Kas garantuojama sveikatos draudimo srityje?

Sveikatos draudimo srityje garantuojamas klausimas reiškia aplinkybę, kai sveikatos priežiūros politika yra siūloma visiems ir visiems reikalavimus atitinkantiems pareiškėjams, neatsižvelgiant į jų sveikatos būklę. Užtikrinta problema leidžia asmenims, turintiems senų, jau egzistuojančių sveikatos problemų, įgyti sveikatos draudimą, nes neatsižvelgiama į jų ligos istoriją.

Garantuojamas klausimas pagal Įperkamos priežiūros įstatymą (ACA)

Pagal Įperkamos priežiūros įstatymą visi individualūs sveikatos draudimo polisai, kurių įsigaliojimo data yra 2014 m. Sausio mėn. Ar vėlesnė, turi būti parduodami garantuotai. Draudikai nebegali pagrįsti tinkamumo aprėpti pareiškėjo ligos istoriją, o anksčiau egzistavusių ligų nebegalima atmesti iš naujų planų.

To tikrai nebuvo darant įstatymą „Įperkamos priežiūros“. Nuo 2012 m. Šešios valstybės garantavo emisiją visiems produktams ir visiems gyventojams, o penkiose valstybėse „Blue Cross Blue Shield“ vežėjas buvo paskirtas kaip kraštutinės priemonės emitentas (tai reiškia, kad jie išduoda aprėptį visiems besikreipiantiems), o keturios valstybės garantavo emisiją tik HIPAA reikalavimus atitinkantiems asmenims, o kiti 4 pasiūlė garantuotą emisiją HIPAA reikalavimus atitinkantiems asmenims ir tam tikriems kitiems gyventojams, turintiems išankstinę nuolatinę aprėptį. Likusiose 32 valstijose draudikai peržiūrėjo kiekvieno pareiškėjo medicininius dokumentus, o tiems, kurie turėjo didelių arba kartais palyginti nedidelių būklių, draudimas buvo draudžiamas.

Be to, kad garantuojama emisija, individualių ir mažų grupių rinkos aprėptis dėl ACA dabar taip pat išduodama pakeistu bendruomenės reitingu. Tai reiškia, kad įmokos negali būti pagrįstos ligos istorija; jie gali skirtis tik atsižvelgiant į amžių, tabako vartojimą ir pašto kodą. Garantuota problema ir pakeistas bendruomenės įvertinimas yra tikrai gera žinia tiems, kuriems jau yra sveikatos sutrikimų.

Vis dėlto prieš pasirenkant planą vis tiek svarbu aptarti savo esamas sąlygas su brokeriu, priėmimo patarėju ar asmeniu, kuris tvarko jūsų darbdavio žmogiškųjų išteklių skyrių. Taip yra todėl, kad tiekėjų tinklai ir receptinių vaistų formos labai skiriasi kiekviename plane. Jei turite kokių nors būklių, turėtumėte įsitikinti, kad, jei įmanoma, jūsų pasirinktas planas įtraukia jūsų gydytojus į savo tinklą ir apima vaistus, kuriuos vartojate. Plano išlaidų pasidalijimo specifika (atskaitymas, garantija ir kopijos) taip pat bus svarbi, jei turite anksčiau egzistuojančių sąlygų, nes norėsite gerai suprasti, kiek turėsite sumokėti per metus iš savo kišenės.

Garantuota problema, jei perkate sveikatos draudimą mažai įmonei

Federaliniai įstatymai reikalauja, kad visi sveikatos priežiūros planai, kuriais prekiaujama įmonėse, kuriose dirba nuo 2 iki 50 darbuotojų, turėtų būti siūlomi garantuotai. Taip buvo nuo tada, kai HIPAA įsigaliojo 1997 m. - du dešimtmečius draudikai negalėjo paneigti draudimo nuo mažų darbdavių, atsižvelgdami į jų darbuotojų sveikatos būklę.

Tačiau HIPAA netrukdė draudikams mažoms grupėms mokėti įmokas pagal bendrą grupės ligos istoriją. Tai reiškė, kad jei valstybė to neleis, draudikai galėtų pasiūlyti nuolaidas sveikoms grupėms ir imti didesnes įmokas už grupes, kuriose yra mažiau sveikų darbuotojų ir (arba) išlaikomų asmenų. Jie taip pat galėtų imti didesnes įmokas už grupes, kurių profesijos laikomos pavojingomis, nepaisant to, kad kad darbuotojai privalo (kitaip nei darbuotojų sveikatos draudimas) padengti traumas darbo vietoje.

Tačiau ACA nutraukė praktiką, kai įmokos buvo grindžiamos mažų grupių ligos istorija ar pramonės rūšimi. Be garantuoto emisijos, mažos grupės aprėptis dabar atitinka tas pačias modifikuotas bendruomenės reitingo taisykles, kurios naudojamos individualioje rinkoje: įmokos gali skirtis tik atsižvelgiant į amžių, tabako vartojimą ir pašto kodą.

Garantuotas klausimas didelėms darbdavių grupėms

Dideli darbdaviai privalo pasiūlyti savo darbuotojams draudimą pagal ACA. Kad tai palengvintų, draudikams nebeleidžiama nustatyti minimalių dalyvavimo reikalavimų, kai stambūs darbdaviai siekia aprėpties savo darbuotojams, tačiau dauguma labai didelių grupių apsidraudžia, todėl tai kelia abejonių.

Nors draudikai turi pasiūlyti didelę grupės aprėptį garantuotu emisijos pagrindu (ty grupės negalima visiškai atmesti), didelei grupei neprivaloma laikytis pakeistų bendruomenės reitingų taisyklių, taikomų mažų grupių ir individualiems planams. Tai reiškia, kad didelių grupių tarifai vis tiek gali būti pagrįsti bendra grupės patirtimi dėl žalų, taikant nuolaidas sveikesnėms grupėms ir didesnes mažiau sveikoms grupėms.

Pavyzdžiui, „didelė grupė“ paprastai reiškia daugiau nei 50 darbuotojų, nors yra keletas valstybių, kuriose tai taikoma grupėms, kuriose dirba daugiau nei 101 darbuotojas.

Apimtis, netaikoma ACA taisyklėms

Vis dar yra įvairių tipų aprėpties, kurių ACA nereglamentuoja ir kurių nereikia parduoti garantuotai. Tai apima trumpalaikį sveikatos draudimą, kritinių ligų planus, sveikatos apsaugos pasidalijimą ministerijos draudimu ir individualius gyvybės draudimo polisus. Pareiškėjai, teikiantys tokio tipo draudimą, paprastai turi įrodyti, kad yra sveiki, kad būtų priimti, ir jiems gali būti atsisakyta arba jiems gali būti mokamos didesnės įmokos, jei jie jau turi sveikatos sutrikimų.

Medicare, Medicaid ir CHIP

Vyriausybės išduotas sveikatos draudimas, įskaitant Medicare, Medicaid ir Vaikų sveikatos draudimo programą (CHIP), yra garantuojamas. Kitu atveju pareiškėjai turi teisę gauti informaciją, tačiau jų ligos istorija nėra veiksnys. Tas pats pasakytina apie daugumą privačių papildomų paslaugų, siūlomų „Medicare“ naudos gavėjams.

Bet „Medigap“ planai, parduoti ne pradiniame registracijos laikotarpyje, yra išimtis. Kai asmeniui sukanka 65 metai ir jis užsiregistruos „Medicare“ A ir B dalyse, bus šešių mėnesių laikotarpis, per kurį garantuojamas bet koks šioje srityje parduotas „Medigap“ planas. Tačiau po to, kai langas bus uždarytas, „Medigap“ planai daugumoje valstybių gali naudoti medicininę riziką (ty peržiūrėti asmens ligos istoriją), kad nustatytų, ar pareiškėjas turi teisę į draudimą ir kokia kaina už juos turėtų būti mokama. laikotarpiai, kai garantuojamas „Medigap“ planų išleidimas, o kai kurios valstybės „Medigap“ planams sukūrė metinius garantuotų emisijų langus. Tačiau daugumoje valstybių nėra tokio metinio „Medigap“ registracijos laikotarpio, koks egzistuoja „Medicare Advantage“ ir „Medicare D“ planams.

Garantuojamas leidimas ne JAV

Nors Įperkamos priežiūros įstatymas sveikatos draudimą Jungtinėse Valstijose labai palengvino žmonėms, turintiems anksčiau egzistuojančių ligų, jis turi savo apribojimus. Įperkamos priežiūros įstatymas daro įtaką sveikatos draudimui tik JAV. Už JAV ribų esančiose šalyse galioja skirtingos sveikatos draudimo pardavimo taisyklės.