Supratimas apie Medicare D dalies aprėpties spragą

Spurgų skylė arba aprėpties spraga jau seniai yra viena iš prieštaringiausių „Medicare D“ receptinių vaistų naudos dalių ir kelia nerimą daugeliui žmonių, prisijungusių prie D dalies narkotikų plano. Geros naujienos yra tai, kad Įperkamos priežiūros įstatymas spurgų skylę uždarė nuo 2020 m., Po kelerių metų lėtai ją mažindamas. Spurgų skylė 2019 m. Uždarė firminius vaistus (metus anksčiau, dėka 2018 m. Dvipartinio biudžeto įstatymo), o 2020 m. - generinius vaistus. Tačiau dėl to, kaip kuriami „Medicare“ D dalies planai, spurgų skylės koncepcija vis dar vaidina svarbų vaidmenį nustatant, kiek žmonės turi mokėti už savo vaistus.

Jei esate įtrauktas į Medicare D dalies planą, dabar sumokėsite ne daugiau kaip 25% savo vaistų kainos, kai tik atitiksite plano atskaitymą (jei turite). Kai kurie planai yra sukurti su kopijomis, kurios sudaro mažiau nei 25% vaistų kainos, tačiau, įvykdžius išskaitą, D dalies planuose negalima nustatyti išlaidų pasidalijimo, viršijančio 25% vaistų išlaidų.

Kaip veikė spurgos skylė iki 2020 m

Prieš ACA uždarius spurgų skylę, kai kurie senjorai privertė mokėti žymiai didesnes išlaidas už vaistus, kai per metus pasiekė tam tikrą išlaidų narkotikams lygį. Tos didesnės išlaidos tęstųsi tol, kol asmuo pasieks kitą ribą, po kurios išlaidos vėl sumažės.

Kai D dalies planai pirmą kartą tapo prieinami 2006 m., Naudos gavėjai sumokėjo 100% savo vaistų išlaidų, kol jie buvo šiame išlaidų lange (žinomas kaip aprėpties atotrūkis arba, dažniausiai, kaip „spurgų skylė“). Kitaip tariant, jie mokėtų išskaitą, o tada D dalies planas sumokėtų didelę dalį vaistų išlaidų, tačiau tik tol, kol jų išlaidos bus pakankamai didelės, kad patektų į spurgų skylę. Tuo metu stojantieji pradėtų mokėti 100% savo vaistų išlaidų ir turėtų mokėti toliau, kol pasieks vadinamąjį katastrofišką aprėpties lygį. Stojančiojo išlaidos tuo metu sumažėtų, nors jos niekada nesumažėja iki 0 USD, nes „Medicare D“ dalyje nėra viršutinės viršutinės visų kišenėje esančių išlaidų ribos.

2010 m. Priimto Įperkamos priežiūros įstatymo 3301 straipsnis pradėjo palaipsniui mažinti vaistų išlaidų procentą, kurį D dalies dalyviai turėjo sumokėti, būdami spurgų skylėje. Iki 2020 m. Jis sumažėjo iki 25%, kas yra tas pats, kaip „standartinis“ D dalies planas padengia vaistų išlaidas per pradinį aprėpties langą (po atskaitymo, bet prieš prasidedant spurgos skylei). Taigi pagal standartinį planą stojantieji dabar moka išskaitą, tada sumoka 25% narkotikų kainos iki katastrofiškos aprėpties ribos, o spurgos skylės metu niekas nepasikeičia.

Tačiau daugumoje D dalies planų nenaudojamas standartinis plano projektas. Vietoj to, jie linkę naudoti kopijas per pradinį aprėpties laikotarpį, užuot įstoję mokėti 25% savo vaistų kainos. Šios kopijos dažnai sudaro mažiau nei 25% vaisto kainos, o tai reiškia, kad asmens išlaidos narkotikams vis tiek gali padidėti, kai pasiekia išlaidų ribą, kai baigiasi pradinis aprėpties lygis ir prasideda spurgų skylė.

Taigi, nors spurgų skylė dabar „uždaryta“, gavėjai vis tiek turi sumokėti dalį savo vaistų išlaidų, būdami spurgų skylėje, ir tai gali būti didesnė dalis, nei jie mokėjo per pradinį aprėpties laikotarpį (ty po atskaitymo). ir prieš spurgos skylę).

Kaip veikia spurgos skylė 2020 m

Kiekvienais metais federalinė vyriausybė nustato didžiausią atskaitymą už D dalies planus ir nustato dolerių sumas riboms, nuo kurių prasideda ir baigiasi spurgų skylė. Štai kaip šie skaičiai veikia 2020 m. (Atkreipkite dėmesį, kad visos šios sumos indeksuojamos kiekvienais metais, todėl laikui bėgant jos paprastai didėja):

• Atskaita: jei esate užsiregistravęs į „Medicare“ receptinių vaistų planą, priklausomai nuo jūsų plano gali tekti sumokėti iki pirmųjų 435 USD savo vaistų išlaidų. Tai vadinama atskaita. Kai kurie planai neturi išskaitos arba yra mažesni, tačiau nė vienas D dalies planas negali būti išskaitomas iš šios sumos.
• Pradinis aprėpties lygis: Pradiniame aprėpties etape (įvykdžius išskaitą, darant prielaidą, kad plane yra atskaitymas), jūs mokate užmokestį arba bendrą garantiją, o jūsų D dalies narkotikų plane mokama jo dalis už kiekvieną vaistą, kuriam taikoma, iki bendros sumos (įskaitant jūsų atskaita) siekia 4020 USD.
• Įvažiavimas į spurgų skylę: kai jūs ir jūsų D dalies narkotikų planas išleis 4020 USD už uždengtus vaistus, būsite spurgų skylėje. Iki 2011 m. Šiuo metu turėtumėte sumokėti visas receptinių vaistų išlaidas. Bet dabar, kai ACA uždarė spurgų skylę, spurgų skylėje sumokėsite 25% savo vaistų kainos. Vėlgi, spurgų skylė yra „uždaryta“, nes 25% išlaidų yra tokia pati, kiek mokėtumėte pradiniame aprėpties lygyje su standartiniu plano dizainu. Bet kadangi dauguma planų neturi standartinio dizaino, labai tikėtina, kad 25% jūsų vaistų kainos (kol esate spurgų skylėje) sieks daugiau nei mokėjote prieš įvesdami spurgų skylę.
• Spurgos skylės palikimas tęsiasi tol, kol jūsų bendra kišenės kaina pasieks 6350 USD (reikšmingas padidėjimas nuo 5 100 USD lygio, kuris buvo taikomas 2019 m.). Ši metinė išlaidų suma, tenkanti kišenei, apima jūsų metines išskaitymo, įmokos ir kreditų sumas,ir ji taip pat apima gamintojo nuolaidą vaistams, kuriuos jūs gaunate būdami aprėpties spragoje.Tai reiškia, kad nors spurgų skylėje mokate tik 25% savo vaistų kainos, 95% jūsų firminių vaistų kainos bus įskaitytos į tai, kad pasiektumėte 6 350 USD lygį, kur jūs išeisite iš spurgos skylė ir įveskite katastrofišką aprėpties lygį. Tačiau generiniams vaistams bus skaičiuojami tik 25%, kuriuos sumokėsite, kad jūsų išlaidos pasiektų tą 6 350 USD lygį, kuriame paliksite spurgų skylę, nes šiems vaistams nėra gamintojo nuolaidos.
• Katastrofiškas aprėpties lygis: kai jūsų išlaidos vaistams 2020 m. Pasieks 6350 USD, aprėpties skirtumas baigsis, o likusiu metų laikotarpiu jūsų narkotikų planas padengs didžiąją dalį jūsų padengtų vaistų išlaidų. Tada būsite atsakingas už nedidelį grąžinimą (3,60 USD arba 8,95 USD, priklausomai nuo to, ar vaistas yra bendrinis / pageidaujamas prekės ženklas, ar nepageidaujamas prekės pavadinimas), ar už bendrą garantiją (5% kainos), atsižvelgiant į tai, kuri suma yra didesnė. Svarbu pažymėti, kad labai brangių vaistų atveju 5% išlaidų vis tiek gali būti reikšminga suma kiekvieną mėnesį.) Šis lygis, kai mokate tik labai mažą vaistų išlaidų dalį, yra žinomas kaip katastrofiškas draudimas (šis terminas būdingas Medicare D daliai ir nėra tas pats, kas katastrofiškas sveikatos draudimas).

Pirmiau nurodytos išlaidos apima tik receptinių vaistų kainą. Į juos neįeina mėnesinė įmoka, kurią mokate už receptinių vaistų planą.

Aprėptis gali skirtis, atsižvelgiant į jūsų planą

Svarbu suprasti, kad jūsų D dalies receptinių vaistų planas gali skirtis nuo standartinio „Medicare“ plano tik tuo atveju, jei planas suteiks jums geresnę naudą. Pvz., Jūsų planas gali panaikinti ar sumažinti atskaitymo sumą, arba galite nustatyti savo išlaidas pradiniame aprėpties lygyje, kuris yra mažesnis nei 25% visų vaisto išlaidų.

Medicare D dalies pavyzdžiai

Norėdami geriau suprasti, kiek jums gali kainuoti receptiniai vaistai „Medicare D“, pateikiame keletą pavyzdžių:

Charley Smithas
Charley Smithas vartoja tris vaistus aukštam kraujospūdžiui ir padidėjusiam cholesterolio kiekiui gydyti. Šie vaistai kainuoja apie 1 200 USD 2020 m. Charley įtraukta į „Medicare“ receptinių vaistų planą, kuris turi nedidelę priemoką ir siūlo standartinę „Medicare“ vaistų naudą, įskaitant atskaitytiną ir standartinį vaistų padengimą spurgų skylėje.

Tai, ką jo receptiniai vaistai kainuos jo pasirinktame plane:

• Charley sumokės išskaitą 435 USD.
• Tada jis sumokės 25% (kartu su draudimu) likusių 765 USD už savo vaistus (1200–435 USD = 765 USD). Jo papildomos išlaidos iš savo kišenės per šį pradinį draudimo laikotarpį bus 191 USD. (785 USD x 25% = 191 USD).
• Kadangi Charley nepasiekė 4020 USD pradinės aprėpties ribos, jis nepateks į spurgų skylę.

Bendra apskaičiuota Charley metinė receptinių vaistų kaina pagal jo „Medicare“ D dalies planą bus 435 USD (išskaitytina) + 191 USD (jo 25% jo vaistų išlaidų dalis) = 626 USD (pridėjus mėnesio įmokas už „Medicare“ D dalies planą). .

Mary Jones
Mary Jones vartoja tris vaistus 2 tipo diabetui, aukštam kraujospūdžiui ir padidėjusiam cholesterolio kiekiui gydyti - visus firminius vaistus. Šie vaistai kainavo apie 5 500 USD 2020 m. Mary prisijungė prie „Medicare“ receptinių vaistų plano, kuriame siūloma standartinė „Medicare“ vaistų nauda, ​​įskaitant atskaitytiną ir standartinę aprėptį spurgų skylėje.

Tai, ką jos receptiniai vaistai kainuos pasirinktame plane:

• Marija sumokės 435 USD išskaitą.
• Tada ji sumokės 25% savo vaistų kainos už kitus 3 585 USD vertės vaistus (tai yra 4020 USD viršutinė vertė, atėmus 435 USD išskaitytiną sumą), kol pasieks aprėpties spragą. Jos papildomos ne savo kišenės išlaidos per šį pradinį aprėpties laikotarpį bus apie 896 USD (nes 25% iš 3585 USD yra 851,25 USD).
• Kadangi Marija išleido 4020 USD narkotikams (435 USD + 3 585 = 4 020 USD), ji pateks į spurgų skylę. Iki 2011 m. Marija šiuo metu būtų padengusi 100 proc. Savo išlaidų. Tačiau 2020 m. Ji bus atsakinga tik už 25% savo vaistų išlaidų, būdama spurgų skylėje. Ji liks spurgų skylėje, kol jos bendros vaistų išlaidos pasieks 6350 USD. Į šią sumą įskaičiuojamas jos 435 USD išskaitymas, 896 USD, kuriuos ji sumokėjo per pradinį aprėpties lygį, ir 95% visos prekės ženklo vaistų kainos, esančios spurgos skylėje (nors ji moka tik 25% išlaidų). Taigi, norint pasiekti katastrofišką aprėpties lygį, jai reikės sukaupti 5 019 USD papildomų vaistų išlaidų, o spurgų skylėje, tačiau didžiąją dalį jų padengs 70% gamintojo nuolaida, taikoma prekės ženklo vaistams. asmuo yra spurgos skylėje. Kadangi bendra Marijos vaistų kaina 2020 m. Yra tik apie 5 500 USD, ji nepasieks katastrofiško aprėpties lygio. Vietoj to, ji liks spurgų skylėje likusius metus, sumokėdama 25% savo vaistų išlaidų. Tai sieks apie 370 USD, tai yra 25% likusių jos vaistų išlaidų (bendra 5500 USD kaina, atėmus 4020 USD vaistų sąnaudas, kurios susikaupė, kol Marija pasiekė spurgos skylę).
• Nors spurgų skylė uždaryta firminiams vaistams (tai reiškia, kad stojantieji moka tik 25% išlaidų, būdami spurgų skylėje), spurgų skylės samprata vis dar yra svarbiišlipdamasspurgos skylės ir pereinant prie katastrofiškos aprėpties. Jei per metus Marijai būtų paskirti papildomi brangūs vaistai ir jos išlaidos vaistams smarkiai padidėtų, viršutinė spurgų skylės riba užtikrintų finansinę apsaugą, užtikrindama, kad po to ji sumokės tik kuklius egzempliorius arba 5% savo vaistų kainos. pasiekdamas katastrofišką aprėpties lygį. Kitaip tariant, jai nereikėtų toliau mokėti 25% savo vaistų išlaidų neribotą laiką. Tačiau vėlgi svarbu pažymėti, kad net 5% labai brangių vaistų vis tiek gali būti didelė pinigų suma, kurią kai kurie žmonės turi sumokėti, kai jie patenka į katastrofišką aprėpties lygį.

Bendra apskaičiuota metinė Marijos receptinių vaistų kaina per metus su jos Medicare D dalies planu bus 435 USD (atskaitytina) + 896 USD (jos 25% dalis vaistams padengta prieš spurgų skylę) + 370 USD (ką ji turi mokėti spurgos skylėje) = 1701 USD (pridėjus jos mėnesines įmokas už Medicare D dalies planą).