Kas yra pagrindinė sveikatos programa?

Pagal Įperkamos priežiūros įstatymo 1331 straipsnį kiekviena valstybė turi galimybę sudaryti pagrindinę sveikatos programą (BHP), užtikrinančią prieinamą, visapusišką sveikatos apsaugą gyventojams, kurie uždirba per daug, kad galėtų gauti Medicaid, bet ne daugiau kaip 200% skurdo lygio (2020 m. tai yra 25 520 USD metinės pajamos vienam asmeniui ir 52 400 USD keturių asmenų šeimai).

Petaras Černajevas / „Getty Images“

Tik dvi valstijos - Niujorkas ir Minesota - sukūrė pagrindines sveikatos programas nuo 2020 m., Tačiau tose valstijose gyventojai, turintys nedideles pajamas, turi prieinamesnę sveikatos priežiūrą, nei turėtų likusioje šalies dalyje.

Pagrindinis sveikatos programos modelis

Pagal Pagrindinės sveikatos programos modelį valstybė sudaro sutartis su viena ar keliomis privačiomis draudimo kompanijomis, kad užtikrintų reikalavimus atitinkančių gyventojų draudimą. Draudimo įmokos nustatomos prieinamu lygiu, jos aprėptis yra tvirta, užtikrinant bent platinos lygio aprėptį žmonėms, kurių pajamos siekia iki 150% skurdo lygio, ir bent jau aukso lygio draudimą žmonėms, kurių pajamos yra nuo 150% iki 200% skurdo lygio.

Kaip ir „Medicaid“, žmonės, kurių pajamos suteikia teisę į pagrindinę sveikatos programą, gali būti ištisus metus, nors valstybės turi galimybę įgyvendinti atvirus ir specialius registracijos laikotarpius.

Priešingai, registracija į privačių asmenų rinkos planus ir darbdavių remiamus planus apsiriboja metiniais atvirojo priėmimo laikotarpiais ir specialiaisiais priėmimo laikotarpiais, kuriuos sukelia kvalifikuoti gyvenimo įvykiai.

Kaip ir daugumai „Medicaid“ rūšių, taip pat priemokų subsidijoms ir išlaidų dalijimuisi mainuose (ir prieš apmokestinant darbdavių remiamą aprėptį), nėra ir BHP tinkamumo turto testų - viskas priklauso nuo pajamų (ir yra ACA specifinis pajamų apskaičiavimas).

Norint suprasti, kodėl pagrindinės sveikatos programos buvo laikomos nedidelių pajamų namų ūkių aprėpties galimybe ir kodėl jos atlieka gyvybiškai svarbų vaidmenį Niujorke ir Minesotoje, svarbu suprasti, kaip sistema veikia, kai nėra BHP. Pažiūrėkime.

ACA mažų / kuklių pajamų namų ūkiams

Pagal ACA, „Medicaid“ turėjo padengti visus, kurių pajamos siekė 138% skurdo lygio (neatsižvelgiant į 133% plius įmontuotos 5% pajamos), o priemokų subsidijos biržose prasidėjo nuo pajamų, viršijančių šį lygį, kad būtų užtikrinta privati ​​aprėptis. labiau prieinamos žmonėms, kurie neturi prieigos prie darbdavio remiamos aprėpties.

Medicaid plėtra

Vėliau Aukščiausiasis Teismas nusprendė, kad Medicaid išplėtimas iki 138% skurdo lygio valstybėms bus neprivalomas, o nuo 2020 m. Vis dar yra 13 valstijų, kuriose Medicaid nebuvo išplėstas.

Šis skaičius nuolat mažėjo; Nebraska 2020 m. Rudenį išplės Medicaid, o Oklahoma - 2021 m. - abiem atvejais pagal rinkėjų patvirtintas balsavimo priemones - ir Misūrio rinkėjai dėl panašios priemonės nuspręs 2020 m. Rugpjūčio mėn. Pirminiuose rinkimuose.

Palyginus biržoje įsigytus „Medicaid“ ir privačius sveikatos planus, aprėpties ir sveikatos priežiūros sąnaudos skiriasi gana ryškiai, net jei biržoje atsižvelgiame į priemokų subsidijas ir išlaidų pasidalijimą.

Kuklių pajamų namų ūkių rinkos planai

Daugumoje valstijų „Medicaid“ neturi mėnesinių įmokų (kai kurios valstybės taiko nedideles įmokas kai kuriems „Medicaid“ dalyviams), o išlaidų pasidalijimo sumos yra ribojamos nominaliu lygiu. Palyginę tai su atskirais biržoje įsigytais rinkos planais, skirtumai yra reikšmingi.

Jei asmuo 2020 m. Biržoje pasirenka antrą pigiausią sidabro planą ir jo pajamos siekia 150% skurdo lygio, jis įmokomis mokės 4,12% namų ūkio pajamų. Be to, planas bus dalytis sąnaudomis išskaitymo, kopijų ir (arba) garantijos forma.

Tuo lygiu sidabriniame plane bus numatyti išlaidų pasidalijimo sumažinimai, kurie padeda sumažinti išlaidas dalijančias sumas, kurias asmuo turės sumokėti, jei ir kada jam reikės medicininės priežiūros.

Tačiau išlaidų pasidalijimas vis tiek gali būti reikšmingas: gaunant 150% skurdo lygio pajamas, sumažinus išlaidas, maksimaliai leistina ne savo kišenėje sumažinama iki 2 700 USD. Tai yra kur kas mažesnė nei 8 150 USD ne iš savo kišenės. kišenės maksimumą, kurį draudikas galėtų kitaip nustatyti iki 2020 m., tačiau vis tiek nemaža suma asmeniui, uždirbančiam mažiau nei 19 000 USD.

Milijonai žmonių, turinčių mažas ar vidutines pajamas, gali gauti nulinės premijos planus biržoje, tačiau tai beveik visada yra bronziniai planai, kurių 2020 m. Didžiausias maksimumas yra 8 150 USD arba beveik tokia suma.

Sumažinti sąnaudas galima tik dėl sidabro planų, o nulinės premijos planai nėra sidabro planai. Nors pati aprėptis yra akivaizdžiai prieinama, jei priemoka yra visiškai padengta priemokų subsidijomis, didesnių nei 8 000 USD kišenėje esančių asmenų rizika nėra ypač reali mažas pajamas gaunantiems asmenims.

Kai asmens pajamos padidės daugiau kaip 138% skurdo lygio (tose valstybėse, kur Medicaid buvo išplėstas), jie galės gauti Medicaid teisę gauti priemokų subsidijas (ir sumažinti išlaidas, jei jie pasirinks sidabrinį planą) mainai.

Daugeliu atvejų tai sąlygoja gana reikšmingą priemokų ir (arba) ne savo kišenės medicinos išlaidų padidėjimą, nepaisant to, kad asmens pajamos galėjo būti gana kuklios.

Pagrindinių sveikatos programų tikslas

Kongresas numatė pagrindines sveikatos programas kaip tarpinį aprėpties lygį žmonėms, kurių pajamos neleido gauti „Medicaid“, tačiau kurių pajamos nebuvo pakankamai tvirtos, kad būtų galima sumokėti įmokas ir ne savo kišenę, kurios tenka perkant privačią aprangą. mainai.

ACA taip pat paaiškina, kad teisėtai esantys imigrantai, kurie JAV buvo mažiau nei penkerius metus (ir todėl neatitinka Medicaid teisės reikalavimų), gali dalyvauti pagrindinėse sveikatos programose, kaip ir mainų programoje.

Niujorke ir Minesotoje buvo stiprios finansinės paskatos sukurti pagrindines sveikatos programas. Niujorkas jau naudojo valstybines lėšas teikdamas „Medicaid“ mažas pajamas gaunantiems imigrantams, kurie dar nebuvo JAV penkerius metus (Medicaidą bendrai finansuoja valstija ir federalinės vyriausybės, tačiau federalinės Medicaid lėšos negali būti naudojamos aprėpčiai teikti) imigrantams).

„MinnesotaCare“ buvo valstybės finansuojama programa, gyvavusi nuo 1992 m., Aprėpianti mažas pajamas gaunančius gyventojus, kurie neturėjo teisės gauti „Medicaid“.

Abiejose valstybėse pagrindinės sveikatos programos sukūrimas (arba perėjimas prie jos, Minesotos esamos programos atveju, kuri 2015 m. Buvo pertvarkyta į BHP) leido valstybei toliau teikti jau teikiamas paslaugas, tačiau su dosnumu. federalinis finansavimas, kurio anksčiau nebuvo.

Minesotos pagrindinė sveikatos programa

Minesotos BHP, vadinamas „MinnesotaCare“, pasirodė 2015 m. Nuo 2020 m. „MinnesotaCare“ buvo užregistruota 87 770 žmonių. Tai buvo smarkiai daugiau nei 59 376 žmonės, kurie buvo įtraukti į 2020 m. Pradžią, tačiau tai nenuostabu, atsižvelgiant į tai, kad dėl COVID-19 pandemijos plačiai prarandamos darbo vietos ir pajamos. Minesota sudaro sutartis su septyniais draudėjais, teikiančiais „MinnesotaCare“ draudimą.

„MinnesotaCare“ įmokos svyruoja nuo 0 iki 80 USD per mėnesį.

Dauguma besimokančiųjų moka nuo 16 iki 80 USD per mėnesį, nes pajamos, atitinkančios įmokas, mažesnes nei 16 USD per mėnesį, suteiktų teisę gauti Medicaid (vadinamą medicinos pagalba Minesotoje) tol, kol jie teisėtai buvo JAV mažiausiai penkerius metus.

Vietiniai amerikiečiai, atitinkantys „MinnesotaCare“ reikalavimus (t. Y., Jų pajamos siekia iki 200% skurdo lygio), neprivalo mokėti įmokų, neatsižvelgiant į tai, kur jų pajamos patenka į reikalavimus atitinkantį spektrą.

„MinnesotaCare“ aktuarinė vertė yra 94%, todėl ji yra tvirtesnė nei vidutinis platinos sveikatos planas. Išlaidų pasidalijimas skiriasi priklausomai nuo paslaugos, pradedant nuo 7 USD už generinius vaistus iki 250 USD už stacionarią hospitalizaciją.

Reikalavimus atitinkantys Minesotos gyventojai gali užsiregistruoti „MinnesotaCare“ per valstybės sveikatos draudimo biržą „MNsure“.

Niujorko pagrindinė sveikatos programa

Niujorko BHP, vadinamas „Essential Plan“, tapo prieinamas 2016 m. Nuo 2020 m. Pradžios į „Essential Plan“ buvo įtraukta beveik 800 000 niujorkiečių.

Yra 16 privačių draudikų, kurie sudaro sutartį su valstybe dėl esminio plano aprėpties, nors jų aprėpties zonos paprastai būna lokalizuotos, o dalyvaujančių planų, iš kurių narys gali pasirinkti, skaičius skirtingose ​​srityse skiriasi.

Esminio plano įmokos yra 0 USD arba 20 USD per mėnesį, atsižvelgiant į pajamas.

Jei besimokančiųjų namų ūkio pajamos siekia iki 150% skurdo lygio (tai vienam asmeniui 2020 m. Sudaro 19 140 USD), „Essential Plan“ priemoka nėra mokama. Jei namų ūkio pajamos yra nuo 150% iki 200% skurdo lygio (ty daugiau nei 19 140 USD, bet ne daugiau kaip 25 520 USD vienam asmeniui 2020 m.), Priemoka yra 20 USD per mėnesį.

Žmonės, kurie gauna „Essential Plan“ be priemokos, taip pat gali gauti daugumą sveikatos priežiūros paslaugų, nedalindami išlaidų. Yra nominalios receptinių vaistų kopijos (1 USD arba 3 USD), tačiau kitose būtinose medicinos tarnybose nėra kopijų, atskaitymų ar garantijų.

Žmonės, mokantys 20 USD per mėnesį už „Essential Plan“, turės dalytis dalimi išlaidų, susijusių su dauguma medicininės priežiūros paslaugų, tačiau ji paprastai būna daug mažesnė, nei būtų pagal įprastą privataus sveikatos draudimo planą (pavyzdžiui, 15 USD už firmos vardą narkotikų, 25 USD už specialisto kabineto apsilankymus ir 150 USD už stacionarinių hospitalizacijų kopijas).

Reikalavimus atitinkantys Niujorko gyventojai gali užsiregistruoti į „Essential Plan“ per NY valstijos sveikatos valstiją - valstybinę sveikatos draudimo biržą.

Kaip finansuojamas BHP

Jei valstybė neturi pagrindinės sveikatos programos (ir dauguma valstybių neturi), žmonės, kurių pajamos viršija Medicaid slenkstį ir siekia iki 200% skurdo lygio, gali gauti priemokų subsidijas ir išlaidų dalijimąsi, jei jie perka draudimą. mainų, darant prielaidą, kad jie legaliai gyvena JAV ir negali gauti „Medicare“ ar prieinamos, išsamios darbdavių remiamos aprėpties.

Jei valstybė nusprendžia sudaryti pagrindinę sveikatos programą, federalinė vyriausybė duos valstybei 95% pinigų, kuriuos federalinė vyriausybė būtų išleidusi priemokų subsidijoms ir išlaidų pasidalijimo mažinimui žmonėms, kurie gali gauti pagrindinę teisę. Sveikatos programos aprėptis.

Valstybė naudoja federalinį finansavimą kartu su bet kokiu papildomu valstybės finansavimu, kad sukurtų pagrindinę sveikatos programą, kuri atitiktų įstatymų nustatytas gaires, išdėstytas ACA ir vėlesnėse HHS taisyklėse.

2017 m. Pabaigoje federalinė vyriausybė nutraukė išlaidų pasidalijimo mažinimo finansavimą. Tai lėmė staigų BHP finansavimo sumažėjimą, kurį federalinė vyriausybė skyrė Niujorkui ir Minesotai. 2018 m. Pradžioje abi valstijos pateikė ieškinį federalinei vyriausybei dėl jų BHP finansavimo sumažinimo.

Vėliau tais metais valstijos ir federalinė vyriausybė sutiko su teismo sprendimu, kuriame iš esmės reikalaujama, kad HHS dirbtų su valstijomis, kad sutvarkytų patikslintą BHP mokėjimo metodiką. Pagal susitarimą HHS 2018 m. Niujorkui ir Minesotai skyrė 169 mln. USD papildomų BHP lėšų, o tada pertvarkė BHP finansavimo formulę, kad ateityje būtų galima suteikti papildomą finansavimą.

Tai buvo pagrįsta tuo, kad panaikinus federalinį finansavimą dalijantis sąnaudomis, šalyje padidėjo įmokų subsidijos dėl to, kad draudikai prie sidabro plano įmokų pridėjo išlaidų pasidalijimo sumažinimo išlaidas (o kadangi įmokų subsidijos yra remiantis sidabro plano įmokomis, išaugo ir subsidijos).

Ar daugiau valstybių steigs BHP?

Kitos valstybės galėtų sukurti pagrindines sveikatos programas, tačiau dar nė viena to nepadarė. Kurdami pagrindines sveikatos programas, Niujorkas ir Minesota išėjo į priekį finansiškai, nes abu naudojo valstybės lėšas, kad užtikrintų aprėptį, kurią BHP galėtų suteikti didelių finansinių federalinės vyriausybės indėlių.

Valstybėse, kurios nenaudoja valstybės lėšų tokio tipo aprėpčiai užtikrinti, pagrindinės sveikatos programos priėmimas gali palikti valstybę ant papildomo finansavimo. Taip yra todėl, kad dabartinė sąranka (tose valstybėse, kurios išplėtė Medicaid) apima Medicaid aprėptį iki 138% skurdo lygio, o tada tinkama priemokų subsidija, kuri pasirodo ten, kur sustoja Medicaid tinkamumas.

Išsiplėtusio „Medicaid“ kainą daugiausia moka federalinė vyriausybė (valstijos moka 10 proc.), Tačiau priemokų subsidijų išlaidas visiškai apmoka federalinė vyriausybė - valstijos nėra atsakingos už žmonių, perkančių privačius sveikatos planus, draudimo išlaidas. birža (išskyrus Kaliforniją, Vermontą ir Masačusetsą, kurios visos siūlo papildomas valstybės finansuojamas priemokų subsidijas).

Jei valstybė pridės pagrindinę sveikatos programą, federalinė vyriausybė suteiktų valstybei 95% to, ką ji būtų išleidusi priemokų subsidijoms žmonėms, kurių pajamos yra nuo 139% iki 200% skurdo lygio, tačiau valstybė būtų atsakinga likusiai daliai išlaidų, reikalingų aprėpčiai užtikrinti.

Neabejotina, kad dviejų esamų BHP aprėptis yra prieinamesnė ir tvirtesnė, nei aprėptis, kurią šie stažuotojai kitu atveju pirktų rinkoje. Tačiau valstybė padengia dalį šių išlaidų, todėl BHP mažiau patrauklūs kitoms valstybėms.