Kas yra fiksuotas sveikatos draudimas?

Fiksuotas sveikatos draudimas yra draudimo rūšis, pagal kurią apdraustajam asmeniui mokama nustatyta pinigų suma, atsižvelgiant į asmens gaunamą medicinos paslaugą, neatsižvelgiant į faktines priežiūros išlaidas. Pagal planą gali būti mokama fiksuota suma pagal tam tikrą teikiamą paslaugą arba mokama fiksuota suma pagal laikotarpį, per kurį teikiama priežiūra; kai kuriuose fiksuoto draudimo atlyginimo planuose, atsižvelgiant į aplinkybes, naudojami abu metodai.

Į fiksuoto draudimo išmokų planus gali būti įtraukti tiekėjų tinklai - tai reiškia, kad apdraustasis moka mažiau, jei naudojasi tinklo teikėju. Tačiau faktinė pinigų suma, kurią moka draudimo planas, yra tokia pati, nepaisant to, kokį medicinos paslaugų teikėją naudoja apdraustasis.

Fiksuoto draudimo išmokos planai nėra tokie įprasti JAV, kaip anksčiau. Šie planai neatitiko palankumo, nes padidėjo sveikatos priežiūros išlaidos, o draudikai sutelkė dėmesį į išlaidų valdymą naudodamiesi tinklo paslaugomis, kurias sukūrė su medicinos paslaugų teikėjais.

Fiksuoto draudimo išmokų planai dabar paprastai parduodami kaip papildomas draudimas žmonėms, turintiems išsamią medicininę sveikatos apsaugą, tačiau turintiems gana dideles išlaidas iš savo kišenės.

Kai kurie žmonės nusprendžia pasikliauti tik fiksuota draudimo išmoka. Iš pradžių taip sutaupoma pinigų, nes bendra įmokų suma yra mažesnė. Tačiau tai gali sukelti labai dideles išlaidas iš savo kišenės, jei pacientui kyla rimtų medicininių poreikių.

Naudojimo sąlygos

Pagal apibrėžimą fiksuoto draudimo išmokos nepadengia paciento išlaidų, nes suma, kurią mokės draudimas, yra iš anksto nustatyta (remiantis poliso sąlygomis) ir yra pagrįsta tokiais veiksniais kaip dienų skaičius, kai asmuo yra hospitalizuotas, gydytojų apsilankymų skaičius, atliktų operacijų skaičius ir dar daugiau. Fiksuotame žalos atlyginimo plane neatsižvelgiama į bendrą sąskaitą.

Todėl fiksuoti draudimo išmokų planai neatitinka Įperkamos priežiūros įstatymo (ACA), nes ACA reikalauja, kad visi sveikatos priežiūros planai padengtų išlaidas iš kišenės, kad būtų suteikta esminė nauda sveikatai. 2021 m. apribojimas, kurį gali turėti ACA atitinkantis planas, yra 850 USD asmeniui ir 17 100 USD šeimai. Tačiau tai tik dalis priežasčių, dėl kurių nustatytų išmokų planai neatitinka ACA.

Fiksuotų išmokų planai neturi apimti visų būtiniausių privalumų sveikatai, jie naudojasi medicininėmis garantijomis ir nėra garantuojami, be to, jie gali apriboti bendrą sumą, kurią mokės metinėmis ar viso gyvenimo išmokomis, iš tikrųjų, apribodami bendrą naudą. yra neatsiejama fiksuoto atlygio plano projekto dalis.

ACA reglamentas

Daugeliu atvejų tiesa, kad visi nauji planai, kurių įsigaliojimo data yra 2014 m. Sausio mėn. Ar vėlesnė, turi atitikti ACA. Tačiau ACA taisyklės netaikomos planams, kurie laikomi „išskirtinėmis išmokomis“. Kai kurie ACA nuostatai taip pat netaikomi senelių ar senelių planams, tačiau šių planų nebegalima parduoti naujiems klientams, o fiksuoto draudimo planams -.

Išskirtinės išmokos yra planai, kuriems ACA reglamentai netaikomi. Daugeliu atveju tai yra planai, kurie nėra skirti naudoti kaip atskira aprėptis. Jie apima tokius dalykus kaip dantų ir regėjimo draudimas (nors vaikų dantų draudimas priklauso nuo ACA taisyklių), kritinių ligų planai, papildomi nelaimingi atsitikimai, trumpalaikiai sveikatos planai ir fiksuoti žalos atlyginimo planai.

2014 m. Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas išleido taisykles, draudžiančias parduoti fiksuoto draudimo išmokų planus žmonėms, neturintiems kitų draudimų, užtikrinančių minimalų būtiną draudimą. Departamentas taip pat nustatė reikalavimą planus parduoti su įspėjamoji etiketė, informuojanti pareiškėjus, kad planas neturėtų būti laikomas tinkamu pagrindinio sveikatos draudimo pakaitalu. Bet po vėlesnio teismo proceso buvo panaikintas draudimas parduoti fiksuoto draudimo išmokų planus žmonėms, neturintiems kitos aprėpties.

Nors nustatyto dydžio žalos atlyginimo planuose vis tiek turi būti atskleista informacija, pažyminti, kad draudimas nėra tinkamas naudoti kaip vienintelis asmens sveikatos draudimas, draudikams nėra draudžiama parduoti fiksuoto dydžio draudimo išmoką asmeniui, neturinčiam kito sveikatos draudimo.

Tačiau vartotojai turėtų būti ypač atsargūs dėl šio požiūrio. Faktinės medicinos išlaidos gali būti per didelės, palyginti su sumomis, kurias sumokės nustatyto dydžio kompensacijos planas, o pacientas bus atsakingas už didžiules ne savo kišenės išlaidas.

Minimalus esminis aprėptis

Kadangi fiksuoto draudimo išmokų planai yra laikomi išskirtinėmis išmokomis, jie nėra laikomi minimaliu būtinu draudimu. Kad būtų aišku, planai neprivalo visiškai atitikti ACA, kad būtų užtikrinta minimali esminė aprėptis - močiutės ir senelio planai nėra visiškai suderinami su ACA, tačiau jie laikomi minimaliu būtinu draudimu. , niekada nelaikomi būtiniausiu būtinu aprėpčiu.

Nuo 2014 m. Iki 2018 m. Pabaigos žmonėms, neturintiems minimalios būtinos apsaugos, buvo taikoma ACA individuali nuobauda, ​​nebent jiems būtų suteikta išimtis. Žmonės, kurie rėmėsi tik nustatytu žalos atlyginimo planu (be kitos politikos, kuri buvo laikoma minimalia būtiniausia apsauga), galėjo pastebėti, kad jie turi sumokėti baudą IRS.

Tačiau individualaus mandato nuobauda nebetaikoma, nes Kongresas ją panaikino nuo 2019 m. Žmonės, kurie nėra apdrausti 2019 m. Ir vėliau - arba kuriems taikoma tik išimtinė išmoka, kuri nesuteikia minimalios būtinos apsaugos, nebėra baudžiami, nebent jie yra valstybėje, turinčioje savo individualų mandatą.

Medicinos sąskaitų padengimas

Rinkoje yra įvairių fiksuoto draudimo išmokų planų, ir jų nauda smarkiai skiriasi pagal tai, kiek jie dengiami. Didžiausias rūpestis dėl fiksuoto draudimo išmokų yra tas, kad jie nepadengia savo kišenės išlaidų, o mokama suma yra pagrįsta jų įmokų grafiku, o ne pagal faktines paciento gaunamos priežiūros išlaidas.

Įprasta matyti fiksuotus kompensavimo planus, kurie už stacionarią hospitalizaciją mokės nuo 1 000 iki 5 000 USD per dieną, kelis šimtus dolerių už skubią pagalbą, iki kelių tūkstančių dolerių už operaciją ir galbūt 100 USD už apsilankymą gydytojui, kol pacientas hospitalizuojamas. Tai skamba kaip tinkama suma, kol nesuvokiate, kokios didelės ligoninių sąskaitos gali būti, kad ir koks trumpas būtų vizitas.

Pavyzdžiui, tarkime, kad asmuo turi aukščiausios klasės fiksuoto dydžio kompensacijos planą su 5 000 USD per dieną hospitalizavimo ir 10 000 USD chirurgijos išmokomis. Jei dėl stipriai sulaužytos kojos trumpas buvimas ligoninėje ir operacija bei bendra medicininė sąskaita 70 000 USD, suma, kurią sumokės nustatyto dydžio kompensacijos planas, nėra didelė. Dalis problemos yra ta, kad žmonės dažnai nežino, kokios yra didelės medicininės sąskaitos, kai jų neapdraudžia draudimas, kuris padengia paciento išlaidas.

Papildoma aprėptis

Patikėjimas į fiksuoto atlygio planą gali būti finansinės nelaimės receptas, nes skiriasi ligoninės mokamos sumos ir plano mokamos sumos skirtumas. Tačiau fiksuoti kompensacijos planai gali būti puikus papildymas pagrindiniam medicinos planui, kurio išlaidos yra gana didelės.

Jei turite ACA reikalavimus atitinkantį pagrindinį medicinos planą, jūsų išlaidos kišenėje už tinklo priežiūrą 2021 m. Gali siekti 8550 USD (o močiutės ir senelio planai gali būti didesni už kišenę). Tai tikrai geriau nei mokėti 70 000 USD už lūžusį kaulą, tačiau tai yra ir suma, kurios dauguma amerikiečių neturi galimybės sumokėti ligoninės sąskaitą.

Fiksuotas žalos atlyginimo planas gali padėti padengti kai kurias arba visas tas savo kišenės išlaidas, priklausomai nuo to, dėl ko pirmiausia atsirado medicininė pretenzija.

Kelias dienas ligoninėje praleidęs pacientas gali pastebėti, kad pagal nustatyto dydžio kompensacijos planą jiems moka tiek, kad padengtų visas savo kišenės išlaidas. Kita vertus, pacientas, atsidūręs greitosios pagalbos skyriuje ir galbūt vieną naktį praleidžiantis ligoninėje, iš savo fiksuoto draudimo plano gali gauti tik tiek, kad padengtų nedidelę dalį ne savo kišenės, priklausomai nuo gydymo sąlygų. aprėptį.

Žodis iš „Wellwell“

Svarbiausia, ką reikia žinoti apie fiksuoto draudimo išmokų planus, yra tai, kad nors jie gali būti labai naudingi kompensuojant ne savo kišenėje esančias išlaidas ir padengiant įvairias išlaidas, kai sergate, jie nėra tikri sveikatos draudimo planai. Nerekomenduojama pasikliauti fiksuoto atlygio planu, nes vienintelis jūsų draudimo šaltinis, nes vis tiek galėtumėte būti skolingi dešimtis ar net šimtus tūkstančių dolerių už medicininę priežiūrą, jei sergate sunkia liga ar sužeidimu ir neturite didelių medicininių paslaugų. aprėptis.