Kaip iššifruoti išmokų paaiškinimą (EOB)

Išmokų paaiškinimas (EOB) yra forma arba dokumentas, kurį jums pateikia jūsų draudimo bendrovė po to, kai turėjote sveikatos priežiūros paslaugą, dėl kurios buvo pateikta paraiška jūsų draudimo planui. Jūsų EOB suteikia jums informacijos apie tai, kaip sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo (pvz., Gydytojo ar ligoninės) draudimo išmoka buvo apmokėta jūsų vardu (jei taikoma) ir kiek esate atsakingas už tai, kad mokėtumėte patys.

Turėtumėte gauti EOB, neatsižvelgdami į sąskaitos dalį, kurią sumokėjo draudikas (gali būti, kad jos nėra, jei paslauga nebuvo įtraukta į jūsų planą arba jei visos išlaidos buvo pritaikytos jūsų atskaitymui ir laikytinos jūsų atsakomybe).

Turėtumėte gauti EOB, jei turite draudimą, kurį įsigijote patys, sveikatos planą iš savo darbdavio ar „Medicare“. Priklausomai nuo to, kur gyvenate, galite gauti EOB, jei esate užsiregistravęs „Medicaid“ ir gausite sveikatos priežiūros paslaugas.

Jei esate sveikatos priežiūros organizacijos (HMO) narys, kuri moka gydytojui kapitalizacijos būdu (nustatoma pinigų suma kiekvieną mėnesį jūsų priežiūrai), galite negauti EOB, nes jūsų gydytojas neapmokestina draudimo bendrovės. Tokio tipo susitarimai nėra įprasti, tačiau gali būti, kad galite gauti tik kopijos kvitą, o ne detalizuotą EOB.

Informacija paaiškinant privalumus

Jūsų EOB turi daug naudingos informacijos, kuri gali padėti jums sekti jūsų sveikatos priežiūros išlaidas ir būti priminimu apie medicinos paslaugas, kurias gavote per pastaruosius kelerius metus.

Tipiška EOB turi šią informaciją, nors jos rodymo būdas gali skirtis priklausomai nuo draudimo plano:

• Pacientas: asmens, kuris gavo paslaugą, vardas. Tai galite būti jūs arba vienas iš jūsų išlaikytinių.
• Apdraustojo ID numeris: identifikavimo numeris, kurį jums priskyrė jūsų draudimo bendrovė. Tai turėtų sutapti su numeriu jūsų draudimo kortelėje.
• Pretenzijos numeris: numeris, identifikuojantis arba nurodantis pretenziją, kurią jūs arba jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas pateikė draudimo bendrovei. Kartu su jūsų draudimo ID numeriu jums reikės šio prašymo numerio, jei kils klausimų dėl sveikatos plano.
• Teikėjas: paslaugų teikėjo, kuris teikė paslaugas jums ar jūsų išlaikytiniui, vardas ir pavardė. Tai gali būti gydytojo, laboratorijos, ligoninės ar kitų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų vardas.
• Paslaugos tipas: kodas ir trumpas su sveikata susijusios paslaugos, kurią gavote iš teikėjo, aprašymas.
• Paslaugos data: su sveikata susijusios paslaugos, kurią gavote iš teikėjo, pradžios ir pabaigos datos. Jei prašoma kreiptis į gydytoją, pradžios ir pabaigos datos bus vienodos.
• Mokestis (taip pat žinomas kaip sąskaitos mokesčiai): suma, kurią jūsų paslaugų teikėjas sumokėjo draudimo įmonei už paslaugą.
• Nepadengta suma: pinigų suma, kurios jūsų draudimo bendrovė nesumokėjo jūsų paslaugų teikėjui. Šalia šios sumos galite pamatyti kodą, nurodantį priežastį, kodėl gydytojui nebuvo sumokėta tam tikra suma. Šių kodų aprašymas paprastai yra EOB apačioje, EOB gale arba pastaboje, pridėtoje prie EOB. Draudikai paprastai derasi su gydytojais dėl apmokėjimo tarifų, todėl suma, kuri galiausiai bus sumokėta (įskaitant draudiko ir paciento sumokėtas dalis), paprastai yra mažesnė už paslaugų teikėjo sąskaitas. Skirtumas tam tikru būdu nurodomas EOB, nepadengus sumos, arba visos padengtos sumos, kuri yra mažesnė už sąskaitoje nurodytą mokestį.
• Sumokėta sveikatos plano suma: tai suma, kurią jūsų sveikatos planas iš tikrųjų sumokėjo už gautas paslaugas. Net jei jau įvykdėte savo kišenėje keliamus reikalavimus jau vieneriems metams ir nereikia mokėti dalies sąskaitos, suma, kurią moka sveikatos planas, greičiausiai yra mažesnė nei medicinos paslaugų teikėjo sąskaita, kurią teikia tinklas derybų būdu sudarytos sutartys tarp draudikų ir medicinos paslaugų teikėjų (arba, jei paslaugų teikėjai nepriklauso tinklui, pagrįstos ir įprastos sumos, mokamos, jei į jūsų draudimo planą įtraukta ne tinklo priežiūra).
• Bendra paciento kaina: pinigų suma, kurią esate skolingi už sąskaitos dalį. Ši suma priklauso nuo jūsų sveikatos plano reikalavimų, tokių kaip metinis išskaitymas, įmokos ir garantija. Be to, galbūt gavote paslaugą, kurios neapima jūsų sveikatos planas, tokiu atveju esate atsakingas už visos sumos sumokėjimą.

Jūsų EOB taip pat paprastai nurodys, kiek jūsų metinio atskaitymo ir kišenės maksimalaus dydžio buvo įvykdyta.

EOB pavyzdys:
Frankas F. yra 67 metų vyras, sergantis 2 tipo cukriniu diabetu ir turintis aukštą kraujospūdį. Jis yra įtrauktas į „Medicare Advantage Plan“ planą ir kas tris mėnesius lankosi pas savo gydytoją, kad galėtų stebėti diabetą. Po šešių savaičių po paskutinio vizito Frankas gavo EOB su šia informacija:

• Pacientas: Frankas F.
• Apdraustojo asmens kodas: 82921-804042125-00 - Franko „Medicare Advantage Plan“ identifikavimo numeris
• Ieškinio numeris: 64611989 - numeris, priskirtas šiam teiginiui pagal Franko „Medicare Advantage“ planą
• Teikėjas: Davidas T. MD - Franko pirminės sveikatos priežiūros gydytojo vardas
• Paslaugos tipas: tolesnis biuro apsilankymas
• Įteikimo data: 20 1/2/20 - diena, kai Frankas lankėsi biure pas dr. Davidą T.
• Mokestis: 135,00 USD - suma, kurią daktaras Davidas T. apmokėjo Franko „Medicare Advantage“ planui
• Nepadengta suma: 70,00 USD - daktaro Deivido T sąskaitos suma, kurios Franko planas neapmokės. Kodas šalia jo buvo 264, kuris Franko EOB gale buvo apibūdintas kaip „Per ką leidžia Medicare“
• Bendra paciento kaina: 15,00 USD - Franko biuro apsilankymas
• Teikėjui sumokėta suma: 50,00 USD - pinigų suma, kurią Franko „Medicare Advantage“ planas atsiuntė dr. Davidui T.

Tam tikra matematika: dr. Davidui T. leidžiama 65 USD (jo mokestis yra 135 USD, atėmus 70,00 USD = 65,00 USD neapmokamą sumą). Jis gauna 15,00 USD iš Franko ir 50,00 USD iš „Medicare“.

Kodėl jūsų paaiškinimas apie naudą yra svarbus?

Gydytojų biurai, ligoninės ir medicininių sąskaitų išrašymo įmonės kartais daro klaidas. Tokios klaidos gali sukelti erzinančių ir potencialiai rimtų ilgalaikių finansinių padarinių.

Jūsų EOB turėtų turėti klientų aptarnavimo telefono numerį. Nedvejodami skambinkite šiuo numeriu, jei turite klausimų ar rūpesčių dėl informacijos apie EOB.

Jūsų EOB yra langas į jūsų medicininių sąskaitų istoriją. Atidžiai peržiūrėkite, kad įsitikintumėte, jog iš tikrųjų gavote sąskaitą už paslaugą, ar jūsų gydytojo gauta suma ir jūsų dalis yra teisinga, o jūsų diagnozė ir procedūra tinkamai surašyta ir užkoduota.

EOB ir konfidencialumas

Draudikai paprastai siunčia EOB pagrindiniam apdraustajam, net jei medicinos paslaugos teikiamos sutuoktiniui ar išlaikytiniui. Tai gali sukelti konfidencialumo problemų, ypač tais atvejais, kai jauniems suaugusiesiems taikomas tėvų sveikatos planas, o tai gali būti iki šiol. jiems sukanka 26. Norėdami tai išspręsti, kai kurios valstybės ėmėsi veiksmų, kad apsaugotų žmonių, kurie yra priklausomi nuo kažkieno sveikatos plano, medicininį privatumą. Tačiau svarbu suprasti, kad paprastai valstybės negali reguliuoti savęs apdraustųjų sveikatos planai ir jie sudaro daugumą darbdavių remiamų sveikatos planų.