Jei sveikatos draudimo srityje esate naujokas, turite suprasti septynias pagrindines sąvokas, kad išvengtumėte nemalonių finansinių staigmenų. Jei nesuprantate šių pagrindinių sąvokų, negalėsite protingai pasirinkti sveikatos plano ar efektyviai naudotis savo sveikatos draudimu.
„FatCamera“ / „Getty Images“
Išlaidų pasidalijimas
Jūsų sveikatos draudimo bendrovė neapmokės visų jūsų padengtų sveikatos priežiūros išlaidų. Jūs esate atsakingas už dalį savo sveikatos priežiūros sąskaitų apmokėjimo, net jei turite sveikatos draudimą. Tai vadinama dalijimusi sąnaudomis, nes savo sveikatos priežiūros išlaidas dalijatės su savo sveikatos draudimo bendrove.
Norint išsiaiškinti vieną galimo painiavos tašką, „padengta“ nebūtinai reiškia, kad už sveikatos priežiūros planą bus mokama už paslaugą. Tai reiškia, kad paslauga laikoma medicininiu požiūriu reikalinga ir už tai sumokės jūsų sveikatos planasjei įvykdėte savo įsipareigojimus dalytis sąnaudomis, į kurias įeina atskaitymai, daliniai mokėjimai ir garantija už kreditą.
Trys dažniausiai pasitaikantys išlaidų pasidalijimo mechanizmai yra išskaitymai, įmokos ir bendras draudimas. Kai kurie sveikatos planai naudoja visus tris metodus, o kiti gali naudoti tik vieną ar du. Jei nesuprantate savo sveikatos plano išlaidų pasidalijimo reikalavimų, negalite žinoti, kiek turėsite sumokėti už bet kurią sveikatos priežiūros paslaugą.
Atkreipkite dėmesį, kad jei sveikatos draudimo biržoje įsigysite sidabrinį planą, o jūsų pajamos leis jums sumažinti išlaidas, jūsų kišenė bus mažesnė, nei būtų kitu atveju.
Theišskaitayra tai, ką jūs turite mokėti kiekvienais metais, kol jūsų sveikatos draudimas visiškai pradės mokėti ir pradės mokėti savo dalį. Pvz., Jei turite išskaitą iš 1 000 USD, prieš pradėdami mokėti turite sumokėti pirmuosius 1 000 USD savo sveikatos priežiūros sąskaitų (už paslaugas, kurios įskaitomos į išskaitą, o ne už tai, kad jas padengtų kopija). Kai sumokėsite 1 000 USD savo sveikatos priežiūros išlaidoms padengti, tais metais „įvykdėte išskaitą“ ir jums nereikės mokėti daugiau išskaitymo iki kitų metų (atkreipkite dėmesį, kad jei turite „Original Medicare“, jūsų A dalies išskaita yra išmokų laikotarpiui, o ne metams).
Dėl įperkamos priežiūros įstatymo jūsų senelio netekusi sveikatos draudimo bendrovė dabar turi mokėti už tam tikrą prevencinę sveikatos priežiūrą, nereikalaudama, kad pirmiausia sumokėtumėte išskaitą. Tai reiškia, kad jūsų planas mokės už tokius dalykus kaip metinis fizinis egzaminas ir mamogramos patikrinimas, net jei dar neįvykdėte savo išskaitos (atkreipkite dėmesį, kad ne visa prevencinė priežiūra yra nemokama; sąrašas yra gana konkretus). Tačiau jei patempėte kulkšnį ar susirgote gripu, prieš sumokėdami draudikui turėsite įvykdyti savo išskaitą (ir (arba) kopijas).
Sužinokite daugiau apie išskaitą skiltyje „Atskaita - kas tai yra ir kaip ji veikia“.
Mokėjimaiyra fiksuota suma - paprastai daug mažesnė nei jūsų išskaita - kurią mokate kiekvieną kartą, kai gaunate tam tikros rūšies sveikatos priežiūros paslaugas. Pavyzdžiui, jums gali tekti sumokėti 40 USD užmokestį kreiptis į gydytoją. Tai reiškia, kad kiekvieną kartą apsilankę pas gydytoją mokate 40 USD, nesvarbu, ar gydytojo sąskaita yra 60 USD, ar 600 USD. Likusią sumą moka jūsų draudimo bendrovė. Tačiau nepamirškite, kad apsilankius užmokestyje gali būti ir paslaugų, kurios įskaitomos į išskaitą, o tai reiškia, kad už šias paslaugas gausite atskirą sąskaitą. Pvz., Jei jūsų gydytojas ima kraują ir siunčia jį į laboratoriją analizei, laboratorijos darbo kaina gali būti įskaityta į jūsų išskaitytiną sumą, o tai reiškia, kad jūs būsite atsakingas už kai kurias arba visas šias išlaidas, be to, kad sumokėtumėte užmokestį ( darant prielaidą, kad dar neįvykdėte savo atskaitymo (ir, jei taikoma, įsipareigojimų), įsipareigojimų).
Bendrasis draudimasyra procentas nuo sąskaitos, kurią mokate kiekvieną kartą, kai gaunate tam tikros rūšies sveikatos priežiūros paslaugą (tai nėra tas pats, kas sumokėti permoką; mokėjimas yra fiksuota suma, o kartu draudimas - procentinė išlaidų dalis). Taikomas bendras draudimasįvykdę savo išskaitą, bet dar nepasiekę savo kišenės maksimumo. Pavyzdžiui, tarkime, kad turite 1000 USD išskaitą, kurią jau sumokėjote už metus, ne daugiau kaip 5000 USD iš kišenės ir 30% garantiją stacionariai hospitalizacijai. Tarkime, kad turite ligoninės sąskaitą, kuri siekia 10 000 USD po to, kai taikoma tinklo sutarta nuolaida. Tokiu atveju sumokėsite 3 000 USD, o jūsų draudimo bendrovė - 7 000 USD.
Iš kišenės maksimalus
Bet kas, jei jūsų ligoninės sąskaita yra 100 000 USD? Ar tai reiškia, kad esate ant kabliuko už 30 000 USD? Ne, nes ne savo kišenėje esantis maksimalus dydis prasidės po to, kai jūsų garantinio draudimo sąskaitos dalis pasieks 4 000 USD (kadangi šiame pavyzdyje jūsų kišenėje esanti maksimali suma yra 5000 USD, o jūs jau sumokėjote savo išskaitą, 4 000 USD yra likusi dalis jūsų įsipareigojimas dalytis sąnaudomis, tačiau šiame pavyzdyje jūsų atsakomybė už bendrą draudimą gali būti mažesnė nei 4000 USD, jei per metus taip pat mokėtumėte užmokesčius). Kai visos jūsų kišenėje padengtų išlaidų išlaidos pasieks plano nustatytą ribą - šiuo atveju - 5000 USD, jūsų planas pradeda mokėti 100% padengtos priežiūros išlaidų likusiems metams.
Taigi didžiausias kišenės taškas yra tas momentas, kai galite nustoti imti pinigus iš savo kišenės, kad galėtumėte sumokėti už išskaitymus, įmokas ir garantijas. Kai sumokėsite pakankamai lėšų išskaitymams, kopijoms ir garantijoms, kad jūsų sveikatos planas būtų maksimalus, jūsų sveikatos draudikas pradės mokėti 100% jūsų padengtų sveikatos priežiūros išlaidų likusiems metams. Kaip ir išskaita, pinigai, kuriuos sumokėjote už kišenę, grąžinami kiekvienų metų pradžioje arba pereinant prie naujo sveikatos plano.
Pagal Įperkamos priežiūros įstatymo taisykles, netekusiems sveikatos priežiūros planų, 2020 m. Ne didesni nei 8 150 USD vienam asmeniui (16 300 USD vienai šeimai). Sveikatos planuose ne savo kišenės ribos gali būti mažesnės nei šios sumos, bet ne daugiau ACA iš savo kišenės patirtų išlaidų viršutinė riba taikoma tik toms paslaugoms, kurias gauna iš tinklo teikėjų ir kurios laikomos esminėmis naudomis sveikatai.
Teikėjų tinklai
Daugumoje sveikatos planų yra sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų, kurie susitarė dėl sveikatos plano teikti paslaugas su nuolaida. Šie sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai kartu vadinami sveikatos plano teikėjų tinklu. Teikėjų tinklą sudaro ne tik gydytojai, bet ir ligoninės, laboratorijos, kineziterapijos centrai, rentgeno ir vizualizavimo įstaigos, namų sveikatos priežiūros įmonės, ligoninės, medicinos įrangos įmonės, ambulatorinės chirurgijos centrai, skubios pagalbos centrai, vaistinės ir begalė kitų. sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų tipai.
Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai vadinami „tinkle“, jei jie yra jūsų sveikatos plano teikėjų tinklo dalis, ir „ne tinkle“, jei nėra jūsų plano teikėjų tinklo dalis.
Pagal jūsų sveikatos planą norite, kad naudojatės tinklo teikėjais, ir skatina tai padaryti. Kai kurie sveikatos planai, paprastai HMO ir EPO, nieko nemokės už medicininę priežiūrą, kurią gaunate iš ne tinklo sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų. Mokate visą sąskaitą patys, jei išeinate iš tinklo.
Kiti sveikatos planai, paprastai PPO ir POS planai, apmoka dalį priežiūros išlaidų, kurias gaunate iš ne tinklo paslaugų teikėjų, tačiau mažiau nei jie moka, jei naudojatės tinklo teikėju. Pavyzdžiui, mano PPO reikalauja 45 USD kopijos, kad galėčiau kreiptis į specialisto tinkle specialistus, tačiau 50% garantija, jei matau ne tinklo specialistą. Užuot sumokėjęs 45 USD už apsilankymą kardiologe tinkle, galų gale sumokėsiu 200–300 USD, kad apsilankyčiau už tinklo neturinčio kardiologo, priklausomai nuo sąskaitos sumos.
Visada svarbu suprasti, kad ne tinklo paslaugų teikėjai nėra įpareigoti priimti nieko mažiau, nei visa suma, kurią jie ima už tam tikrą paslaugą. Tinklo tiekėjai pasirašė sutartis su draudimo bendrove, sutikdami priimti sutartą kiekvienos paslaugos tarifą. Štai kodėl jūsų paaiškinime apie išmokas gali būti sakoma, kad paslaugų teikėjas išrašė 200 USD, tačiau 50 USD buvo nurašytas, o likę 150 USD buvo padalyti tarp paciento ir draudimo bendrovės pagal sveikatos plano specifiką. Tada tinklo teikėjas negali atsiųsti sąskaitos už tuos kitus 50 USD - jo nurašymas yra jų sutartinių įsipareigojimų dalis.
Bet ne tinklo teikėjai neturi tokių sutartinių įsipareigojimų. Tarkime, matote ne tinklo paslaugų teikėją, kuris už tam tikrą paslaugą išrašo 300 USD, o jūsų draudimo planas už tinklo paslaugas moka 50 proc. Tačiau tai nereiškia, kad jūsų draudikas mokės 50% 300 USD. Užuot sumokėję 50% įprastos ir įprastos sumos už tą paslaugą. Tarkime, tai 200 USD. Tokiu atveju jūsų draudikas ketina sumokėti 100 USD (50% 200 USD). O ne tinklo paslaugų teikėjas gali subalansuoti sąskaitą už likusius mokesčius, kurie iš jūsų kišenės sieks 200 USD.
Išankstinis leidimas
Dauguma sveikatos planų neleis jums gauti bet kokių sveikatos priežiūros paslaugų, kurias norite, kada ir kur norite. Kadangi jūsų sveikatos planas sudaro bent dalį sąskaitos (arba įskaitote ją į savo išskaitą), jis norės įsitikinti, kad jums tikrai reikia sveikatos priežiūros, kurią gaunate, ir kad ją gaunate pakankamai ekonomiškai .
Vienas iš mechanizmų, kuriuos sveikatos draudikai taiko šiam tikslui pasiekti, yra išankstinio leidimo reikalavimas (dar vadinamas išankstiniu leidimu). Jei jūsų sveikatos plane yra vienas, tai reiškia, kad prieš gaudami tam tikros rūšies sveikatos priežiūros paslaugas turite gauti sveikatos plano leidimą. Jei pirmiausia negausite leidimo, sveikatos planas atsisakys mokėti ir jūs būsite įstrigęs sąskaitoje.
Nors sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai paprastai imsis pagrindinio vaidmens gaudami išankstinę paslaugų leidimą jūsų vardu, galų galejūsų atsakomybėįsitikinti, kad viskas, kuriai reikia iš anksto suteikti leidimą, buvo iš anksto įgaliota. Galų gale jūs esate tas, kuris baigia mokėti, jei šis žingsnis bus praleistas, todėl spardymas tiesiogine to žodžio prasme sustoja su jumis.
Pretenzijos
Jūsų sveikatos draudimo bendrovė negali apmokėti sąskaitų, apie kurias ji nežino. Sveikatos draudimo paraiška yra tai, kaip apie sveikatos planus pranešama apie sveikatos priežiūros sąskaitą. Daugumoje sveikatos planų, jei naudojatės tinklo paslaugų teikėju, tas paslaugų teikėjas automatiškai išsiųs pretenziją jūsų sveikatos draudikui. Tačiau jei naudojatės ne tinklo teikėju, galite būti atsakingi už pretenzijos pateikimą.
Net jei nemanote, kad jūsų sveikatos planas atlygins ką nors pretenzijai, vis tiek turėtumėte jį pateikti. Pavyzdžiui, jei nemanote, kad jūsų sveikatos planas bus mokamas, nes dar neįvykdėte savo išskaitos, turėtumėte pateikti pretenziją, kad mokami pinigai būtų įskaityti į jūsų išskaitą. Jei jūsų sveikatos plane nežinote, kad išleidote 300 USD gydant ištemptą kulkšnį, negalima įskaityti šios 300 USD į jūsų išskaitą.
Be to, jei turite lanksčią išlaidų sąskaitą, kuri kompensuoja sveikatos priežiūros išlaidas, kurių neapmokėjo jūsų sveikatos draudimas, FSA nekompensuos tol, kol negalėsite įrodyti, kad jūsų sveikatos draudikas nemokėjo. Vienintelis būdas tai įrodyti yra pateikti pretenziją savo draudikui.
Įmokos
Pinigai, kuriuos mokate sveikatos draudimui pirkti, vadinami sveikatos draudimo įmokomis. Jūs turite mokėti sveikatos draudimo įmokas kiekvieną mėnesį arba kiekvieną darbo užmokesčio laikotarpį, jei jūsų planą gauna darbdavys. Jei nesumokėsite sveikatos draudimo įmokų iki lengvatinio laikotarpio pabaigos, jūsų sveikatos draudimo apsauga greičiausiai bus panaikinta.
Kartais pats nesumokate visos mėnesinės įmokos. Tai yra įprasta, kai jūs gaunate sveikatos draudimą per savo darbą. Dalis mėnesio įmokos imama iš kiekvieno jūsų darbo užmokesčio, tačiau darbdavys taip pat moka dalį mėnesio įmokos. Tai naudinga, nes ne jūs pats turite prisiimti visą naštą, bet dėl to sunkiau suprasti tikrąsias sveikatos draudimo išlaidas ir vertę.
Jei perkate sveikatos draudimą savo valstybės „Affordable Care Act“ sveikatos draudimo biržoje, galite gauti valstybės subsidiją, kuri padės sumokėti mėnesines įmokas. Subsidijos priklauso nuo jūsų pajamų ir yra mokamos tiesiogiai jūsų sveikatos draudimo bendrovei, kad jūsų mėnesio įmokos dalis būtų prieinamesnė. Sužinokite daugiau apie „Affordable Care Act“ sveikatos draudimo subsidijas skyrelyje „Ar galiu gauti pagalbos mokant sveikatos draudimą?“
Atidarykite registraciją ir specialųjį registravimą
Jūs negalite užsiregistruoti sveikatos draudimui, kai tik norite; jums leidžiama užsiregistruoti sveikatos draudimui tik tam tikru metu. Taip siekiama užkirsti kelią žmonėms bandyti sutaupyti, laukiant, kol jie susirgs, nusipirkdami sveikatos draudimą.
Galite užsiregistruoti sveikatos draudimui per atvirą registracijos laikotarpį.
- Daugelis darbdavių turi atvirą priėmimo laikotarpį kartą per metus, dažniausiai rudenį.
- „Medicare“ kiekvieną rudenį turi atvirą registracijos laikotarpį (bet tik „Medicare Advantage“ ir D dalies planams; daugumoje valstybių „Metigap“ planams nėra metinio atviro registracijos laikotarpio).
- „Affordable Care Act“ sveikatos draudimo biržose taip pat yra atviras registracijos laikotarpis kartą per metus (daugumoje valstijų jis tęsiasi nuo lapkričio 1 d. Iki gruodžio 15 d., Tačiau kai kuriose valstybėse pratęstas registracijos laikotarpis), o tas pats registracijos langas taikomas atskiriems rinkos planams, įsigyjamiems ne mainai.
Jei neprisiregistruosite sveikatos draudimui per atvirą registracijos laikotarpį, turėsite palaukti kitos galimybės pasinaudoti kitu atviro registracijos laikotarpiu, paprastai po metų.
Šios taisyklės išimtis, kurią sukelia tam tikri įvykiai, yra specialus registracijos laikotarpis. Specialus priėmimo laikotarpis yra trumpas laikas, kai jums leidžiama užsiregistruoti sveikatos draudimui, net jei tai nėra atvira registracija. Specialūs priėmimo laikotarpiai paprastai būna tada, kai prarandate esamą sveikatos draudimą arba pasikeičia šeimos dydis. Pavyzdžiui, jei prarandate (arba mesti) savo darbą, taigi ir sveikatos draudimą, susijusį su darbu, tai sukeltų specialų registracijos laikotarpį - tiek individualioje rinkoje, tiek pagal kitą darbdavio remiamą planą, kuriam galite naudotis. galite užsiregistruoti dėl sveikatos plano, net jei tai nėra atvira registracija.
Atkreipkite dėmesį, kad specialūs registracijos laikotarpiai individualioje rinkoje (įskaitant planus, įsigytus per jūsų valstybės sveikatos draudimo biržą) trunka mažiausiai 60 dienų, o darbdavio remiami planai turi pasiūlyti tik 30 dienų specialius registracijos laikotarpius.
Sužinokite daugiau apie specialius priėmimo laikotarpius, kaip jie veikia ir kas juos suaktyvina, skiltyje „Kas yra specialus priėmimo laikotarpis?“
-works-for-stroke.jpg)
