Kas yra pretenzijų draudimas?

Paskelbus pretenzijas, draudimas įvyksta, kai draudimo bendrovė priima prašymą padengti draudimą ir tada laukia, kol draudėjas pateiks reikalavimą tinkamai įvertinti riziką, susijusią su to konkretaus draudėjo draudimu. Draudimas po pretenzijų gali būti teikiamas bet kokio tipo draudimui, įskaitant sveikatos draudimą.

Medicinos draudimo pagrindai

Norint suprasti draudimo išmokas po pretenzijų, pirmiausia turite suprasti, kaip apskritai veikia medicininis draudimas. Pagrindinė idėja yra ta, kad draudimo bendrovės nori sumažinti riziką, kruopščiai įvertindamos pareiškėjo sveikatos istoriją, arba darbdavių grupės atveju, įvertindamos bendrą grupės žalų istoriją.

Medicininis draudimas leidžia draudikui apskritai atmesti pareiškėją, atmesti konkrečias anksčiau egzistuojančias sąlygas arba taikyti didesnę įmoką, remiantis ligos istorija.

Nuo 2014 m. Įperkamos priežiūros įstatymas (ACA) nutraukė medicininę garantiją individualiems ir mažų grupių pagrindiniams sveikatos sveikatos planams. Asmenys dabar gali apsiriboti draudimu tik per atvirą registraciją arba specialų registracijos laikotarpį, kurį sukelia kvalifikacinis įvykis, tačiau draudikai jokiu būdu negali naudoti pareiškėjo ligos istorijos nustatydami teisę į draudimą ar tvarkydami pretenzijas.

Dėl Sveikatos draudimo perkėlimo ir atskaitomybės įstatymo (HIPAA) mažų grupių sveikatos planai jau buvo išleisti. Tačiau daugelio valstybių draudikams buvo leista imti įmokas, kurios skyrėsi priklausomai nuo grupės bendros ligos istorijos ir darbuotojų, kurie to nepadarė “. Turi išankstinį nepertraukiamą aprėpties laukimą, kol jiems netaikomos esamos sąlygos.

Pagal ACA niekas iš to nebeleidžiamas. Įmokos mažoms grupėms nėra pagrįstos grupės ligos istorija ir nebėra jokių anksčiau numatytų būklių laukimo laikotarpių.

Medicininis draudimas vis dar naudojamas trumpalaikiams sveikatos draudimo planams, tačiau „Medigap“ planuoja pasibaigus pradiniam asmens registracijos laikotarpiui (kai kurios valstijos tai draudžia, ir yra tam tikrų aplinkybių, kurios sukelia specialius registracijos laikotarpius su garantuotomis išdavimo teisėmis) ir didelius grupės sveikatos planai (apibrėžiami kaip 51 ar daugiau darbuotojų daugumoje valstijų, nors Kalifornijoje, Kolorade, Niujorke ir Vermonte didelę grupę apibrėžia kaip 101 ar daugiau darbuotojų.

Atkreipkite dėmesį, kad didelių grupės planų medicininė garantija taikoma visai grupės žalų istorijai, o ne atskiriems grupės nariams. Medicinos draudimas taip pat naudojamas gyvybės ir neįgalumo draudimo polisams.

Kuo skiriasi pretenzijų draudimas

„Medigap“ draudikai ir didelių grupių sveikatos draudikai, pateikdami paraišką, paprastai atlieka išsamų patikrinimą. „Medigap“ draudikų naudojamas procesas apima informacijos rinkimą iš pareiškėjo, pareiškėjo gydytojų ir vaistinių duomenų bazes.

Toks procesas paprastai buvo naudojamas atskiroje pagrindinėje medicinos rinkoje, kol ACA pašalino ligos istoriją kaip veiksnį, kurį draudikai galėjo naudoti. Neretai draudimo kompanija užtruko kelias dienas ar net kelias savaites, kad nustatytų, ar priimti pareiškėją, ir jei taip, ar atmesti anksčiau egzistavusias sąlygas, ar taikyti didesnę įmoką, remiantis ligos istorija.

Tačiau kai kurie draudikai iš dalies arba visiškai rėmėsi draudimo išmokomis, kurios iš esmės buvo laukimo būdas - išleido politiką pagal pareiškėjo savo sveikatos istorijos santrauką, tačiau pasiliko teisę vėliau reikalauti medicininių įrašų, jei ir kai buvo pareikštas ieškinys.

Tuo metu, jei draudikas rastų įrodymų, kad pareiškėjas nebuvo visiškai teisingas apie savo ligos istoriją, polisas galėtų būti panaikintas. Pagal ACA, atšaukimas apsiriboja sukčiavimo ar tyčinio neteisingo pateikimo atvejais, o ligos istorija nebėra faktorius.

Trumpalaikiai sveikatos planai ir draudimo išmokos

Trumpalaikiams sveikatos planams netaikomi jokie ACA reglamentai, ir jie dažniausiai remiasi draudimo išmokomis po pretenzijų. Šiuose planuose paprastai pateikiamos labai paprastos, trumpos programos, į kurias įtraukiami keli klausimai „taip“ / „ne“ apie rimtas sveikatos būkles, kūno masės indeksą (KMI), nėštumą ir kt.

Kol pareiškėjas nurodo, kad neturi nė vienos iš išvardytų sąlygų, polisą galima išduoti iškart po kitos dienos, draudimo bendrovei nieko nedarant, kad pareiškėjo pateikta informacija būtų tiksli. Tai leidžia draudikui nedelsiant pradėti rinkti įmokas, taip pat leidžia pareiškėjui ramiai žinoti, kad jie yra iškart apdrausti.

Išskyrus tai, kad yra gana reikšmingas laimikis: Jei ir kai pateikiama žala, draudikas gali grįžti per asmens sveikatos dokumentus, kad nustatytų, ar ieškinys yra susijęs su kokiomis nors anksčiau egzistavusiomis sąlygomis. Daugumoje trumpalaikių sveikatos planų yra aiškūs teiginiai, rodantys, kad esamos sąlygos neįtraukiamos.

Prieš ACA atskiri pagrindiniai medicinos draudikai, kurie rėmėsi jau egzistuojančiomis negalavimų išimtimis, paprastai nurodė tikslią pašalinimą. Pavyzdžiui, vairuotojui gali būti išduota polisas, kuriame teigiama, kad medicininės pretenzijos, susijusios su žmogaus kairiuoju keliu, nebus padengtos. Tačiau trumpalaikėje rinkoje planai paprastai yra išduodami su visuotiniu draudimu dėl bet kokių anksčiau egzistuojančių sąlygų.

Kadangi šie draudikai paprastai remiasi draudimo išmokomis po išmokų, jie nebūtinai žino, kokios yra konkrečios esamos sąlygos, kai asmuo pirmą kartą užsiregistruoja. Pareiškėjai, atsakę „taip“ į bet kurį iš keleto konkrečių sveikatos klausimų, esančių paraiškoje, paprastai atmetami.

Išimtis reiškia, kad draudikas neapmokės jokių pretenzijų, susijusių su bet kokiomis anksčiau egzistuojančiomis asmens sąlygomis, net jei jos nėra pakankamai reikšmingos, kad paraiška būtų atmesta.

Jei asmuo turi žalą, trumpalaikis sveikatos draudikas paprašys asmens medicininių dokumentų, kad nustatytų, ar žala susijusi su jau egzistuojančia būkle. Jei taip, pretenzija bus atmesta.

Jei iš medicininių dokumentų matyti, kad asmuo iš tikrųjų turėjo pažymėti „taip“ vienam iš prašyme nurodytų sveikatos klausimų, tačiau klaidingai pažymėjo „ne“, draudikas gali apskritai panaikinti draudimą.

Kaip išvengti pretenzijų pasirašymo

Problema, susijusi su draudimu po pretenzijų, yra tai, kaip dėl to kilimas gali būti ištrauktas iš po asmens, kuris tikėjo, kad jie galioja tvirtai. Jie ėmėsi veiksmų apsidrausti, o tada, kai jiems to labiausiai reikia, jie gali sužinoti, kad jų reikalavimas atmetamas - arba jų draudimas apskritai panaikinamas - dėl dalykų, kuriuos draudikas rado per pretenzijų pasirašymo procesą.

Žmonėms, neturintiems teisės į priemokų subsidijas, trumpalaikiai sveikatos planai yra pigesni nei planai, atitinkantys ACA. Tačiau be to, kad trumpalaikiai planai teikia ne tokią tvirtą naudą, akivaizdu, kad draudimas po pretenzijų yra rimtas trūkumas.

Kadangi pareiškėjai ne visada žino, kaip tai veikia, jie gali daryti prielaidą, kad turi pakankamą aprėptį ir atsisako įtraukti į planą, kuris iš tikrųjų apims jau egzistuojančias jų sąlygas (ir vėlesnes sąlygas, kurios gali būti susijusios su ankstesne sąlyga), tik kai jau per vėlu, kad jie iš tikrųjų neturi reikiamos aprėpties.

Geriausias būdas išvengti pretenzijų pasirašymo yra užtikrinti, kad jei jūs perkate savo sveikatos draudimą, tai yra planas, atitinkantis ACA. Tai gali būti planas, įsigytas jūsų valstijos biržoje, arba individualus pagrindinis medicinos planas, įsigytas tiesiogiai iš draudimo bendrovės. Dėl ACA ši politika visiškai nenaudoja medicininės garantijos - po pretenzijų pateikimo ar paraiškos pateikimo metu.

Pagal taisykles, kurias D.Trumpo administracija baigė įgyvendinti 2018 m., Leidžiama, kad trumpalaikių sveikatos planų terminai būtų iki 364 dienų ir jie gali būti atnaujinti iš viso iki trejų metų. Tačiau maždaug pusėje valstybių yra griežtesnės taisyklės, ir daugelis draudimo kompanijų, siūlančių trumpalaikius planus, nusprendė toliau riboti turimą plano trukmę. Plano prieinamumas labai skiriasi skirtingose ​​vietovėse.

Vietovėse, kur galite gauti trumpalaikį sveikatos planą, kuris tęsiasi beveik metus ir gali būti atnaujintas iki trejų metų, lengva suprasti, kaip žmonės gali supainioti turimus trumpalaikius planus su ACA atitinkančiais planais, ypač dabar kad nebėra federalinės baudos už pasikliavimą trumpalaikiu sveikatos draudimu. Trumpalaikiai planai nėra laikomi minimalia būtiniausia aprėptimi, todėl žmonėms, kurie jais rėmėsi 2014–2018 m., Buvo skirta individualaus mandato nuobauda.

Tačiau pagal bendrą nykščio taisyklę, jei programa pateikia klausimus apie jūsų sveikatos istoriją (išskyrus tabako vartojimą), planas neatitinka ACA. Jei užsiregistruosite, turėkite omenyje, kad jei turite pretenziją, kol esate apdraustas pagal planą, draudikas turi teisę į savo ligos istoriją su dantytomis šukomis, ieškodamas priežasčių paneigti. ieškinį.