Profilaktinė priežiūra: kas nemokama ir kas ne

Hero vaizdai / „Getty Images“

Dėl prieinamos priežiūros įstatymo JAV sveikatos draudėjai turi padengti tam tikrą prevencinę sveikatos priežiūrą nereikalaudami iš jūsų atskaitymo, užmokesčio ar bendro draudimo. Ta taisyklė taikoma visiems planams, kuriems neteko senelio.

Taigi, kas tiksliai laikoma profilaktine priežiūra? Pateikiame profilaktinės suaugusiųjų priežiūros paslaugų sąrašą, kurios, jei jums rekomenduoja gydytojas, turi būti teikiamos nemokant išlaidų. Vaikai turi skirtingą sąrašą, taip pat yra papildomas sąrašas visiškai aprėpiamų moterų prevencinių paslaugų. Jei jūsų sveikatos planas nėra senas (arba tarp draudimų rūšių, kurių apskritai nereglamentuoja Įperkamos priežiūros įstatymas, pvz., Trumpalaikis sveikatos draudimas), visos jūsų šiuose sąrašuose esančios paslaugos bus visiškai apdraustos. planą, neatsižvelgiant į tai, ar įvykdėte savo išskaitą.

Apima prevencinę priežiūrą:

Vėžio prevencijos priemonės:

• Su kolorektaliniu vėžiu susijęs: suaugusiesiems nuo 50 iki 75 metų, įskaitant kolonoskopijų atranką, atrankinės kolonoskopijos metu aptiktų polipų pašalinimą ir anestezijos paslaugas, reikalingas atrankinei kolonoskopijai atlikti. Tačiau atkreipkite dėmesį, kad dažnai pacientams tenka mokėti už išlaidas, jei pašalinami polipai, arba būsimoms kolonoskopijoms po to, kai polipai buvo atrasti ankstesniame teste. Ir jei kolonoskopija atliekama kartu su bet kokiais simptomais , tai bus laikoma diagnostine, o ne prevencine, o tai reiškia, kad bus taikomos įprastos išlaidų pasidalijimo taisyklės. Patartina kruopščiai aptarti kolonoskopijos aprėptį su savo sveikatos draudiku, kad įsitikintumėte, jog visiškai suprantate, kas yra ir netaikoma atrankos gairėse.
• Susijęs su krūties vėžiu:įskaitant mamografijos patikrinimą kas 1-2 metus moterims, vyresnėms nei 40 metų, BRCA genetinius tyrimus ir konsultacijas didelės rizikos moterims ir krūties vėžio chemoterapijos konsultacijas didelės rizikos moterims. Kaip ir kolonoskopijų atveju, mamogramos neapmokamos dalijant išlaidas tik tuo atveju, jei jos atliekamos tik kaip atrankos priemonė. Jei randate krūties vienkartinę dalį ir jūsų gydytojas nori, kad mamograma ją patikrintų, bus taikomas reguliarus jūsų sveikatos plano pasidalijimas (atskaitymas, kopijavimas ir (arba) garantija), nes tai bus diagnostinė mamograma, o ne patikra. mamograma.
• Su gimdos kaklelio vėžiu susijęs:atranka, atliekama kartą per trejus metus nuo 21 iki 65 metų amžiaus; žmogaus papilomos viruso DNR tyrimas gali būti atliekamas kartu su pap testu kartą per penkerius metus.
• Susijęs su plaučių vėžiu:tikrinimas rūkaliams arba tiems, kurie metė rūkyti per pastaruosius 15 metų ir yra nuo 55 iki 80 metų

Infekcinių ligų prevencijos priemonės:

• Hepatito C patikra vieną kartą visiems gimusiems 1945–1965 m. Ir visiems didelės rizikos žmonėms
• Hepatito B patikra nėščioms moterims per pirmąjį prenatalinį apsilankymą ir visiems suaugusiesiems, kuriems nustatyta didelė rizika.
• ŽIV tikrinimas visiems nuo 15 iki 65 metų ir kitiems, kuriems gresia didelis pavojus.
• Sifilio patikra suaugusiesiems, kuriems yra didelė rizika, ir visoms nėščioms moterims.
• Chlamidijų patikra jaunoms ir didelės rizikos moterims.
• Gonorėjos tyrimas moterims, kurioms gresia didelis pavojus.
• Lytiniu keliu plintančių infekcijų prevencijos konsultacijos padidėjusios rizikos suaugusiesiems.
• Įprasta imunizacija, kaip rekomenduojama pagal amžių
• COVID-19 (rekomendacija pridėta 2020 m. Gruodžio mėn.)
• Hepatitas A
• Hepatitas B
• Herpes Zoster (juostinė pūslelinė)
• Žmogaus papilomos virusas
• Gripas (gripas)
• Tymai, kiaulytė, raudonukė
• Meningokokas
• Pneumokokinis
• Stabligė, difterija, kokliušas (užrakto žandikaulis ir kokliušas)
• Vėjaraupiai (vėjaraupiai)
• Nutukimo patikra ir konsultavimas.
• Dietos konsultacijos suaugusiesiems, kuriems yra didelė lėtinių ligų rizika.
• Rekomenduojamos su širdies ir kraujagyslių ligomis susijusios prevencinės priemonės, įskaitant cholesterolio kiekio patikrą didelės rizikos suaugusiesiems ir tam tikro amžiaus suaugusiesiems, kraujo spaudimo patikrinimą ir aspirino vartojimą, kai skiriama širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai (ir (arba) kolorektalinio vėžio profilaktikai) 50–59 metų amžiaus žmonėms.
• Antrojo tipo diabeto patikra antsvorio turintiems 40–70 metų suaugusiesiems
• Pilvo aortos aneurizmos patikra kartą rūkantiems vyrams

Rekomenduojamas piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis ir psichinės sveikatos profilaktinė priežiūra:

• Piktnaudžiavimo alkoholiu patikrinimas ir konsultavimas
• Tabako vartojimo patikrinimas ir intervencija tabako vartotojams
• Depresijos patikra
• Smurto artimoje aplinkoje ir smurto tarp žmonių patikrinimas ir konsultavimas visoms moterims

Moteriai skirta profilaktinė priežiūra

• Geros moters vizitai moterims iki 65 m.
• Vyresnių nei 60 metų moterų osteoporozės patikra pagal rizikos veiksnius.
• Kontracepcija moterims, turinčioms reprodukcinę gebėjimą, kaip nurodė sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas. Tai apima visus FDA patvirtintus moterų kontracepcijos metodus, įskaitant spiralę, implantus ir sterilizaciją. Tačiau Aukščiausiasis teismas 2020 m. Nusprendė, kad darbdaviai, turintys „religinį ar moralinį prieštaravimą“ kontracepcijai, gali atsisakyti šios aprėpties kaip savo grupės sveikatos plano dalį.
• Profilaktinės paslaugos nėščioms ar maitinančioms moterims, įskaitant:
• Anemijos patikra
• Parama ir konsultacijos žindymo laikotarpiu, įskaitant reikmenis
• Folio rūgšties papildai nėščioms moterims ir toms, kurios gali pastoti
• Gestacinis diabeto patikrinimas 24 ir 28 nėštumo savaitę ir tie, kuriems yra didelė rizika
• Hepatito B patikra per pirmąjį prenatalinį vizitą
• Rh nėščiųjų patikrinimas dėl nesuderinamumo ir tolesnė patikra, jei yra padidėjusi rizika
• Išplėstas konsultavimas tabako srityje
• Šlapimo takų ar kitos infekcijos patikra
• Sifilio patikra

Kas nustato, kurios prevencinės priežiūros išmokos yra taikomos?

Taigi iš kur vyriausybė pateikė konkretų prevencinių paslaugų, kurias turi apimti sveikatos planai, sąrašą? Apimtos prevencinės priežiūros paslaugos yra šios:

• Įvertino „A“ arba „B“ dabartinėse Jungtinių Valstijų prevencinių tarnybų darbo grupės rekomendacijose
• Tai numatyta išsamiose Sveikatos išteklių ir paslaugų administracijos palaikomose gairėse (HRSA 2019 m. Atnaujino moterų prevencinių paslaugų rekomendacijas; atnaujintas gaires galite rasti čia).
• Rekomendavo Ligų kontrolės ir prevencijos centrų Imunizacijos praktikos patariamasis komitetas

Visos aukščiau išvardytos paslaugos (ir „HealthCare.gov“ tvarkomuose sąrašuose) atitinka bent vieną iš šių trijų rekomenduojamos profilaktinės priežiūros gairių. Tačiau laikui bėgant šios gairės keičiasi, todėl laikui bėgant gali keistis ir prevencinės priežiūros paslaugų sąrašas.

Jei yra konkretus profilaktinis gydymas, kurio nematote įtrauktame sąraše, medicinos ekspertai jo šiuo metu tikriausiai nerekomenduoja. Taip yra PSA atrankos atveju (pagal USPSTF ji gavo „C“ arba „D“ įvertinimą, priklausomai nuo amžiaus). Vitamino D atranka yra dar vienas prevencinės priežiūros paslaugos, kuri šiuo metu nerekomenduojama, pavyzdys ( arba reikalaujama, kad tai būtų padengta), tačiau šiuo metu ją peržiūri USPSTF, todėl gali būti, kad rekomendacija ateityje gali pasikeisti.

Taip pat svarbu suprasti, kad kreipdamiesi į savo gydytoją profilaktinei priežiūrai, jie gali teikti kitas paslaugas, kurioms netaikoma nemokama prevencinės priežiūros išmoka. Pvz., Jei jūsų gydytojas atliks cholesterolio tyrimą ir išsamų kraujo tyrimą, cholesterolio tyrimas bus įtrauktas, tačiau CBC gali būti ne (tai priklausys nuo jūsų sveikatos plano taisyklių, nes ne visi į CBC įtraukti testai yra reikalaujama pridengti).

Tam tikra priežiūra gali būti prevencinė ar diagnostinė, atsižvelgiant į situaciją. Pavyzdžiui, yra taikomos prevencinės mamogramos, tačiau jūsų draudikas gali imti mokestį už pasidalijimą, jei atliksite diagnostinę mamogramą, nes jūs ar jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas radote vienkartinę ar turite ypatingą susirūpinimą, kurį ketinama išspręsti mamograma. Jei abejojate, prieš tai pasitarkite su savo draudiku, kad suprastumėte, kaip veikia jūsų prevencinės priežiūros išmokos, prieš gaunant sąskaitą.

Profilaktinė priežiūra, susijusi su COVID-19

COVID-19 pandemija užklupo pasaulį 2020 m. Nors paprastai yra ilgas procesas (kuris gali trukti beveik dvejus metus), susijęs su prevencinių paslaugų pridėjimu aukščiau aprašytais kanalais, Kongresas greitai ėmėsi veiksmų, kad užtikrintų, jog dauguma sveikatos draudimo planų visiškai padengti COVID-19 testavimo išlaidas. Ir įstatymai, kuriuos Kongresas priėmė 2020 m. pavasarį - gerokai anksčiau nei atsirado COVID-19 vakcinos, užtikrino, kad kai tik vakcinos taps prieinamos, sveikatos planai, kuriems neteko senelio teisių, apims vakcina beveik iš karto, be jokių išlaidų pasidalijimo. 2020 m. Gruodžio mėn. ACIP balsavo, kad vakcina COVID-19 būtų įtraukta į rekomenduojamų vakcinų sąrašą, o senatvės neturintiems sveikatos planams reikia pridėti aprėptį per 15 darbo dienų (gerokai anksčiau, nei vakcina faktiškai taps prieinama daugumai amerikiečių).

Akivaizdu, kad medicininės išlaidos, susijusios su COVID-19, gerokai viršija bandymus. Žmonės, kuriuos reikia hospitalizuoti dėl šios ligos, gali susidurti su tūkstančiais dolerių iš savo kišenės kainomis, priklausomai nuo jų sveikatos draudimo plano struktūros. Daugelis sveikatos draudimo kompanijų nusprendė peržengti pagrindinius reikalavimus, siūlydamos visiškai padengti COVID-19gydymas, taip pat bandymai, ribotą laiką. Šios nuostatos netaikomos savarankiškai apdraustiems planams, nebent darbdavys nusprendžia atsisakyti dalytis gydymo išlaidomis, todėl svarbu kreiptis į savo sveikatos planą tiksliai sužinokite, kaip tvarkomos COVID-19 išlaidos.

Kai jūsų sveikatos planas gali neapimti prevencinės priežiūros, nesidalijant išlaidomis

Jei jūsų sveikatos draudimas yra senas sveikatos planas, leidžiama apmokestinti išlaidas už prevencinę priežiūrą. Kadangi senelių sveikatos planai praranda senelio statusą, jei jie iš esmės keičia planą ir jų nebegali įsigyti asmenys ar įmonės, bėgant laikui jie tampa vis rečiau. Tačiau vis dar yra nemaža dalis žmonių, kuriems padengta sena sveikata; tarp darbuotojų, kurių darbdavys remia sveikatos apsaugą, nuo 2020 m. 14% yra įtraukę į senelių planus. Jūsų sveikatos plano literatūra jums pasakys, ar jūsų sveikatos planas yra senas. Arba galite paskambinti sveikatos draudimo kortelės klientų aptarnavimo numeriu arba susisiekti su išmokų darbuotojams skyriumi.

Jei turite valdomą sveikatos priežiūros planą, kuriame naudojamasi paslaugų teikėjo tinklu, jūsų sveikatos plane leidžiama apmokestinti išlaidas už prevencinę priežiūrą, kurią gaunate iš ne tinklo teikėjo. Jei nenorite mokėti už prevencinę priežiūrą, naudokitės tinklo teikėju.

Be to, jei jūsų sveikatos planas yra laikomas „išskirtine nauda“, jo nereglamentuoja Įperkamos priežiūros įstatymas ir todėl jo nereikia apmokėti prevencinės pagalbos dalijant išlaidas (arba iš viso). Tai apima draudimą, pvz., Trumpalaikius sveikatos planus, fiksuoto atlygio planus, sveikatos priežiūros pasidalijimo ministerijos planus ir Ūkio biuro planus tose valstybėse, kuriose jiems netaikomos draudimo taisyklės.

Profilaktinė priežiūra nėra tikrai nemokama

Nors už jūsų sveikatos planą turi būti mokama už profilaktines sveikatos paslaugas, netaikant jums išskaitymo, kopijavimo ar bendro draudimo, tai tikrai nereiškia, kad šios paslaugos jums yra nemokamos. Kiekvienais metais nustatydamas įmokų tarifus, jūsų draudikas atsižvelgia į prevencinės priežiūros paslaugų kainą.

Nors jums nereikia mokėti mokesčių pasidalijimogautiprevencinę priežiūrą, tų paslaugų kaina įtraukiama į jūsų sveikatos draudimo kainą. Tai reiškia, kad nesvarbu, ar pasirenkate rekomenduojamą profilaktinę priežiūrą, ar ne, vis tiek mokate už savo sveikatos draudimo įmokų kainą.