Kas kaltas, jei gydymo klaida padaryta ligoninėje ar greitosios pagalbos automobilyje? Sveikatos priežiūros agentūros, teisinė sistema ir pacientai tradiciškai atsako už globėją, kai kas nors negerai. Daroma prielaida, kad asmuo, kuris yra apmokytas ir turi licencijas teikti paslaugas, yra atsakingas už teikiamos priežiūros kokybę.
TEK IMAGE / „Getty Images“Sveikatos priežiūros specialistai kaip grupė linkę sutikti su šia prielaida. Daug kaltės tenka tiems, kurie faktiškai rūpinasi rankomis, kai viskas blogai, ypač jų pačių bendraamžiai ir patys.
Tai būdinga ne tik sveikatos priežiūrai. Daugybė aukštos kokybės profesijų iš savo praktikų tikisi tobulumo. Pavyzdžiui, pilotai turi labai mažai vietos klaidoms, kaip ir kariai, ugniagesiai, architektai, policijos pareigūnai ir daugelis kitų.
Kas yra tiesiog kultūra?
Nepaisant tobulumo lūkesčių, tai yra gerai žinomas faktas, kad klysti yra žmogiška. Kiekvienas, kuris kada nors pamiršo, kur buvo automobilio raktai, ar vidurio laikotarpio rašinyje praleido pastraipą, gali patvirtinti, kad klaidų pasitaiko, nepaisant to, kiek mes žinome ar kasdieniškas veiksmas.
Klaidų pasitaiko geriausiam iš mūsų, tačiau kai kuriais atvejais klaidos pasekmės gali būti katastrofiškos. Tiems, kurių veiksmams tenka toks didelis svoris, turi būdą sumažinti ir sušvelninti klaidas. Sveikatos priežiūros srityje šis požiūris dažnai vadinamas atiesiog kultūra.
Privalumai
Vietoj kaltinimo teisingo kultūros požiūris rodo, kad klaidos turėtų būti traktuojamos kaip neišvengiamos. Jokiu būdu negalima padaryti žmonių neklystančių.Vietoj to, galima nustatyti žinomus gedimo taškus ir sukurti procesus, kurie padėtų išvengti šių klaidų ateityje.
Tai vadinama tiesiog kultūra, o ne kaltės kultūra. Tai keičiasi tai, kaip organizacija suvokia ir kaip elgiasi klaidos. Kai organizacija naudojasi teisinga kultūra, jai labiau tikėtina, kad bus mažiau neigiamų įvykių, o globėjai toje organizacijoje dažniau patys praneš apie klaidas ar beveik praleistus įvykius. Ataskaitos padeda politikos formuotojams kurti naujas sistemas, kad būtų galima pašalinti klaidų priežastis prieš įvykstant nepalankiam incidentui.
Tiesiog kultūra klaidas traktuoja kaip nesėkmes sistemoje, o ne asmenines nesėkmes. Idėja yra ta, kad kai kurias, jei ne daugiausiai, klaidas galima pašalinti sukuriant geresnę sistemą. Ši idėja kasdien naudojama daugelyje sričių.
Pavyzdžiui, degalinės purkštukai ir žarnos buvo nuplėšti, nes vairuotojai pamiršo juos išimti iš bako užpildymo angos. Norėdami kovoti su šia itin brangia klaida, šiuolaikiniai purkštukai turi atskirtą jungtį, leidžiančią juos ištraukti nuo žarnos, nepažeidžiant purkštuko ar siurblio.
Tikslai
Teisinga kultūra skirta sumažinti nepageidaujamas pacientų pasekmes sumažinant klaidų skaičių, tačiau koncepcijai reikia geresnio pavadinimo.
Kadangi ši idėja vadinama tiesiog kultūra, yra tendencija sutelkti dėmesį tik į tuos, kurie daro klaidas sąžiningai ar teisingai, o ne į sistemą ar aplinką, kurioje padaryta klaida. Daugeliu atvejų yra veiksnių, kuriuos galima nustatyti ir kartais pašalinti.
Pavyzdžiui, pažvelkime į scenarijų, kuris gali atsitikti bet kurioje šalies vietoje. Paramedikas traukia pacientą priepuolio metu. Pacientas staiga tampa be sąmonės ir nereaguoja. Paramedikas negali pažadinti paciento, o likusį kelią iki ligoninės turi suteikti pacientui gelbėjimo kvėpavimą. Pacientei netyčia buvo paskirta didesnė vaistų koncentracija, nei turėjo būti.
Jei gabenant greitąją pagalbą padaroma vaistų klaida, dėmesį sutelkti į klaidą padariusį globėją yra viliojanti. Kai kurie administratoriai gali pradėti nagrinėti globėjo išsilavinimą ir patirtį, kad galėtų palyginti su kitais globėjais, ir rekomenduoti švietimą ar perkvalifikavimą kaip korekcinį veiksmą. Administratoriai galėtų laikyti šį požiūrį teisingu ir teisingos kultūros pavyzdžiu dėl to, kad globėjui nėra imtasi drausminių veiksmų.
Geresnis požiūris yra manyti, kad slaugytojas yra toks pat kompetentingas, patyręs ir gerai apmokytas, kaip ir jo bendraamžiai. Tokiu atveju kas iš organizacijos narių padarytų tos pačios rūšies vaistų klaidą? Pažvelgus į sistemą, o ne į asmenį, mums kiltų klausimas, kodėl greitosios pagalbos automobilyje yra daugiau nei viena tų pačių vaistų koncentracija.
Sistema ir individualus dėmesys
Administratorių tikslas yra sumažinti panašių vaistų klaidų tikimybę ateityje. Sistemos įvertinimas suteikia daugiau galimybių tobulėti, nei vertinant asmenį.
Jei padaroma vaistų klaida, skiriant neteisingą vaistų koncentraciją, standartizavus visus sistemoje esančius greitosios pagalbos automobilius, kad būtų galima kaupti tik vieną šio vaisto koncentraciją, bet kuris paramedikas ateityje negalės padaryti tos pačios klaidos. Priešingai, perkvalifikavus tik klaidą padariusį paramediką, tik sumažėja tikimybė, kad vienas globėjas padarys klaidą.
Vienas iš būdų, kaip sutelkti dėmesį į sistemos tobulinimą, o ne į nulį nuo asmenų, yra pakeisti problemų sprendimą nuo pat pradžių. Lyderiai gali savęs paklausti, kaip skatinti norimą elgesį neišduodant atmintinių ar politikos, nevykdant mokymų ar nesilaikant drausmės.
Tvirtoje „tiesiog kultūros“ aplinkoje sistemos projektavimas sutelktas į klaidų mažinimą, kol jos dar neįvyksta. Į įvykius turėtų būti reaguojama ne tik jiems įvykus, bet ir dar svarbiau būti aktyviems.
Atskaitomybė
Galbūt klausiate, kada asmuo yra atsakingas už savo veiksmus. Teisingoje kultūroje asmuo yra atsakingas ne už klaidas per se, bet už elgesio pasirinkimą.
Apsvarstykite paramediką, kuris padarė vaistų klaidą mūsų aukščiau pateiktame pavyzdyje. Ar kada nors priverstume jį atsakyti už perdozavimą? Taip ir ne.
Pirma, mes vis tiek spręstume sistemos problemas, dėl kurių atsirado galimybė suklysti. Laikant tą vaistą iki vienos standartinės koncentracijos, vis tiek galima sumažinti klaidas.
Tačiau svarbu atkreipti dėmesį į veiksnius, kurie galėjo prisidėti prie felčerio klaidos. Ar felčeris atėjo dirbti neblaivus? Ar jis atėjo į darbą pavargęs? Ar jis vartojo vaistus iš kito šaltinio, o ne už tai, kas jam teikiama per jo organizaciją (ar jis juos gavo iš ligoninės ar kitos greitosios pagalbos automobilio)?
Visi šie veiksniai galėjo prisidėti prie klaidos ir yra elgesio pasirinkimai, kuriuos turėtų padaryti paramedikas. Jis žino, ar jis vartoja medžiagų, galinčių pakeisti jo psichinę būseną. Jis žino, ar nepakankamai išsimiegojo prieš prasidedant pamainai. Ir jis žino, ar vartoja vaistus, gautus ne iš jo greitosios pagalbos automobilio.
Rezultato šališkumas
Nepaprastai svarbi pastaba apie atskaitomybę: rezultatas neturi reikšmės. Jei felčeris per klaidą davė didesnę vaistų koncentraciją ir pacientas mirė, paramedikas neturėtų būti laikomasi aukštesnių standartų, nei jis būtų, jei pacientas gyventų.
Reguliatoriams ir administratoriams yra gana sunku kovoti su rezultatų šališkumu realiose situacijose. Žvelgiant į incidentus, labai tikėtina, kad peržiūra paskatino paciento būklę. Daugeliu atvejų jau yra blogas rezultatas. Labai lengva pakliūti į jokios žalos ir pražangos spąstus.
Tačiau jei teisingos kultūros tikslas yra sumažinti incidentus, kurie gali sukelti neigiamą rezultatą, bet kurio vieno įvykio rezultatas neturėtų būti svarbus. Pavyzdžiui, pažvelkime į kitą scenarijų, kuris vyksta kiekvieną dieną.
Kvėpavimo terapeutas, padedantis gaivinti greitosios pagalbos skyriuje, pamiršo pritvirtinti jutiklį prie paciento endotrachėjos vamzdelio ir pacientas nustojo gauti deguonies. Kambario slaugytoja pastebi atjungtą jutiklį ir pasako kvėpavimo terapeutui. Ji dėkoja slaugytojai ir pritvirtina jutiklį, kuris komandai sako, kad pacientas negauna deguonies. Jie išsprendžia problemą ir apie incidentą niekada nepranešama.
Niekas apie tai negalvoja du kartus, nes pacientui viskas gerai. Tačiau, jei klaida nepastebima ir pacientas sustoja, įvykis bus peržiūrėtas. Tai yra rezultatų šališkumo pavyzdys. Klaida yra ta pati, tačiau viena versija nėra laikoma didele problema, o kita - įvykiu, kurį verta išnagrinėti.
Brandžioje teisingumo kultūroje apie klaidą būtų pranešama bet kuriuo atveju. Visi globėjai norėtų nustatyti, kaip jutiklis gali likti. Tikėtina, kad pranešus apie tokią klaidą būtų galima nustatyti kitas panašias praleidimo klaidas, kurias būtų galima pašalinti tuo pačiu metu. Galbūt organizacija įgyvendins kontrolinio sąrašo procedūrą, kad padėtų sugauti lengvai nepastebėtas klaidas.
Organizacija, praktikuojanti teisingą kultūrą, nenubaustų kvėpavimo terapeutės už jos klaidą, net jei tai nulemtų pacientės mirtį. Vis dėlto būtų sprendžiamas prisidedantis elgesio pasirinkimas. Pavyzdžiui, jei kvėpavimo terapeutė atėjo į darbą pavargusi ar apsvaigusi, ji galėtų būti atsakinga.
