūros srityje.
Norint nuraminti nuosaikius respublikonus, taip pat buvo pateiktas pakaitinis pasiūlymas. Tai leistų valstybėms gauti atleidimą nuo pakeitimų, susijusių su pagrindine nauda sveikatai ir ACA priemokų amžiaus santykiu (taigi vyresniems pareiškėjams būtų mokama net penkis kartus daugiau nei jaunesniems, o ne tris kartus), tačiau neleistų įmokoms remtis remiantis pareiškėjų ligos istorija.
Iki balandžio 5 d. Dėl abiejų pasiūlymų skirtumų derybos bent laikinai nutrūko. „House Freedom Caucus“ nariai nenori tęsti be užtikrinimo, kad valstybės galės leisti draudikams grįžti prie medicininės rizikos draudimo įmokų nustatymui, nes mano, kad tai yra raktas į mažinant įmokas daugumai gyventojų (t. Y. tiems, kurie neturi išankstinių sąlygų).
Kitame spektro gale nuosaikūs respublikonai mano, kad grįžus prie įmokų, pagrįstų medicinos istorija, iš esmės būtų panaikinta ACA apsauga žmonėms, turintiems jau esamų ligų, o tai yra viena populiariausių įstatymo nuostatų.
Įstatymų leidėjai pasiūlė valstybėms naudoti pinigus, kurie buvo skirti AHCA, stabilizuoti savo draudimo rinkas, o vietoj jų skirti didelės rizikos baseinų rekreacijai. Šie didelės rizikos fondai apimtų žmones, kuriems jau yra buvę sąlygų ir kurie kainuoja iš privačios rinkos, jei įmokos priklausys nuo dalyvių sveikatos būklės. 35 valstybės turėjo didelės rizikos grupes iki ACA, ir joms paprastai nebuvo skiriama pakankamai lėšų. Grįžimas prie didelės rizikos fondų kaip sprendimas yra prieštaringas ir pareikalautų kur kas daugiau lėšų nei anksčiau gauti fondai.
Kur mes einame iš čia?
Nors D.Trumpas ir Pence'as užsiminė, kad netrukus bus sudarytas susitarimas, derybos, atrodo, dar toli gražu nebaigtos, o viešai prieinamų AHCA teksto pakeitimų nebuvo. Derybos galėtų tęstis, tačiau gali būti, kad tiesiog nėra pakankamai vidurio, kad abu respublikonų delegacijos galai susitartų dėl tolesnio kelio.
Jei nebus priimti įstatymai dėl ACA panaikinimo ar pakeitimo, tai liks žemės įstatymu. Tačiau jo ateitis labai priklauso nuo veiksmų, kurių gali imtis D.Trumpo administracija.
Draudikai kelis mėnesius pastebėjo, kad jiems reikia numatyti kai kurias rinkos stabilizavimo priemones, kad 2018 m. Galėtų toliau teikti draudimą. Du draudikai - „Humana“ ir Ajovos „Wellmark“ - jau paskelbė, kad nedalyvaus ACA- kitais metais, ir kiti galėtų pasekti tokiu pavyzdžiu, jei mano, kad yra per daug netikrumo dėl to, kas bus toliau.
Namas prieš kainą. Subsidijos ieškinys dėl išlaidų pasidalijimo
Dėl ACA išlaidų pasidalijimo subsidijų šiuo metu yra teisminis ieškinys („House v. Price“, anksčiau „House v. Burwell“), kurį pateikė rūmų respublikonai 2014 m. D.Trumpo paskirtas vadovauti HHS, kur dabar jis yra kaltinamasis byloje) teigia, kad išlaidų pasidalijimo subsidijos yra neteisėtai finansuojamos, nes pinigai nebuvo skirti teisės aktais. Jų ieškinys buvo nuopelnas, o 2016 m. Gegužės mėn. Apygardos teismo teisėjas nusprendė jiems palankiai.
Obamos administracija kreipėsi į teismą, kuri išlaikė išlaidų dalijimosi subsidijas, kurios tuo tarpu tekėjo draudikams. Tuomet po to, kai D.Trumpas laimėjo rinkimus, rūmų respublikonai paprašė sustabdyti bylą, kol jie sutvarkė ACA ateitį.
Jei rūmų respublikonai atsisakys bylos arba Kongresas nuspręs priimti teisės aktus dėl tinkamo finansavimo išlaidų pasidalijimo subsidijoms, rūmai prieš kainą išnyks. Kita vertus, jei D.Trumpo administracija atsisakytų Obamos administracijos pateikto apeliacinio skundo, individuali rinka turėtų plačią žlugimą (draudikai sutartyse su „HealthCare.gov“ turi išėjimo išlyga sąlygą, kuri leidžia jiems išeiti iš biržos, jei kainuoja pašalinamos dalijančios subsidijos).
Rinkos stabilizavimo pastangos
2017 m. Vasario mėn. HHS pasiūlė įvairius taisyklių pakeitimus, kuriais siekiama stabilizuoti atskirą rinką. Tačiau tuo pačiu metu D.Trumpo pirmosios dienos vykdomasis įsakymas, nurodantis federalinėms agentūroms būti švelniam vykdant ACA, turi priešingą poveikį.
Pavyzdžiui, IRS planavo būti griežtesnė atsižvelgiant į tai, kaip jie tvarkė 2016 m. Mokesčių deklaracijas, atsižvelgiant į ACA individualius įgaliojimus. Bet vykdydami vykdomąjį įsakymą jie pakeitė savo kursą ir grąžą apdoroja taip pat, kaip ir ankstesniais metais. Viskas, kas padeda susilpninti individualius įgaliojimus, galiausiai silpnina draudimo rinkų stabilumą, nes mažiau sveikų žmonių pasirenka draudimą.
-hyperlipidemia.jpg)
.jpg)
.jpg)
