Tinklo spragų išimtys

„Tetra Images“ / „Getty Images“

Tinklo spragų išimtis yra priemonė, kurią sveikatos draudimo įmonės naudoja kompensuodamos trūkumus savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų tinkle. Kai jūsų sveikatos draudikas suteikia jums tinklo išimties išimtį, dar vadinamą klinikinių trūkumų išimtimi, tai leidžia jums gauti sveikatos priežiūros paslaugas iš ne tinklo paslaugų teikėjo, mokant mažesnius tinklo pasidalijimo mokesčius.

Ką daro tinklo spragų išimtis

Be tinklo spragų išimties, kai pamatysite ne tinklo teikėją, mokėsite daugiau, nei mokėtumėte, jei būtumėte naudojęsis tinklo teikėju. Jei turite HMO ar EPO, jūsų sveikatos planas greičiausiai nemokės nė vieno dydžio skubios ne tinklo priežiūros kainos, nebent jums bus taikoma tinklo spragos išimtis. Jei turite PPO arba POS planą, jūsų sveikatos planas padės sumokėti už priežiūrą, kurią gaunate už tinklo ribų, net ir be tinklo spragų išimties. Tačiau jūsų išskaitymas, garantija ir įmokos bus žymiai didesnės. kai naudojatės ne tinklo teikėju, nei naudodamiesi tinklo teikėju.

Prašydami savo sveikatos draudiko prašyti išimties dėl tinklo spragų, oficialiai prašoma, kad draudikas padengtų prieigą, kurią gaunate iš tinklo teikėjo, už tinklo kainą. Jei jūsų draudikas suteiks tinklo spragų išimtį, už tą konkretų ne tinklo priežiūrą mokėsite mažesnį tinklo atskaitymą, kopiją ar bendrą garantiją.

Kodėl gali padėti tinklo spragų išimtis

Pirmiausia, žinokite, kad jūsų sveikatos planas nenorės suteikti išimties tinklo spragoms. Jiems tai yra papildomas darbas, ir jiems gali būti brangu. Tačiau jei sveikatos plane nėra jūsų tinkle esančio tinklo paslaugų teikėjo ar jūsų paslaugų teikėjas negali suteikti jums reikalingų sveikatos priežiūros paslaugų, nėra sąžininga priversti mokėti didesnes išlaidas vien dėl to, kad sveikatos plane nėra pakankamai tvirto teikėjų tinklo. Taigi, draudikai gali suteikti tinklo spragų išimtį, kad galėtumėte gauti reikalingą priežiūrą iš ne tinklo paslaugų teikėjo nemokėdami daugiau, nei turėtumėte mokėti.

Draudimo planų tinklai labai skiriasi priklausomai nuo sveikatos draudimo polisų. Kai kurie draudikai siūlo labai patikimus tinklus su PPO dizainu, kuris suteikia nariams prieigą prie priežiūros už tinklo ribų, o kiti siūlo planus su daug ribotais tinklais ir HMO ar EPO dizainą, reikalaujantį nariams naudoti tinklo teikėją (arba įsigyti tinklą). spragos išimtis).

Tvirtesni tinklai yra labiau būdingi darbdavių remiamiems sveikatos planams, tuo tarpu ribotesni tinklai - planams, kuriuos žmonės patys įsigyja asmens / šeimos rinkoje (biržoje ar biržoje). Tačiau yra taisyklių, kurių turi laikytis draudikai, užtikrindami tinkamą tinklą savo nariams. Jei manote, kad jūsų draudikas nesilaiko taisyklių, galite kreiptis į savo valstybės draudimo departamentą, kuris reguliuoja visus asmens / šeimos sveikatos planus. parduodama valstijoje (ir darbdavio remiami planai, jei jie nėra apsidraudę).

Priežastys, dėl kurių galite gauti tinklo spragų išimtį

Vargu ar jums bus suteikta tinklo spragų išimtis, nebent tai yra tiesa:

1. Jūsų prašoma priežiūra yra draudžiama išmoka ir yra mediciniškai būtina.
2. Nėra tinklo tiekėjo, kuris galėtų suteikti jums reikalingą paslaugą per protingą atstumą. Kiekvienas sveikatos planas pats apibrėžia, koks yra protingas atstumas. Kai kuriuose sveikatos planuose tai gali būti 50 mylių. Kitose vietose tai gali būti didesnis ar mažesnis atstumas.

Jei jūsų padėtis atitinka pirmiau nurodytus reikalavimus ir jūs radote ne tinklo paslaugų teikėją, kuris tenkina visus jūsų poreikius, galite pateikti savo sveikatos draudimo bendrovei užklausą dėl tinklo spragos išimties. Kai kuriais atvejais - tinklo teikėjas gali būti pasirengęs tai padaryti už jus; kitais atvejais turėsite tai padaryti patys.

Turėtumėte paprašyti tinklo spragų išimtiesprieš gaunant priežiūrą. Jei palauksite, kol gausite priežiūrą, jūsų sveikatos plane prašymas bus apdorotas kaip už tinklo ribų, o jūs mokėsite daugiau.

Spragų išimtis yra laikina ir apima tik vieną konkrečią paslaugą

Tinklo atotrūkio išimtis nesuteikia jums pasirinkimo galimybės pasirinkti bet kurio tinklo paslaugų teikėją bet kuriuo metu, kai tik norite. Vietoj to, kai draudikas suteikia tinklo spragų išimtį, išimtis paprastai taikoma tik vienai konkrečiai paslaugai, kurią tam tikras ne tinklo paslaugų teikėjas teikia ribotą laiką.

Ko jums reikės jūsų išimties užklausai

Informacija, kurios jums reikės pateikiant užklausą dėl tinklo spragos išimties, apima:

• CPT arba HCPCS kodas, apibūdinantis jums reikalingą sveikatos priežiūros paslaugą ar procedūrą.
• TLK-10 kodas, apibūdinantis jūsų diagnozę.
• Ne tinklo teikėjo kontaktinė informacija.
• Dienų seka, per kurią tikitės gauti prašomą paslaugą. Pavyzdžiui, nuo 2021 m. Vasario 1 d. Iki 2021 m. Liepos 31 d.
• Visų tos pačios specialybės tinklo teikėjų, esančių jūsų geografinėje vietovėje, pavadinimai ir paaiškinimas, kodėl konkretus tinklo paslaugų teikėjas negali atlikti paslaugos.

Norėdami įsitikinti, kad tinklo spragų išimtis apima jums reikalingas paslaugas, gaukite CPT kodus, HCPCS kodus ir ICD-10 kodus iš savo tinklo teikėjo. Jei tai sunku, nes iš tikrųjų dar nesate paskyrę pas tą paslaugų teikėją, jus nukreipęs gydytojas gali suteikti jums reikiamus medicinos kodus.

Paaiškinkite, kodėl jūsų tinklo paslaugų teikėjas to nesumažins

Jei yra kokių nors tos pačios specialybės tinklo paslaugų teikėjų, kaip ir ne tinklo paslaugų teikėjas, dėl kurio reikalaujate tinklo spragos išimties, turėsite paaiškinti savo sveikatos draudimo bendrovei, kodėl negalite naudotis tinkle. teikėjas.

Štai pavyzdys. Tarkime, jums reikia ausies operacijos ir prašote tinklo spragos išimties, kad padengtumėte operaciją atliekantį ne tinklo otolaringologą. Tačiau jūsų geografinėje vietovėje yra tinkle dirbantis otolaringologas.

Tinklo otolaringologas yra pagyvenęs, jam yra drebulys rankai, todėl jis nebeatlieka operacijos. Jei neaktyviai paaiškinsite savo sveikatos planą, kodėl tinkle esantis otolaringologas negali suteikti jums reikalingos paslaugos, jūsų prašymas greičiausiai bus atmestas.

Ką daryti, jei jūsų prašymas atmetamas

Nenuleiskite rankų, net jei jūsų prašymas bus atmestas. Paskambinkite į savo sveikatos draudimo kompaniją ir sužinokite, kodėl. Kartais užklausos atmetamos dėl paprastos priežasties, tokios kaip:

• Draudikui nepavyko susisiekti su ne tinklo teikėjo biuru.
• Draudikas mano, kad yra tinklo tiekėjų, galinčių teikti tą pačią paslaugą.
• Draudikas neturi teisingo jūsų adreso, todėl mano, kad gyvenate arčiau tinklo teikėjų nei jūs.

Visos šios klaidos gali būti pašalintos. Supratę, kodėl užklausa buvo atmesta, galite apskųsti šį sprendimą arba pateikti visiškai naują užklausą, kurioje būtų papildoma informacija, patvirtinanti jūsų užklausą.