Frankas ir Helena / „Getty Images“
Medicare ir daugelis sveikatos draudimo bendrovių moka ligoninėms naudodamos DRG ar su diagnostika susijusias grupes. Tai reiškia, kad ligoninė gauna atlyginimą, atsižvelgdama į priimto paciento diagnozę ir prognozes, o ne į tai, ką ji iš tikrųjų praleido slaugydama hospitalizuotą pacientą.
Frankas ir Helena / „Getty Images“Jei ligoninė gali gydyti pacientą išleisdama mažiau pinigų nei DRG išmoka už šią ligą, ligoninė uždirba pelną. Jei gydydama hospitalizuotą pacientą, ligoninė išleidžia daugiau pinigų nei DRG išmoka, ligoninė praras pinigus to paciento hospitalizavimui. Tai skirta kontroliuoti sveikatos priežiūros išlaidas skatinant veiksmingą hospitalizuotų pacientų priežiūrą.
Kodėl jums turėtų rūpėti, kaip nustatomas DRG
Jei esate pacientas, supratimas, kokie veiksniai turi įtakos jūsų DRG paskyrimui, gali padėti geriau suprasti jūsų ligoninės sąskaitą, už ką moka jūsų sveikatos draudimo bendrovė ar „Medicare“, arba kodėl jums buvo paskirtas konkretus DRG.
Jei esate gydytojas, o ne pacientas, supratimas apie DRG paskyrimo procesą gali padėti suprasti, kaip jūsų dokumentai medicininiame įraše veikia DRG ir ką Medicare kompensuos už konkretaus paciento hospitalizavimą. Tai taip pat padės suprasti, kodėl koduotojai ir atitikties tarnybos darbuotojai užduoda jums užduotus klausimus.
DRG nustatymo žingsniai
Tai yra supaprastinta pagrindinių veiksmų, kuriuos ligoninės koderis naudoja nustatydamas hospitalizuoto paciento DRG, sumažėjimas. Tai nėratiksliaikaip tai daro koduotojas; realiame pasaulyje koduotojai turi daug pagalbos iš programinės įrangos.
- Nustatykite pagrindinę paciento priėmimo diagnozę.
- Nustatykite, ar buvo atlikta chirurginė procedūra.
- Nustatykite, ar buvo kokių nors antrinių diagnozių, kurios būtų laikomos gretutinėmis ligomis ar galėtų sukelti komplikacijų. Komorbidinė būklė yra papildoma medicininė problema, atsirandanti kartu su pagrindine medicinine problema. Tai gali būti susijusi problema arba visiškai nesusijusi.
DRG taip pat atspindės įvairius niuansus, susijusius su paciento sveikatos priežiūros poreikiais, įskaitant būklės sunkumą, prognozę, gydymo sunkumą ar intensyvumą ir pacientui gydyti reikalingus išteklius.
Pavyzdys
Tarkime, pagyvenusi ponia Gomez į ligoninę ateina su lūžusiu šlaunikaulio kaklu, kuris dažniau vadinamas lūžusiu klubu. Jai reikalinga operacija ir ji yra visiškai pakeista klubu. Kol ji atsigauna po klubo operacijos, jos lėtinė širdies problema įsiliepsnoja ir jai pasireiškia ūmus sistolinis stazinis širdies nepakankamumas. Galų gale jos gydytojai sutrinka ponios Gomez širdies nepakankamumas, ji gerai gyja ir prieš grįždama namo išleidžiama į stacionaro reabilitacijos įstaigą intensyviai fizinei terapijai.
Pagrindinė ponios Gomez diagnozė būtų šlaunikaulio kaklo lūžis. Jos chirurginė procedūra yra susijusi su pagrindine diagnoze ir yra visiškas klubo sąnario pakeitimas. Be to, ji turi pagrindinę gretutinę būklę: ūminį sistolinį stazinį širdies nepakankamumą.
Kai koderis prijungs visą šią informaciją į programinę įrangą, programinė įranga išspjaus 469 DRG, pavadintą „Pagrindinis apatinio kraštutinumo pakeitimas arba pririšimas prie MCC“. „MCC“ reiškia „didelę komplikaciją ar gretutinį susirgimą“, ir šiuo atveju jis taikomas dėl širdies ir kraujagyslių problemų, kurias ponia Gomez patyrė per savo ligoninę.
Daugiau apie 1 veiksmą: pagrindinė diagnozė
Svarbiausia DRG priskyrimo dalis yra teisingos pagrindinės diagnozės nustatymas. Tai atrodo paprasta, bet gali būti sunku, ypač kai pacientui tuo pačiu metu kyla kelios skirtingos medicininės problemos. Pasak Medicare ir Medicaid paslaugų centrų (TVS), „Pagrindinė diagnozė yra būklė, nustatyta po tyrimo, kad ji būtų daugiausia atsakinga už priėmimą“.
Pagrindinė diagnozė turi būti problema, kuri buvo jums patekus į ligoninę; tai negali būti kažkas, kas išsivystė po jūsų priėmimo. Tai gali būti keblu, nes kartais jūsų gydytojasnežino, kas iš tikrųjų yra negeraisu jumis, kai pateksite į ligoninę. Pavyzdžiui, galbūt esate paguldytas į ligoninę su pilvo skausmais, tačiau gydytojas nežino, kas sukelia skausmą. Jai reikia šiek tiek laiko nustatyti, kad sergate storosios žarnos vėžiu ir kad storosios žarnos vėžys yra jūsų skausmo priežastis. Kadangi priimant buvo gaubtinės žarnos vėžys, net jei gydytojas nežinojo, kas sukelia skausmą, kai jus priėmė, storosios žarnos vėžys gali būti priskiriamas jūsų pagrindinei diagnozei.
Daugiau apie 2 žingsnį: chirurginė procedūra
Nors tai atrodo supjaustyta ir sausa, kaip ir dauguma dalykų apie sveikatos draudimą ir „Medicare“, taip nėra. Yra pora taisyklių, kurios nustato, ar chirurginė procedūra daro įtaką DRG.
Pirma, Medicare apibrėžia, kas priskiriant DRG yra chirurginė procedūra, o kas nelaikoma chirurgine procedūra. Kai kurie dalykai, kurie atrodo kaip chirurginės procedūros pacientui, kuriam atliekama procedūra, iš tikrųjų nelaikomi chirurgine procedūra priskiriant jūsų DRG.
Antra, svarbu žinoti, ar nagrinėjama chirurginė procedūra yra toje pačioje pagrindinėje diagnostikos kategorijoje kaip ir pagrindinė diagnozė. Kiekviena pagrindinė diagnozė yra pagrindinės diagnostikos kategorijos dalis, maždaug pagrįsta kūno sistemomis. Jei „Medicare“ mano, kad jūsų chirurginė procedūra priskiriama tai pačiai pagrindinei diagnostinei kategorijai kaip ir jūsų pagrindinė diagnozė, jūsų DRG bus kitoks, nei jei „Medicare“ mano, kad jūsų chirurginė procedūra nėra susijusi su jūsų pagrindine diagnoze. Minėtame pavyzdyje su ponia Gomez Medicare mano, kad klubo endoprotezavimo operacija ir lūžęs klubas yra toje pačioje pagrindinėje diagnostinėje kategorijoje.
Daugiau apie 3 žingsnį: gretutinės ligos ir komplikacijos
Pacientui, tokiai kaip ponia Gomez, kuri turi ir lūžusį klubą, ir ūminį stazinį širdies nepakankamumą, reikia daugiau išteklių ir gali kainuoti daugiau, nei slaugant pacientą su lūžusiu klubu ir neturint kitų problemų, daugelis DRG atsižvelgti.
Komorbidiškumas yra būklė, buvusi iki priėmimo, o komplikacija yra bet kokia būklė, atsiradusi po priėmimo, nebūtinai priežiūros komplikacija. Medicare netgi skiria pagrindines gretutines ligas, tokias kaip ūminis stazinis širdies nepakankamumas ar sepsis, ir ne taip. - sunkios gretutinės ligos, tokios kaip ūminis lėtinės LOPL paūmėjimas. Taip yra dėl to, kad didelėms gretutinėms ligoms gydyti reikia daugiau išteklių, nei ne taip didelėms gretutinėms ligoms. Tokiais atvejais gali būti trys skirtingi DRG, vadinami DRG tripletu:
- Mažiau mokanti DRG už pagrindinę diagnozę be jokių gretutinių ligų ar komplikacijų.
- Vidutiniškai mokantis DRG, skirtas pagrindinei diagnozei, turinčiai ne itin didelę gretutinę ligą. Tai vadinama DRG su CC arba gretutine liga.
- Geriau mokantis DRG už pagrindinę diagnozę su pagrindine gretutine liga, žinomas kaip DRG su MCC arba pagrindine gretutine liga.
Jei esate gydytojas, kuriam kyla klausimų iš koduotojo ar atitikties skyriaus, daugeliu šių klausimų bus siekiama nustatyti, ar pacientas buvo gydomas dėl CC ar MCC, kol buvo gydomas ligoninėje. diagnozė.
Jei esate pacientas, žiūrintis į jūsų sąskaitą ar išmokų paaiškinimą, o jūsų sveikatos draudimo bendrovė moka už hospitalizavimą pagal DRG mokėjimo sistemą, tai pamatysite jums paskirto DRG pavadinime. DRG pavadinimas, kuriame yra „su MKC“ arba „su CC“, reiškia, kad ligoninė, be pagrindinės diagnozės, į kurią buvote priimta, gydymo, taip pat panaudojo savo išteklius gretutinei ligai gydyti jūsų hospitalizacijos metu. Komorbidinė būklė greičiausiai padidino išteklius, kuriuos ligoninė turėjo panaudoti jums gydyti, todėl ligoninei buvo mokama daugiau, nei jie būtų gavę, jei jums būtų nustatyta tik viena diagnozė ir nebūtų gretutinių ligų.
