Kaip veikia „Out-of-Pocket“ maksimumas

Sveikatos draudimo ne savo kišenėje maksimali suma yra didžiausia pinigų suma, kurią turėsite sumokėti savo sveikatos priežiūros išlaidoms padengti kiekvienais metais, darant prielaidą, kad jūs gaunate slaugos paslaugas, kurias apima jūsų draudimo planas, ir naudojatės tinklo ligoninėse ir gydytojams.

Kai sumokėsite pakankamai atskaitymų, bendro užmokesčio ir užstato, kad pasiektumėte savo kišenės maksimumą, jūsų sveikatos draudimo bendrovė moka už visas likusias jūsų medicinoje reikalingas sveikatos priežiūros paslaugas likusiems metams. (atkreipkite dėmesį, kad „Original Medicare“ neturi maksimalaus kišenės, todėl šiame straipsnyje pateikta informacija netaikoma „Original Medicare“).

Kaip maksimalus „kišenėje“PaprastaiVeikia

Pažvelkime į pavyzdį: turite išskaityti 1 000 USD, 20% bendrąjį draudimą ir 5 000 USD per metus limitą iš kišenės.

Sulaužote kulkšnį. Tą naktį jus nuvežė į operaciją. Jūsų chirurgijos vieta užsikrečia. Savaitę paguldote į ligoninę, darote dvi operacijas ir dar tris savaites namuose gaunate IV antibiotikus per namų sveikatos priežiūros paslaugas.

Štai kaip susikaupė jūsų sąskaitosbene savo kišenės maksimumas, palyginti susukišenėje daugiausia 5000 USD:

• Jūsų skubiosios medicinos pagalbos sąskaita yra 4000 USD.
• Neturėdami savo kišenės limito, mokate 1 000 USD išskaitą ir 600 USD garantiją.
• Naudodamiesi ne savo kišenės limitu, jūs mokate tą patį 1 000 USD išskaitytiną sumą ir 600 USD vienkartinį draudimą.
• Jūsų ligoninės sąskaita yra 40 000 USD.
• Neturėdami savo kišenės limito, jūs mokate 8000 dolerių garantiją (20%).
• Su savo kišenės limitu mokate tik 3400 USD. Pasiekėte savo kišenės maksimumą ir nustojate mokėti (5 000 USD suma gaunama iš jūsų 1000 USD išskaitymo, 600 USD paskolos už ER vizitą ir 3400 USD garantavimo už ligoninės sąskaitą).
• Jūsų sveikatos priežiūros sąskaita namuose yra 3000 USD.
• Neturėdami savo kišenės limito, mokate 600 USD vertės draudimą.
• Su savo kišenės limitu nieko nemokate. Jūsų sveikatos draudikas apmoka visas jūsų sveikatos priežiūros išlaidas namuose, nes jau pasiekėte savo kišenės maksimumą.
• Bendra lūžusios kulkšnies kaina yra 47 000 USD.
• Neturėdami savo kišenės limito, mokate 10 200 USD; jūsų draudikas moka 36 800 USD.
• Su savo kišenės limitu mokate 5000 USD; jūsų draudikas moka 42 000 USD.
• Vėliau per metus jums reikės daugiau sveikatos priežiūros paslaugų.
• Be kišenės limito mokėtumėte 20% garantiją.
• Naudodamiesi kišenėje esančia riba, nieko nemokate, nes jau įvykdėte savo kišenės maksimumą per metus.

Šis pavyzdys aiškiai parodo, koks svarbus yra kišenėje esantis maksimumas. Be jo jūs amžinai mokėtumėte dalį savo medicinos išlaidų. Bet kadangi praktiškai visuose sveikatos planuose yra ne savo kišenės, žmonės, turintys didelių medicininių poreikių, tam tikru metų laiku gauna 100% aprėpties iš savo sveikatos planų ir jiems nereikia pradėti iš naujo. kišenės išlaidos iki kitų metų.

Taisyklės, esančios ne kišenėje, gerokai skyrėsi iki 2014 m

Ankstesniame pavyzdyje jūsų kišenėje esanti 5000 USD riba sutaupė daug pinigų, tačiau jūsų sveikatos draudimo kompanijai tai kainavo tiek, kiek sutaupė. Prieš įperkamos priežiūros įstatymą federalinės viršutinių išlaidų viršutinės ribos, kai kurie sveikatos draudikai naudojo skirtingas strategijas, kad jų išlaidos (ir įmokos) būtų kuo mažesnės. Šie patikslinimai perkėlė jums daugiau sveikatos priežiūros išlaidų: jūs mokate daugiau, o jie moka mažiau. Draudikai tam naudojo tris pagrindinius metodus:nė viena iš jų ACA dėka nebeleidžiama:

1. Neįskaitant savęs į kišenę. Pirmasis metodas apsunkino jums ribos pasiekimą, nes neįskaitytas visų jūsų medicinoje būtinų išlaidų maksimalus dydis. Tarkime, jūsų sveikatos plano taisyklės neįskaičiavo įskaitymo į savo kišenės maksimumą. Jei turėtumėte 1 000 USD išskaitą ir 5 000 USD savo kišenę, iš tikrųjų turėtumėte sumokėti 6000 USD, kol jūsų draudikas nepradėjo rinkti 100 proc. Išlaidų. 2013 m. „HealthPocket“ atliktas tyrimas parodė, kad 38 proc. Privačiai įsigytų sveikatos planų neįskaityta suma buvo ne didesnė už kišenę.
2. Toliau reikalauti kopijų, kai bus pasiektas maksimalus kišenės dydis. Taikant antrąją techniką, draudikas nesumokėjo 100 procentų jūsų sveikatos priežiūros išlaidų, kai pasiekėte savo kišenės limitą.

• Pavyzdžiui, sveikatos planas gali reikalauti, kad ir toliau mokėtumėte po vieną kopiją kiekvieną kartą apsilankę pas gydytoją, nors jau pasiekėte savo kišenės maksimumą. Tokiu atveju, pasiekus maksimumą, būtumėte apsaugoję nuo to, kad mokate garantiją už likusius metus, bet ne nuo kopijų mokėjimo.Sužinokite, kuo skiriasi kopijavimai ir monetarinis draudimas.
• Kai kuriuose sveikatos planuose receptinių vaistų draudimas nebuvo įtrauktas į didžiausią kišenę. Tokiu atveju turėtumėte toliau mokėti savo receptinių išlaidų dalį net ir pasiekę savo kišenės limitą. Jei turėtumėte 30% draudimo už narkotikus garantiją ir vartojote brangų biologinį vaistą, kuris kainuoja 30 000 USD per metus, už tą vaistą mokėtumėte 9 000 USD, net jei turėtumėte ne daugiau kaip 5000 USD iš savo kišenės. [Atkreipkite dėmesį, kad „Medicare D“ dalis neturi maksimalaus kišenės, ir tai tiesa, neatsižvelgiant į tai, ar planas perkamas atskirai, ar integruojamas į „Medicare Advantage“ planą. Taigi, nors reikalaujama, kad „Medicare Advantage“ planai padengtų ne savo kišenės išlaidas, neviršijant 6700 USD (2021 m. Padidėjus iki 7550 USD), tai neapima vaistų išlaidų; ACA to nepakeitė.]

1. Keli kišeniniai maksimumai pagal tą pačią politiką. Trečioji technika sukūrė atskirus maksimalius skirtumus įvairioms jūsų sveikatos draudimo dalims. Dažniausias pavyzdys turėjo receptinių vaistų didžiausią kišenę ir visa kita - atskirą kišenėje esantį maksimumą.

• Pasiekę savo kišenės limitąnarkotikai, draudikas padengė 100% jūsų receptų išlaidų, tačiau jūs ir toliau mokėjote savo dalį su narkotikais nesusijusių išlaidų. Pasiekę savo kišenės maksimumąvisai kitai aprėpčiai, draudikas padengė 100% jūsų su narkotikais nesusijusių sveikatos priežiūros išlaidų, tačiau jūs ir toliau mokėjote savo dalį vaistų išlaidų, nebent taip pat viršytumėte savo kišenėje nustatytą maksimalią kainą.
• Sveikatos draudimo bendrovė nepadengė 100 procentų jūsų sveikatos priežiūros, kol nepasiekėtetieksavo kišenės ribos. Jei kiekviena riba buvo 5000 USD, sumokėjote 10 000 USD, kol sveikatos planas nebuvo pradėtas mokėti 100 proc.

Kaip minėta aukščiau, pagal „Original Medicare“ arba „Medicare D“ dalį vis dar nėra viršutinių išlaidų ribos. Daugumoje „Medicare Advantage“ planų yra integruota D dalies aprėptis, tačiau dalyvaujančių vaistų išlaidos į plano kišenę neįskaičiuojamos. riba. Tai skiriasi nuo to, kaip kišenės ribos veikia ne „Medicare“ planams: Kadangi receptiniai vaistai yra esminė nauda sveikatai, jų išlaidos iš kišenės yra įskaitomos į didžiausią plano kainą. dėl ne Medicare politikos.

Įperkamos priežiūros įstatymas ir „kišenėje esančios maksimumos“

Šie rizikos mažinimo metodai vartotojams ne tik suklaidino, bet ir leido žmonėms pasijusti nesąžiningai. Galų gale, jei jūsų kišenėje buvo ne daugiau kaip 5000 USD, tai kodėl turėtumėte mokėti 9 000 USD iš kišenės už receptinius vaistus, kurie buvo įtraukti į jūsų sveikatos planą? Į šį vartotojų nusivylimą įstatymų leidėjai atsakė reguliuodami sveikatos draudimo ribas.

Įperkamos priežiūros įstatymas leidžia ne savo kišenėje maksimaliai komplikuotis. Ji nustato ribą, kiek kiekvienais metais gali būti ne kišenėje maksimali riba (ši riba kiekvienais metais indeksuojama HHS paskelbtame metiniame pranešime apie išmokų ir mokėjimo parametrus). Tai reikalauja, kad atskaitymai, kopijos ir vienkartinis draudimas būtų įskaityti į savo kišenės limitą. Šis reikalavimas panaikina sveikatos draudikų pirmąją rizikos mažinimo techniką.

ACA reikalauja, kad sveikatos priežiūros planai mokėtų 100% išlaidų, padengtų būtiniausiomis sveikatos išmokomis, iš tinklo teikėjų likusiems metams, kai pasieksite savo kišenės limitą (atkreipkite dėmesį, kad nors darbdavių neremiami seneliai)didelė grupėplanai nėra būtini, kad padengtų esminę naudą sveikatai, jie privalo padengti išlaidas iš savo kišenės už bet kokią esminę naudą sveikatai, kurią jie padengia, ir dauguma didelių grupių planų nusprendžia padengti visas arba didžiąją dalį esminių naudos sveikatai). Šis reikalavimas panaikina antrąją techniką.

ACA taip pat reikalauja, kad būtų vienas maksimalus kišeninis mokestis, kuris būtų taikomas visoms būtiniausioms sveikatai naudoms, todėl atskirų receptinių vaistų maksimalių kišenių neleidžiama - pašalinant trečią techniką (kaip minėta pirmiau, tai nereiškia pagal „Medicare Advantage“ planus).

2020 m. Sveikatos netekusių senelių sveikatos planai negali būti didesni nei 8 150 USD vienam asmeniui arba 16 300 USD šeimai (o individualūs ne savo kišenės apribojimai turi būti įtraukti į šeimos sveikatos planus, taigi negalima reikalauti, kad vienas šeimos narys sumokėtų daugiau nei 8 150 USD). Kaip visada, sveikatos planuose gali būti ne savo kišenės ribos, kurios yra gerokai mažesnės už šias sumas (ir daugelis tai daro), bet ne daugiau.

2021 m. Maksimalios leistinos ribos yra 850 USD asmeniui ir 17 100 USD šeimai.

ACA taip pat sukūrė sveikatos draudimo subsidiją, kuri sumažina didžiausią kainą kišenėje esantiems žmonėms, turintiems kuklių priemonių. Šios išmokos, vadinamos išlaidų pasidalijimo mažinimu, federalinė vyriausybė nebefinansuoja, tačiau ją vis tiek gali gauti visi reikalavimus atitinkantys stojantieji, kurie mainuose perka individualius / šeimos sidabro sveikatos planus.

Subsidijos ir dauguma ACA vartotojų apsaugos prasidėjo 2014 m. Sausio 1 d. Tačiau kai kuriems didelių grupių sveikatos planams iki 2015 m. Sausio 1 d. Ar vėliau prasidedančių planavimo metų nereikėjo visiškai laikytis „kišenėje“ laikomų taisyklių ( jei jie skyrė medicininę ir receptinę apimtį atskirai, jiems 2014 m. buvo leista nustatyti atskiras ribas iš savo kišenės). Senelių planai neturi atitikti visų ACA taisyklių, todėl jie gali ir toliau naudoti senas taisykles, susijusias su ne savo kišenėmis. Valstybėse, kurios vis dar leidžia joms egzistuoti, močiutės planai taip pat gali toliau naudokitės savo prieš ACA teikiamomis maksimumomis.

Kaip aš galiu apsaugoti save?

Neišmeskite savęs, nes yra vartotojų apsauga. Vis tiek yra tam tikrų išlaidų, kurias turėsite sumokėti pasiekę maksimalią savo kišenę. Jie apima:

• Tai, ko nusprendžia jūsų sveikatos planas, mediciniškai nėra būtini.
• Paslaugos, kurioms nepavyko tinkamai gauti išankstinio leidimo, net jei jos laikomos mediciniškai būtinomis ir priešingu atveju joms būtų taikoma.
• Sąskaitų dalis ir išlaidų pasidalijimas už sveikatos priežiūros paslaugas, teikiamas ne tinkle (net jei jūsų sveikatos plane numatoma ne tinklo priežiūra, „kišenėje“ taisyklės netaikomos; draudikas gali nustatyti daug didesnę sumą ne tinklo kišenė paslaugoms, kurios gaunamos už tinklo ribų, arba gali pasirinkti, kad šioms paslaugoms apskritai nebūtų viršutinės ribos).
• Dalykai, kuriems netaikomas jūsų sveikatos planas, pavyzdžiui, kosmetinė chirurgija.
• Dalijimasis daiktais, kurie nelaikomi esminiais privalumais sveikatai. Šie neesminiai privalumai yra papildomos privilegijos, kurių jūsų sveikatos planas neprivalo suteikti, bet pasirenka.
• Jūsų sveikatos draudimo įmokos.

Kiekviename sveikatos plane pateikiama privalumų ir aprėpties santrauka arba santraukos plano aprašymas, kuriame išsamiai aprašoma, kas yra kišenėje esanti riba, taip pat kas už tai įskaitoma ir negaunama. Atkreipkite dėmesį į tai, kai lyginate planus per atvirą registraciją arba kai perkate sveikatos draudimą. Taip pat galite paskambinti savo sveikatos planui ir paklausti.

Nėra nieko neetiška, kai sveikatos draudikai bando apriboti savo riziką tol, kol jie veikia pagal įstatymus ir aiškiai paaiškina draudimo sąlygas. Našta yratukad įsitikintumėte, jog iki galo suprantate savo sveikatos plano taisykles. Turite suprasti, kiek galėtumėte užsikabinti kiekvienais metais, kad galėtumėte tinkamai planuoti biudžetą ir sudaryti nenumatytų atvejų planus pagal blogiausią scenarijų.