Sužinokite apie draudimo kodus, kad išvengtumėte atsiskaitymo klaidų

Draudimo kodai naudojami pagal jūsų sveikatos planą priimant sprendimus, kiek mokėti gydytojui ir kitiems sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams. Paprastai šiuos kodus matysite išmokų paaiškinime ir sąskaitose apie mediciną.

Išmokų paaiškinimas (EOB) yra forma arba dokumentas, kurį jūsų draudimo bendrovė gali jums atsiųsti praėjus kelioms savaitėms ar mėnesiams po to, kai jums buvo suteikta sveikatos priežiūros paslauga, kurią sumokėjo draudimo bendrovė.

Jūsų EOB yra langas į jūsų medicininių sąskaitų istoriją. Atidžiai peržiūrėkite, kad įsitikintumėte, jog iš tikrųjų gavote sąskaitą už paslaugą, gydytojo gauta suma ir jūsų dalis yra teisingi, o jūsų diagnozė ir procedūra tinkamai surašyta ir užkoduota.

Draudimo kodų svarba

Gali būti sunku suprasti gydytojo ar ligoninės EOB, draudimo išmokų formas ir medicinines sąskaitas, nes kodai naudojami teikiamoms paslaugoms ir jūsų diagnozei apibūdinti. Šie kodai dažnai naudojami vietoj paprastos anglų kalbos ir jums gali būti naudinga sužinoti apie šiuos kodus, ypač jei turite vieną ar daugiau lėtinių sveikatos problemų.

Pavyzdžiui, milijonai amerikiečių serga 2 tipo cukriniu diabetu kartu su aukštu kraujospūdžiu ir padidėjusiu cholesterolio kiekiu. Ši žmonių grupė greičiausiai turės daugiau sveikatos paslaugų nei vidutinis amerikietis, todėl jai reikės peržiūrėti daugiau EOB ir sąskaitų už mediciną.

Kodavimo sistemos

Sveikatos planuose, sąskaitas už mediciną teikiančiose įmonėse ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams naudojamos trys skirtingos kodavimo sistemos. Šie kodai buvo sukurti siekiant įsitikinti, kad sveikatos draudimo kompanijoms yra nuoseklus ir patikimas būdas apdoroti sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų prašymus ir mokėti už sveikatos paslaugas.

Dabartinė procedūrinė terminologija

Gydytojai naudoja dabartinius procedūrinės terminijos (CPT) kodus apibūdindami jų teikiamas paslaugas. Gydytojui nebus mokama pagal jūsų sveikatos planą, nebent prašymo formoje bus nurodytas CPT kodas.

CPT kodus kuria ir atnaujina Amerikos medicinos asociacija (AMA). Deja, AMA nesuteikia atviros prieigos prie CPT kodų. Medicinos sąskaitų davėjai, kurie naudojasi kodais, turi įsigyti kodavimo knygas arba prisijungti prie AMA internetinės prieigos prie kodų.

AMA svetainėje galite ieškoti kodo ar procedūros pavadinimo. Tačiau organizacija jus apriboja ne daugiau kaip penkiose paieškose per dieną (turite naudoti paskyrą ir prisijungti, kad galėtumėte naudoti paiešką funkcija).

Be to, jūsų gydytojas gali turėti lapą (vadinamą susitikimo forma arba „superbill“), kuriame išvardyti jos kabinete dažniausiai naudojami CPT ir diagnozės kodai. Jūsų gydytojo biuras gali pasidalinti šia forma su jumis.

Keletas CPT kodų pavyzdžių:

• 99201: Įstaiga ar kitas ambulatorinis vizitas naujo paciento įvertinimui ir valdymui
• 93000: elektrokardiograma
• 36415: Veninio kraujo surinkimas atliekant venopunktūrą (kraujo paėmimas)

Sveikatos priežiūros bendros procedūros kodavimo sistema

Sveikatos priežiūros procedūrų kodavimo sistema (HCPCS) yra „Medicare“ naudojama kodavimo sistema. I lygio HCPCS kodai yra tokie patys kaip Amerikos medicinos asociacijos CPT kodai.

„Medicare“ taip pat palaiko kodų rinkinį, vadinamą HCPCS II lygiu. Šie kodai naudojami produktams, reikmenims ir paslaugoms, neįtrauktoms į CPT kodus, identifikuoti, pvz., Greitosios medicinos pagalbos paslaugoms ir patvariai medicininei įrangai (vežimėliams ir ligoninių lovoms), protezavimui, ortotikai ir reikmenims, naudojamiems ne jūsų gydytojo kabinete.

Keli II lygio HCPCS kodų pavyzdžiai:

• L4386: Vaikščiojimo įtvaras
• E0605: garintuvas
• E0455: Deguonies palapinė

Medicare ir Medicaid paslaugų centrai turi svetainę, kurioje visuomenei prieinama atnaujinta HCPCS kodo informacija.

Tarptautinė ligų klasifikacija

Trečioji kodavimo sistema yra Tarptautinė ligų klasifikacija arba TLK kodai. Šie Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) sukurti kodai identifikuoja jūsų sveikatos būklę arba diagnozę.

TLK kodai dažnai naudojami kartu su CPT kodais, siekiant užtikrinti, kad jūsų sveikatos būklė ir gautos paslaugos atitiktų. Pavyzdžiui, jei jūsų diagnozė yra bronchitas ir gydytojas paskyrė čiurnos rentgenogramą, tikėtina, kad rentgeno nuotrauka nebus mokama, nes ji nėra susijusi su bronchitu. Tačiau krūtinės ląstos rentgenograma yra tinkama ir būtų kompensuojama.

Keli TLK-10 kodų pavyzdžiai:

• E66.0: nutukimas dėl kalorijų pertekliaus
• F32.0: lengva depresija
• S93.4: Ištempta kulkšnis

Išsamų diagnostikos kodų sąrašą (žinomą kaip ICD-10) galite atsisiųsti iš TVS svetainės, o ICD10data.com leidžia gana nesudėtingai ieškoti įvairių kodų.

2015 m. JAV perėjo nuo TLK-9 prie TLK-10 kodų, tačiau likusios šiuolaikinės pasaulio sveikatos priežiūros sistemos TLK-10 įdiegė daugelį metų anksčiau. CPT kodai ir toliau naudojami kartu su TLK-10 kodais (jie abu rodomi nurodant medicinines pretenzijas), nes CPT kodai skirti atsiskaitymui, o TLK-10 kodai - diagnozei dokumentuoti.

Kodavimo klaidos

Trijų kodavimo sistemų naudojimas gali būti sudėtingas praktikuojančiam gydytojui ir užimtam ligoninės personalui, todėl lengva suprasti, kodėl įvyksta kodavimo klaidos. Kadangi jūsų sveikatos plane naudojami kodai priimant sprendimus, kiek mokėti gydytojui ir kitiems sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams, klaidos gali kainuoti pinigus.

Neteisingas kodas gali paženklinti su sveikata susijusią būklę, kurios neturite (vis dar nerimaujama, kad esamos būklės gali vėl tapti kliūtimi gauti sveikatos apsaugą pagal GOP sveikatos priežiūros reformos pastangas), sukelti permoką gydytojui ir galbūt padidinsite savo kišenės išlaidas, arba jūsų sveikatos planas gali paneigti jūsų pretenziją ir nieko nemokėti.

Gydytojas, greitosios pagalbos kambarys ar ligoninė gali neteisingai užkoduoti gautas paslaugas, koduodami neteisingą diagnozę arba netinkamas procedūras. Net paprastos spausdinimo klaidos gali sukelti reikšmingų padarinių.

Kodavimo klaidos pavyzdys

Dougas M. krito bėgdamas. Dėl kulkšnies skausmo jis nuvyko į savo vietinę greitosios pagalbos skyrių. Atlikęs čiurnos rentgenogramą, ER gydytojas diagnozavo ištemptą čiurną ir išsiuntė Dougą namo ilsėtis.

Po kelių savaičių Dougas iš ligoninės gavo sąskaitą už daugiau nei 500 USD už kulkšnies rentgenogramą. Kai atvyko jo EOB, jis pastebėjo, kad jo sveikatos planas paneigė rentgeno teiginį.

Dougas pavadino savo sveikatos planą. Reikėjo šiek tiek laiko ištaisyti klaidą, kurią padarė atsiskaitymo darbuotojas greitosios pagalbos skyriuje. Ji netyčia įrašė neteisingą skaičių į Dougo diagnozės kodą, pakeisdama S93.4 (patempta kulkšnis) į S53.4 (ištiesta alkūnė).

Dougo sveikatos plane šis teiginys buvo atmestas, nes čiurnos rentgeno nuotrauka nėra bandymas, kuris atliekamas, kai kas nors sužaloja alkūnę.

Žodis iš „Wellwell“

Medicininės paraiškos pildymo ir pateikimo procese yra keli etapai. Kelyje dalyvaujantys žmonės ir kompiuteriai gali padaryti klaidų. Jei jūsų pretenzija buvo atmesta, nesidrovėkite paskambinti į savo gydytojo kabinetą ir į savo sveikatos planą.