Ką reiškia ne tinklo paslaugų teikėjas

Ne tinklo paslaugų teikėjas yra tas, kuris nesudarė sutarties su jūsų draudimo bendrove dėl kompensacijos pagal sutartą kainą.

Kai kurie sveikatos planai, pvz., HMO ir EPO, kompensacijos už tinklo teikėjus visiškai neatlygina (išskyrus kritines situacijas), o tai reiškia, kad būdami pacientais būsite atsakingi už visą gydytojo imamą sumą, jei jie nėra jūsų draudiko tinkle. Kiti sveikatos planai siūlo aprūpinimą ne tinklo teikėjams, tačiau jūsų kišenėje esančios išlaidos būtų didesnės nei būtų, jei matytumėte tinklo teikėją.

Tinklo ir ne tinklo teikėjai

Tinklo tiekėjas yra gydytojas arba ligoninė, pasirašiusi sutartį su jūsų draudimo bendrove, sutikdama priimti draudiko nuolaidas. Pvz., Gydytojas gali reikalauti 160 USD už apsilankymą biure, tačiau jie sutiko priimti 120 USD kaip visą įmoką, kai pacientas, turintis XYZ draudimą, gydosi (ir galbūt sutiko priimti 110 USD kaip visą mokėjimą). kai pacientas turi ABC draudimą). Taigi, jei pacientas turi 30 USD kopiją, draudikas moka 90 USD, o gydytojas nurašo likusius 40 USD, nes jis viršija sutartą tinklo tarifą (tai yra pradinis 160 USD mokestis, sumažintas 40 USD, kad jis sumažėtų iki tinklo sutartos 120 USD kainos; po to ši suma padalijama tarp paciento ir jo draudimo, pacientui sumokant 30 USD kopiją, o draudimo planui - 90 USD).

Kita vertus, ne tinklo teikėjas neturi jokios sutarties ar susitarimo su jūsų draudimo bendrove (daugeliu atvejų jie bus tinkle su kitais draudimo planais, net jei jie nėra - tinklas su jūsų draudimu). Taigi, jei jie išrašys 160 USD, jie tikėsis surinkti visus 160 USD. Jūsų draudimo planas gali apmokėti dalį sąskaitos, jei plane numatyta ne tinklo aprėptis. Bet jūs būsite ant kablio viskam, ko nedraudžia jūsų draudimas - tai bus visa suma, jei jūsų planas apima tik tinklo priežiūrą.

Kodėl jūsų gydytojas nėra jūsų draudiko tinkle?

Gydytojas gali nelaikyti jūsų draudiko sutartų tarifų tinkamais - tai dažna priežastis, dėl kurios draudikai nusprendžia nesijungti prie tam tikrų tinklų.

Tačiau kai kuriais atvejais draudikas nori, kad tinklas būtų palyginti nedidelis, kad jis turėtų tvirtesnį pagrindą derėtis su paslaugų teikėjais.Tokiu atveju gali būti, kad jūsų gydytojas norėtų prisijungti prie tinklo, tačiau draudikas neturi jokių tinklo angų paslaugoms, kurias teikia jūsų gydytojas.

Daugelis valstybių įgyvendino „bet kokių paslaugų teikėjų“ įstatymus, kurie draudžia draudikams blokuoti paslaugų teikėjus iš tinklo, jei tik jie nori ir sugeba patenkinti draudiko tinklo reikalavimus. Valstybės gali nustatyti sveikatos priežiūros planų, kuriuos reguliuoja valstybė, taisykles „bet kuris pasirenkantis teikėjas“, tačiau savarankiškai apsidraudusiems planams (kuriuos paprastai naudoja labai dideli draudikai) taikomi federaliniai, o ne valstybiniai, reglamentai, todėl „bet kuris norintis paslaugų teikėjas“ „taisyklės tiems planams netaikomos.

Kaip sužinoti, kurie teikėjai nėra tinkle

Sveikatos draudikai tvarko tinklo katalogus, kuriuose išvardijami visi tinklo paslaugų teikėjai. Jei paslaugų teikėjo nėra sąraše, jie paprastai bus už tinklo ribų. Tačiau taip pat verta tiesiogiai paskambinti paslaugų teikėjui ir pasidomėti, ar jie priklauso jūsų draudimo planui.

Čia svarbu suprasti, kad tam tikroje draudimo bendrovėje jūsų valstybėje gali būti įvairių tipų aprėptis, o tinklai gali skirtis priklausomai nuo aprėpties. Pavyzdžiui, draudiko darbdavio remiami planai gali naudoti platesnį tinklą nei jų individualūs rinkos planai. Taigi, jei skambinate į gydytojo kabinetą norėdami sužinoti, ar jie laikosi jūsų draudimo plano, turėsite būti konkretesnis, nei tik pasakyti, kad turite „Himną“ ar „Cigna“, nes gali būti, kad gydytojas yra tam tikruose tinkluose. draudikai, bet ne visi.

Priežastys, kodėl verta naudotis sveikatos priežiūros paslaugomis ne tinkle

Nors iš pradžių tai gali kainuoti daugiau pinigų, gali būti atvejų, kai jums gali prireikti ar net patartina naudoti ne tinklo paslaugų teikėją.

Kartais jūs neturite kito pasirinkimo arba tiesiog prasminga pasirinkti ne tinklo sveikatos priežiūros paslaugų teikėją. Žemiau pateikiamas scenarijų, kuriais galite kreiptis dėl tinklo aprėpties, sąrašas arba jis gali būti automatiškai suteiktas (atsižvelgiant į aplinkybes, galite pateikti apeliaciją tinkle prieš kreipdamiesi į gydytoją arba po jo; čia yra pavyzdys tinklo apeliacinio laiško, išsiųsto atmetus pretenziją dėl tinklo apribojimų):

Ekstremalios situacijos: esant neatidėliotinai situacijai, turite ieškoti artimiausios pagalbos. Įperkamos priežiūros įstatymas (ACA) reikalauja, kad draudikai padengtų skubią pagalbą taip, lyg ji būtų teikiama tinkle, neatsižvelgiant į tai, ar skubi pagalba teikiama tinklo viduje, ar ne tinkle. tinklo skubios pagalbos tarnyba ir gydytojai vis tiek gali jums atsiųsti sąskaitą apie likutį, o atsiskaitymo už likutį ACA neriboja (nors kai kurios valstijos tai apribojo). Jei tai tikrai ne ekstremali situacija, jūsų apsilankymas nebus laikomas tinkle atliekamu gydymu; vietoj to turėtumėte kreiptis į paslaugų teikėją.

Specializuota priežiūra: Jei turite retą negalavimą, kurio specialistas nėra įtrauktas į jūsų planą, priežiūra už tinklo gali būti labai svarbi.

Pasikeitus paslaugų teikėjui, kiltų pavojus jūsų sveikatai: jei gydotės dėl rimtų ar gyvenimo pabaigos problemų ir jūsų paslaugų teikėjas palieka tinklą, gali būti naudinga tęsti tą priežiūrą išeinant iš tinklo. Galite kreiptis dėl tolesnio tinklo aprėpties trumpam laikui arba nustatyto apsilankymų skaičiaus.

Priežiūra už miesto ribų: jei jums reikia medicininės priežiūros būnant toli nuo namų, gali tekti išeiti iš tinklo, tačiau kai kurie draudikai elgsis su jūsų nedalyvaujančiu paslaugų teikėju taip, lyg tai būtų tinkle. Tačiau tinklo teikėjai gali būti prieinami, taigi, jei tai nėra ekstremali situacija, geriausia pirmiausia susisiekti su savo draudiku ir sužinoti.

Artumo problemos: ACA reikalauja, kad draudikai prižiūrėtų tiekėjų tinklus, kurie būtų tinkami atsižvelgiant į atstumą ir laiką, kurį nariai turi keliauti, kad pasiektų medicinos paslaugų teikėją, tačiau rekomendacijos dėl to, kas yra tinkama, kiekvienoje valstybėje skiriasi. gyvenate kaimo vietovėje, o jūsų vietovėje nėra realios prieigos prie tinklo teikėjo, jūsų sveikatos būklė gali priklausyti nuo nedalyvaujančio gydytojo naudojimo. Tokiais atvejais galite kreiptis į jūsų vietovės ne tinklo paslaugų teikėją.

Stichinės nelaimės: potvyniai, išplitę gaisrai, uraganai ir viesulai gali sunaikinti medicinos įstaigas ir priversti žmones evakuotis į kitas teritorijas, kuriose jie turi kreiptis į sveikatos priežiūros įstaigas. Kartais šiems pacientams gali būti taikomi tarifai tinkle pagal valstijos ar federalinės vyriausybės skubios pagalbos paskelbimo dalį.

Ne tinklo paslaugų teikėjai vis tiek gali jums atsiskaityti, net jei jūsų draudimas padengia dalį išlaidų

Svarbu pažymėti, kad net jei jūsų draudimo bendrovė traktuoja jūsų prieigą ne tinkle taip, lyg tai būtų tinkle, federaliniai įstatymai nereikalauja, kad ne tinklo paslaugų teikėjas priimtų jūsų draudimo bendrovės mokėjimą kaip pilną mokėjimą.

Pvz., Tarkime, kad jūsų draudimo kompanija taiko „pagrįstą ir įprastą“ 500 USD normą už tam tikrą procedūrą, o jūs jau įvykdėte savo tinklo atskaitymą. Tada pateksite į situaciją, kai procedūrą atlieka ne tinklo paslaugų teikėjas, tačiau tai yra vienas iš aukščiau aprašytų scenarijų ir jūsų draudikas sutinka sumokėti 500 USD. Bet jei ne tinklo paslaugų teikėjas ima 800 USD, jie vis tiek gali atsiųsti sąskaitą už kitus 300 USD.

Tai vadinama atsiskaitymu už balansą ir paprastai tai teisėta, jei paslaugų teikėjas nėra jūsų sveikatos plano tinkle.

Daugelis valstybių šią problemą sprendė pagal scenarijus, kai pacientas arba ieškojo skubios pagalbos, arba nuėjo į tinklo medicinos įstaigą ir nesuprato, kad kai kurie įstaigos teikėjai nebuvo tinkle. Tai gali atsitikti tiekėjams, kurie visiškai nebendrauja su pacientu, pavyzdžiui, radiologais, arba teikėjais, kurie pirmiausia gali bendrauti su pacientu, kai jie nežino apie teikiamas paslaugas, pavyzdžiui, anesteziologais ar chirurgų padėjėjais.

Kai kurios valstybės pagal šiuos scenarijus įvedė labai išsamias pacientų apsaugos reformas, o kitos - kuklesnes apsaugos priemones, kartais apsiribodamos tiesiog paciento informavimu, kad sąskaitų išrašymas gali būti (ir greičiausiai bus) problema, tačiau to nedraudžiama. Kitos valstybės nesiėmė jokių veiksmų šiuo klausimu, todėl pacientai buvo netikėtai užklupti ir įstrigę toje situacijoje, kuri iš esmės reiškia ginčą tarp medicinos paslaugų teikėjo ir draudimo bendrovės. Kaip visada, valstybinė sveikatos draudimo taisyklės netaikomos savarankiškai apdraustiems sveikatos draudimo planams, kurie apima daugumą žmonių, turinčių darbdavio remiamą sveikatos draudimą.

Tinklo tinkamumo taisyklės

ACA ir susiję reglamentai įgyvendino taisykles, kurios taikomos planams, parduodamiems sveikatos draudimo biržose. Šie planai reikalingi norint išlaikyti tinkamus tinklus ir atnaujintus tinklo katalogus, kurie yra lengvai prieinami internete. Tačiau 2017 m. D.Trumpo administracija pradėjo atidėti valstybėms tinklo tinkamumo nustatymą, o tai susilpnino tinkamumo standartų įgyvendinimą. Ir per metus, kai pirmą kartą atsirado ACA atitinkantys planai, tinklai susiaurėjo, stengdamiesi suvaldyti. sveikatos priežiūros išlaidos. Taigi žmonėms, perkantiems aprėptį atskiroje rinkoje, tinklai paprastai yra mažesni nei anksčiau, todėl stojantiesiems būtina dar kartą patikrinti bet kurio plano, kurį jie svarsto, tinklą, jei turi gydytoją, kurį nori ir toliau matyti .

Mažų grupių ir didelių grupių rinkose valstybės taip pat turi galimybę peržiūrėti planų paraiškas, kad užtikrintų tinklų tinklus. Tačiau ypač didelių grupių rinkoje darbdaviai, dirbdami su draudikais, turi didelę įtaką, kad įsitikintų, jog planai, kuriuos jie pasiūlys savo darbuotojams, turėtų tinkamus tiekėjų tinklus.