Jei turite sveikatos draudimą ir jums prireikė didelės medicininės priežiūros, o kartais net ir nedidelės priežiūros, tikriausiai patyrėte situaciją, kai įmonė nemokės. Jie gali paneigti visą ieškinio sumą arba didžiąją jos dalį.Ar turite tiesiog sutikti su jų atsisakymu padengti jūsų medicinines pretenzijas? Ne. Iš tikrųjų galite padaryti. Štai keletas patarimų, kurie padės.
Atidžiai perskaitykite savo politiką, kad nustatytumėte, ar ieškinys buvo teisėtai atmestas
Gali būti, kad jūsų sveikatos draudimo bendrovė aiškino jūsų poliso sąlygą kitaip, nei jūs ją suprantate. Gerbkite savo sąžiningumo jausmą ir tai, ko tikitės, kad politika apims. Jei nutarimas neskamba teisingai, yra tikimybė, kad taip nėra. Mažiausiai, jei pretenzija atmetama, turėtumėte susisiekti su draudimo bendrove ir paprašyti išsamaus atsisakymo paaiškinimo.
Kreipkitės pagalbos į savo draudimo agentą arba personalo skyrių
Draudimo agentas, iš kurio įsigijote savo draudimą, arba jūsų sveikatos išmokų vadybininkas (HR skyriuje) privalo užtikrinti, kad draudimas apsaugotų jūsų interesus. Kreipkitės į juos, jei norite užginčyti bet kokį sveikatos priežiūros prašymo atsisakymą. Priklausomai nuo situacijos, jie galės padėti jums suprasti pretenzijas ir apeliacijos procesą, suprasti savo išmokų paaiškinimą ir susisiekti su draudiku jūsų vardu.
Ir jei jūs galite kreiptis į savo gydytoją dėl jūsų ieškinio, turite didesnes galimybes sėkmingai užginčyti pretenziją dėl atsisakymo.
Tiesiogiai susisiekite su draudimo bendrove
Jei jūsų draudimo agentas ar personalo skyrius negali padėti išspręsti jūsų problemos per 30 dienų, patys paskambinkite į draudimo bendrovę. Būkite mandagus, bet atkaklus ir toliau kopkite korporacijos laiptais. Būtinai išsamiai įrašykite visus telefono skambučius, įskaitant visų, su kuriais kalbate, vardus ir pareigas, taip pat skambučio nuorodos numerį (kartais vadinamą bilieto numeriu), susietą su skambučiu. Po kiekvieno skambučio pateikite trumpą laišką, kuriame suprantate pokalbį, ir paprašykite rašytinio atsakymo per 30 dienų.
Pradėkite nuo asmens, kuris atmetė jūsų pretenziją, tada parašykite asmens vadovui. Įtraukite savo politikos numerį, visų susijusių formų kopijas, sąskaitas ir patvirtinamuosius dokumentus bei aiškų ir glaustą problemos aprašymą. Turėtumėte paprašyti, kad draudikas atsakytų raštu per tris savaites. Saugokite visos korespondencijos kopijas. Laiškus būtinai siųskite registruotu laišku ir saugokite kvitų kopijas. Paaiškinkite, kokį neigiamą poveikį daro jūsų pretenzijos atmetimas. Naudokitės mandagiu, neemocingu tonu ir venkite nemandagių ar kaltinančių pareiškimų.
Jūsų teisė apskųsti ieškinio atmetimą yra ginama
Kol jūsų sveikatos planas nėra senas, įperkamos priežiūros įstatymas (ACA) užtikrina jūsų teisę apskųsti prašymo atmetimą. Jūs turite teisę į vidinę apeliaciją, kurią vykdo jūsų draudimo bendrovė. Bet jei jie vis tiek atmeta jūsų reikalavimą, jūs taip pat turite teisę į nepriklausomą išorės apeliaciją. Šis apeliacinis procesas taikomas tiek atsisakymui teikti paslaugas prieš teikiant paslaugą, tiek po tarnybos, todėl jei bandote gauti išankstinį leidimą dėl dar negytos priežiūros ir jūsų draudikas atmeta jūsų prašymą, jūsų teisė kreiptis į apeliaciją yra saugoma.
Išorinės apžvalgos gali būti galinga priemonė. Pavyzdžiui, Kalifornijos valdomos sveikatos priežiūros departamentas, atliekantis nepriklausomas išorines peržiūras, panaikino nuo 60 iki 80% neigiamų pretenzijų, kurias jie peržiūrėjo 2016 m. Nėra jokios žalos prašant vidinio apeliacinio skundo, o paskui jį padidinus iki išorinis patrauklumas, ir tai gali labai pasitarnauti jūsų naudai.
Dar prieš įsigaliojant išplėstinėms ACA apeliacijos teisėms, Vyriausybės atskaitomybės tarnybos tyrimas parodė, kad didelė dalis skundžiamų pretenzijų galiausiai buvo nuspręsta draudėjui palankiai (analizė apėmė daugelį valstybių, o dėl apeliacijų buvo pakeisti draudikų sprendimai) 39–59% atvejų).
Jūsų valstybinis draudimo departamentas gali jums padėti
Kiekvienoje valstybėje yra draudimo komisaras, kuris yra atsakingas už draudimo produktų priežiūrą valstybėje. Savo valstybės draudimo komisarą ir draudimo departamentą galite rasti apsilankę Nacionalinės draudimo komisarų asociacijos svetainėje. Pagalba vartotojams draudimo klausimais yra didelė draudimo departamento darbo dalis, todėl nesidrovėkite kreiptis pagalbos.
Kai paaiškinsite savo padėtį pagalbos vartotojui atstovui, jis jums praneš, kokie turėtų būti jūsų tolesni veiksmai. Tačiau atminkite, kad valstybiniai draudimo departamentai nereglamentuoja savarankiškai apdraustų grupių sveikatos draudimo planų, o savidraudos planai apima du trečdalius darbuotojų, kurių darbdavys remia JAV. Vietoj to savarankiški draudimai yra reglamentuojami pagal 1974 m. Darbuotojų pensijų pajamų apsaugos įstatymas, kuris yra federalinis įstatymas. Taigi, jei turite draudimą pagal savarankiškai apdraustą darbdavio remiamą planą, jūsų valstijos draudimo departamentas galės nurodyti jus teisinga linkme, tačiau gali nepavykti tiesiogiai dalyvauti jūsų vardu. Tačiau ACA nuostata dėl vidinių ir išorinių apeliacijų taikoma savarankiškai apdraustiems planams, jei jie nėra seneliai.
Įsitikinkite, kad ieškinys buvo tinkamai užkoduotas ir pateiktas
Daugeliu atvejų draudėjai nepateikia žalų savo draudikams. Vietoj to, gydytojai ir ligoninės pateikia pretenzijas savo pacientų vardu. Kol jūs esate savo draudimo plano teikėjų tinkle, žalos padavimo procesą ir daugeliu atvejų išankstinio patvirtinimo procesą tvarkys jūsų gydytojas, sveikatos klinika ar ligoninė.
Tačiau kartais pasitaiko klaidų. Atsiskaitymo kodai gali būti neteisingi arba paraiškoje gali būti nenuoseklumų. Jei gausite išmokų paaiškinimą, nurodantį, kad pretenzija buvo atmesta, o sąskaitą turėtumėte apmokėti patys, prieš išrašydami čekių knygelę įsitikinkite, kad gerai supratote, kodėl. Skambinkite ir į draudimo bendrovę, ir į medicinos kabinetą - jei galite juos pakviesti į konferencinį pokalbį, tai dar geriau. Įsitikinkite, kad ieškinyje nėra klaidų ir kad jums yra nurodyta atsisakymo priežastis. Tuo metu ieškinio atmetimas vis tiek gali būti klaidingas, ir jūs vis tiek turite teisę pateikti apeliaciją. Bet bent jau įsitikinote, kad pretenziją atmeta ne taip paprasta, kaip neteisingas atsiskaitymo kodas.
Jei pamatysite ne tinklo paslaugų teikėją, greičiausiai turėsite pateikti pretenziją patys. Gydytojas ar ligoninė gali priversti jus mokėti iš anksto ir tada kreiptis į jūsų draudimo bendrovę; suma, kurią galite tikėtis gauti, priklauso nuo jūsų aprėpties tipo, nuo to, ar jau įvykdėte atskaitymą už tinklo ribų, ir nuo konkrečios naudos informacijos (kai kurie planai neapima ne tinklo priežiūra, o kiti mokės dalį mokesčių). Įsitikinkite, kad suprantate savo plano reikalavimus, susijusius su ne tinklo reikalavimais, nes jie paprastai turi būti pateikti per nurodytą laiką (įprasti metai ar dveji). Jei nesate tikri, kaip elgtis pateikus pretenziją, paskambinkite savo draudikui ir paprašykite pagalbos. Ir jei jums baigsis ieškinio atmetimas, paskambinkite jiems ir paprašykite, kad paaiškintų jums priežastį, nes gali būti, kad tai gali būti tik klaida pateikiant ieškinį.
Jei jūsų gydymas buvo vykdomas už tinklo ribų, jūsų tinkamoms medicinos paslaugoms netaikomas tarifų tarifas. Apskritai, net jei jūsų sveikatos planas apima ne tinklo priežiūrą, jie norės mokėti žymiai mažiau nei gydytojo sąskaitos, ir gydytojas nėra įpareigotas priimti draudiko sumą kaip pilną mokėjimą (čia atsiskaitymas už likutį). Bet jei jūsų draudimo bendrovė moka mažiau nei tikėjotės už suteiktą priežiūrą, patikrinkite, ar jūsų vietovėje yra įprastas ir įprastas šios paslaugos tarifas, ir žinokite, kad galite užginčyti savo draudiką, jei atrodo, kad tai yra įprasta ir įprasta suma. leisti yra gerokai žemiau vidurkio (vėlgi, darant prielaidą, kad jūsų sveikatos plane yra numatyta ne tinklo priežiūros aprėptis; jei turite EPO ar HMO, tikriausiai apskritai neturite skubios pagalbos, gautos už jūsų sveikatos ribų, aprėpties. plano teikėjų tinklas).
Supraskite savo reikalavimus, keliamus ne savo kišenėje
Žmonės kartais mano, kad jų reikalavimas buvo atmestas, kai jiems iš tikrųjų tereikia sumokėti iš savo kišenės kylančias išlaidas, susijusias su jų padengimu. Svarbu perskaityti išmokų, kurias jums atsiuntė draudikas, paaiškinimą, nes jis paaiškins, kodėl jūsų prašoma sumokėti dalį ar visą žalą.
Pavyzdžiui, tarkime, kad turite planą su 5 000 USD atskaitymu ir šiais metais dar negavote jokios sveikatos priežiūros. Tada turite MRT (magnetinio rezonanso tomografiją), kurios sąskaita yra 2000 USD. Darant prielaidą, kad vaizdo centras yra jūsų sveikatos plano tinkle, jūsų draudikas greičiausiai turės tinklo derybų nuolaidą vaizdavimo centrui - tarkime, kad tai yra 1 300 USD. Tuomet draudikas jums ir vaizdo centrui praneš, kad jie nemoka jokios sąskaitos, nes dar neįvykdėte savo išskaitos. Visi 1 300 USD bus įskaityti į jūsų 5000 USD išskaitymą, o vaizdo centras atsiųs sąskaitą už 1 300 USD.
Bet tai nereiškia, kad jūsų ieškinys buvo atmestas. Jis vis tiek buvo „padengtas“, tačiau teikiamos paslaugos įskaitomos į jūsų išskaitą, kol nesumokėsite visos savo išskaitos sumos. Tik įvykdžius išskaitą, už jas visas arba iš dalies sumokės draudimas (atkreipkite dėmesį, kad pretenzijas už kai kurias paslaugas, pvz., Apsilankymus biure ar receptus, gali apmokėti jūsų draudimo planas - arba visas arba jūs esate atsakingas tik už kopiją - net prieš įvykdydami savo išskaitą; scenarijus, kurį čia aprašome su MRT, taikomas paslaugoms, kurioms taikomas atskaitymas). Tarkime, MRT parodė kelio pažeidimą, kurį reikia operuoti, ir jūsų draudikas sutinka, kad tai mediciniškai būtina. Jei operacija baigsis 30 000 USD, jūsų draudimas apmokės beveik visą sąskaitą, nes jums reikės sumokėti dar 3 700 USD, kol nebus įvykdyta jūsų išskaita. Po to jūs galite arba neturite garantijos, kad mokėsite, kol nepasieksite savo kišenės maksimumo. Tačiau visos paslaugos, įskaitant MRT, vis dar laikomos aprėptomis paslaugomis, ir pretenzija nebuvo atmesta, nors jūs turėjote sumokėti visas (dėl tinklo suderintas) MRT išlaidas.
Jei visa kita nepavyksta, susisiekite su žiniasklaida - arba su advokatu
Jei esate tikras, kad jūsų pretenzija turėjo būti padengta ir ji vis dar atmetama, susisiekti su žiniasklaida kartais pavyksta. Pastaraisiais metais buvo atvejų, kai ieškiniai buvo atmesti, kai žurnalistai įsitraukė.
Taip pat galite susisiekti su advokatu, nors dėl advokato mokesčių tai gali būti neveiksminga mažesnėms pretenzijoms.
Žodis iš „Wellwell“
Yra ir kitų šaltinių, kurie gali padėti jums gauti informacijos ir palaikymo, kad gautumėte sveikatos priežiūros paslaugas ir kompensacijas, kurių nusipelnėte. Norėdami gauti daugiau pagalbos, galite susisiekti su šiomis grupėmis.
Vartotojų koalicija dėl kokybiškos sveikatos priežiūros
1612 K g., 400 liuksas
Vašingtonas, DC 20006
Telefonas: 202-789-3606
Svetainė: http://www.consumers.org
Kokybiškos priežiūros vartotojai
1750 Ocean Park Ave., Liukso numeris. 200
Santa Monika, CA 90405
Telefonas: 310-392-0522
Svetainė: https://consumers4qualitycare.org/
„Medicare“ valstybinės sveikatos draudimo pagalbos programos (SHIP) yra prieinamos kiekvienoje valstybėje ir gali būti puikus šaltinis „Medicare“ naudos gavėjams, turintiems klausimų ar problemų dėl jų aprėpties ar atsisakymo patenkinti prašymą. Čia rasite savo valstybės programą.
.jpg)
.jpg)
