Paaiškintos privalomos sveikatos draudimo išmokos

Privalomos išmokos (taip pat žinomos kaip „privalomos sveikatos draudimo išmokos“ ir „įgaliojimai“) yra išmokos, reikalingos gydant konkrečias sveikatos sąlygas, tam tikrų tipų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjus ir kai kurias išlaikytinių kategorijas, pavyzdžiui, įvaikintinus vaikus. Nemažai išmokų sveikatos priežiūrai įpareigoja valstijos įstatymai, federaliniai įstatymai - arba kai kuriais atvejais - abu. Tarp federalinės vyriausybės ir valstijų yra tūkstančiai sveikatos draudimo mandatų.

Nors mandatai ir toliau pridedami kaip sveikatos draudimo reikalavimai, jie yra prieštaringi. Pacientų gynėjai teigia, kad įgaliojimai padeda užtikrinti tinkamą sveikatos draudimo apsaugą, kiti skundžiasi, kad įgaliojimai padidina sveikatos priežiūros ir sveikatos draudimo išlaidas.

Privalomieji sveikatos draudimo išmokų įstatymai

Federalinio ar valstijos lygiu priimti privalomojo sveikatos draudimo įstatymai paprastai skirstomi į vieną iš trijų kategorijų:

• Reikalavimas, kad sveikatos planai apimtų įvairias sveikatos priežiūros paslaugas ar gydymą, pvz., Piktnaudžiavimą narkotinėmis medžiagomis, kontracepciją, apvaisinimą in vitro, motinystės paslaugas, receptinius vaistus ir metimą rūkyti.
• Reikalavimas, kad į sveikatos planus būtų įtraukta gydymo paslaugų teikėja, išskyrus gydytojus, tokius kaip akupunktūrininkai, chiropraktikai, slaugytojų akušerės, ergoterapeutai ir socialiniai darbuotojai.
• Reikalavimas, kad sveikatos planai apimtų išlaikytinius ir kitus susijusius asmenis, tokius kaip įvaikinti vaikai, išlaikomi studentai, anūkai ir partneriai namuose.

Įgaliotų išmokų įstatymai dažniausiai taikomi sveikatos draudimui, kurį siūlo darbdaviai, ir privačiam sveikatos draudimui, kurį įsigyja asmenys sveikatos draudimo biržose ar ne biržoje. Tačiau taip pat yra įgaliojimų, taikomų „Medicare“ ir „Medicaid / CHIP“.

Valstybių įgaliojimai netaikomi tos valstybės savarankiškai apdraustiems sveikatos priežiūros planams, nes savęs draudimo planus reglamentuoja federaliniai įstatymai (ERISA), o ne valstijų įstatymai. Pavyzdžiui, jei valstybė reikalauja sveikatos planų, kad apimtų vazektomijas (nedaugelis jų turi), be moterų kontraceptinių priemonių, kurių reikalaujama pagal federalinius įstatymus, tas įgaliojimas būtų taikomas individualiems rinkos planams ir darbdavio remiamiems planams, kuriuose darbdavys perka draudimo bendrovės draudimas. Tačiau tai netaikoma darbdavio remiamiems planams, kuriuose darbdavys apsidraudžia, ką daro dauguma labai didelių darbdavių (jie paprastai sudaro sutartis su draudimo bendrove dėl išmokų administravimo, todėl darbuotojai turės asmens tapatybės korteles, draudimo įmonės pavadinimas). Tarp darbuotojų, kurių darbdavio remiama sveikatos apsauga, 2019 m. 61 proc. Buvo apdrausti savidraudos planais. Taigi valstybės nustatytos išmokos netaikomos daugumai žmonių, kurie apsidraudžia pagal darbdavio remiamą planą.

Privalomosios draudimo išmokos ir sveikatos draudimo išlaidos

Dauguma žmonių - už ar prieš mandatus, sutinka, kad sveikatos draudimas padidina sveikatos draudimo įmokas. Atsižvelgiant į privalomą išmoką ir kaip ši išmoka apibrėžiama, padidėjusios mėnesinės įmokos išlaidos gali padidėti nuo mažiau nei 1% iki daugiau nei 5%.

Bandyti išsiaiškinti, kaip privaloma išmoka paveiks draudimo įmoką, yra labai sudėtinga. Įgaliojimų įstatymai skirtingose ​​valstybėse skiriasi ir net tuo pačiu mandatu taisyklės ir nuostatai gali skirtis.

Pvz., Dauguma valstybių nurodo chiropraktikų aprėptį, tačiau leidžiamų apsilankymų skaičius gali skirtis. Viena valstybė gali apriboti chiropraktikų apsilankymų skaičių iki keturių kiekvienais metais, o kita valstybė gali reikalauti, kad draudikai kasmet surengtų iki 12 chiropraktikų apsilankymų. Kadangi chiropraktikų paslaugos gali būti brangios, poveikis sveikatos draudimo įmokoms valstybėje gali būti didesnis, o nauda didesnė.

Kitas pavyzdys yra nevaisingumo aprėptis, kurios nereikia pagal federalinius įstatymus, tačiau reikalauja kelios valstijos. Šiose valstybėse nevieningumo gydymas turi būti labai skirtingas, o tai reiškia, kad poveikis įmokoms kiekvienoje valstybėje labai skiriasi.

Be to, galėtų trūkti įgaliojimųpadidintisveikatos priežiūros ir sveikatos draudimo įmokų kainą. Jei kas nors, turintis medicininių problemų, išgyvena be būtinos sveikatos priežiūros, nes ji nėra apdrausta jos draudimu, ateityje ji gali sirgti ir jai gali prireikti brangesnių paslaugų. To pavyzdys yra tai, kad suaugusiųjų dantų priežiūra nėra viena iš esminių naudos sveikatai, kurių reikalaujama pagal ACA, taip pat neprivaloma, kad suaugusiųjų dantų priežiūra būtų taikoma Medicaid (kai kurios valstybės įtraukia dantis į savo Medicaid programas, o kitos ne Dėl to, kad nėra galimybės naudotis prieinamomis dantų priežiūros paslaugomis, gali atsirasti rimtų ilgalaikių komplikacijų.

Federalinės privalomos sveikatos išmokos

Federalinis įstatymas apima keletą su draudimu susijusių įgaliojimų:

ACA esminė nauda sveikatai (EHB)
Įperkamos priežiūros įstatymas buvo reikšmingas pasikeitimas kalbant apie privalomą naudą sveikatai, sukuriant visuotinį pagrindą atsižvelgiant į esminę naudą sveikatai, kuri turi būti įtraukta į kiekvieną naują individualų ir mažų grupių sveikatos planą kiekvienoje valstybėje. Reikalavimas įtraukti EHB taikomas visiems individualiems ir mažų grupių planams, kurių įsigaliojimo data yra 2014 m. Sausio 1 d. Arba vėlesnė. Į EHB sąrašą įtraukta:

• Ambulatorinės paslaugos (ambulatorinė pagalba)
• Skubios pagalbos tarnybos
• Hospitalizacija (stacionari pagalba)
• Motinystės ir naujagimio priežiūra
• Psichinės sveikatos ir narkotikų vartojimo sutrikimų paslaugos
• Receptiniai vaistai
• Reabilitacinės ir habilitacinės paslaugos bei prietaisai
• Laboratorijos paslaugos
• Profilaktinė priežiūra ir lėtinių ligų valdymas (tam tikra specifinė profilaktinė priežiūra yra nemokama visuose naujuose planuose, neatsižvelgiant į tai, ar plano narys įvykdė franšizę).
• Pediatrijos paslaugos, įskaitant burnos ir regos priežiūrą (suaugęsnereikia dengti dantų ir regosir yra tam tikras lankstumas kalbant apie vaikų dantų įgaliojimus).

Atsižvelgdama į šių bendrųjų EHB kategorijų parametrus, kiekviena valstybė nustato savo etalono planą, o draudikai modeliuoja savo individualius ir mažų grupių planus pagal valstybės EHB etalonų planą. Taigi, nors visi nauji individualūs ir mažų grupių planai turi apimti visus iš EHB, aprėpties specifika kiekvienoje valstybėje skirsis ir priklausys nuo įvairių aprėpties mandatų, kuriuos nustato kiekviena valstybė.

Išskyrus prevencinę priežiūrą ir hospitalizavimo paslaugas, EHB tai daroneturi būti įtraukti į didelių grupių planus („didelė grupė“ paprastai reiškia planus, kuriuos siūlo darbdaviai, turintys daugiau nei 50 darbuotojų, nors yra keturios valstybės, kuriose „mažoje grupėje“ yra darbdavių, turinčių iki 100 darbuotojų).

Didelių grupių planai vis dėlto būna gana tvirti. Kai kurie kiti įgaliojimai (pavyzdžiui, toliau aprašytas reikalavimas, kad visi darbdavių, turinčių 15 ar daugiau darbuotojų, siūlomi planai apima motinystės priežiūrą) galioja didelių grupių rinkai.

COBRA tęsinys
COBRA yra federalinis įstatymas, numatantis tam tikriems buvusiems darbuotojams ir jų išlaikomiems asmenims teisę tęsti draudimą ne ilgiau kaip 18–36 mėnesius. (COBRA taikoma tik darbdaviams, turintiems 20 ar daugiau darbuotojų, tačiau daugelyje valstybių yra valstybiniai tęsimo įstatymai, leidžiantys darbuotojams tęsti aprėptį praradus prieigą prie mažesnio darbdavio plano).

Įvaikinamų vaikų aprėptis
Tam tikruose sveikatos planuose turi būti numatyta aprėptis vaikams, įvaikintiems šeimose, tomis pačiomis sąlygomis, kurios taikomos natūraliems vaikams, neatsižvelgiant į tai, ar įvaikinimas tapo galutinis, ar ne.

Psichikos nauda sveikatai
Jei sveikatos plane numatytos psichinės sveikatos paslaugos, metinės ar viso dolerio ribos turi būti tokios pačios arba didesnės už reguliarios medicininės išmokos ribas. Tai vadinama psichinės sveikatos paritetu ir kyla iš federalinio įstatymo, kuris buvo priimtas 1996 m.

Mažiausias stacionaro buvimo laikas naujagimiams ir motinoms
Pagal 1996 m. Naujagimių ir motinų sveikatos apsaugos įstatymą sveikatos planai negali apriboti išmokų už bet kokią ligoninės buvimo trukmę, susijusią su motina ar naujagimiu.

Rekonstrukcinė chirurgija po mastektomijos
Sveikatos plane turi būti numatyta, kad asmuo, gaunantis su mastektomija susijusias išmokas, galėtų rekonstruoti krūtį, kuriai buvo atlikta mastektomija.

Amerikiečių su negalia įstatymas (ADA)
Neįgaliems ir neįgaliems asmenims turi būti suteiktos vienodos išmokos, susijusios su įmokomis, išskaitymais, draudimo apimties apribojimais ir anksčiau numatytais laukimo laikotarpiais.

Šeimos ir medicinos atostogų aktas (FMLA)
Reikalauja, kad darbdavys išlaikytų sveikatos apsaugą FMLA atostogų metu.

Vienodų paslaugų užimtumo ir įdarbinimo teisių įstatymas (USERRA)
Suteikia darbuotojui teisę tęsti sveikatos apsaugą pagal darbdavio sveikatos planus, kai jis nedirba dėl tarnybos uniformuotose tarnybose.

Nėštumo diskriminacijos įstatymas
Sveikatos planuose, kuriuos rengia darbdaviai, kuriuose dirba 15 ir daugiau darbuotojų, nėštumas turi būti toks pat, kaip ir kitų sąlygų. Tai buvo federalinis įstatymas nuo aštuntojo dešimtmečio pabaigos. Tačiau žmonėms, perkantiems sveikatos draudimą individualioje rinkoje, daugumoje planų, kuriuos buvo galima įsigyti, iki 2014 m. Motinystės išmokos nebuvo įtrauktos. Kai kurios valstybės nurodė motinystei padengti savo atskiras rinkas. iki 2014 m., tačiau federalinio reikalavimo nebuvo, kol ACA neįtraukė motinystės aprėpties kaip pagrindinės naudos sveikatai.

Valstybės privalomos sveikatos išmokos

Valstijos labai skiriasi privalomų išmokų skaičiumi ir rūšimi, tačiau visose 50 valstijų yra apie 2000 išmokų įgaliojimų, kurie buvo suteikti per pastaruosius 30 metų.

Informacijos apie atskirus valstybės įgaliojimus galite rasti iš kelių šaltinių:

• Jūsų valstybės draudimo departamentas, kurį galite pasiekti iš Nacionalinės draudimo komisarų asociacijos svetainės
• Nacionalinė įstatymų leidybos konferencija (NCSL)
• Kaiserio šeimos fondo parengtas valstybės sveikatos faktų rinkinys

Pagal ACA visi nauji (galiojantys nuo 2014 m.) Individualūs ir mažų grupių planai visose valstybėse turi apimti EHB aprėptį, turi turėti tinkamus paslaugų teikėjų tinklus, apimti jau egzistuojančias sąlygas ir būti išduoti neatsižvelgiant į ligos istoriją.

Tai yra minimalus standartas, kurio turi laikytis planai, tačiau valstybės gali peržengti ACA reikalavimus. Keletas papildomų valstybei būdingų išmokų pavyzdžių yra nevaisingumas, autizmo aprėptis ir iš savo kišenės gaunamų receptų kainų apribojimas.

Tačiau yra taisyklių, kurios reikalauja, kad valstybės, o ne draudikai, padengtų naujų išmokų, viršijančių ACA reikalavimus, išlaidas. Dėl to kai kurios valstybės nusprendė naujus įgaliojimus taikyti tik didelių grupių planams, kuriems netaikomi pagrindiniai ACA reikalavimai sveikatai. Tačiau, kaip aprašyta aukščiau, savidraudos planus reglamentuoja federalinės taisyklės, o ne valstybės priežiūra, todėl jiems netaikomi nauji reikalavimai, kuriuos nustato valstybės; dauguma labai didelių grupių planų yra apsidraudę.