„Caiaimage“ / Paulas Bradbury / OJO + / „Getty Images“
Sveikatos draudimo paslaugų teikėjų tinklas - tai sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų grupė, sudariusi sutartis su sveikatos draudimo vežėju (per HMO, EPO, PPO ar POS planą), kad teiktų su nuolaida slaugą ir sutiktų su nuolaida sumokėti visą kainą.
„Caiaimage“ / Paulas Bradbury / OJO + / „Getty Images“Sveikatos plano tinkle yra sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai, tokie kaip pirminės sveikatos priežiūros gydytojai, specializuoti gydytojai, ligoninės, skubios pagalbos klinikos, laboratorijos, rentgeno įrenginiai, namų sveikatos priežiūros įmonės, ligoninės, medicinos įrangos tiekėjai, infuzijos centrai, chiropraktikai, podiatrai ir tos pačios dienos chirurgijos centrai.
Sveikatos draudimo bendrovės nori, kad jūs naudojatės paslaugų teikėjais jų tinkle dėl dviejų pagrindinių priežasčių:
- Šie paslaugų teikėjai atitiko sveikatos plano kokybės standartus.
- Jie sutiko sutikti su sutarta nuolaida už savo paslaugas, prekiaudami pacientų kiekiu, kurį gaus būdami plano tinklo dalimi.
Kodėl svarbu jūsų sveikatos plano tinklas
Kai mokėsite savo paslaugas iš tinklo teikėjo, mokėsite mažesnes kopijas ir garantijas, lyginant su tuo, kai jūs rūpinatės ne tinklo paslaugų teikėju, o jūsų maksimalios ne savo kišenės išlaidos bus apribotos. Žemesnio lygio.
Tiesą sakant, HMO ir EPO paprastai net nemokės už bet kokią prieigą, kurią gaunate iš tinklo teikėjo, nebent tai būtų kritinė situacija. Net ir mažiau ribojantys PPO, kurie moka už priežiūrą ne tinkle, paprastai reikalauja, kad mokėtumėte 20% arba 30% tinklo garantijų, palyginti su 50% ar 60% ne tinklo teikėjais. Jie paprastai turi didesnius atskaitymus ir ne savo kišenę, kai išeinate už tinklo ribų. Kai kuriais atvejais jie visiškai neriboja išlaidų iš savo kišenės, jei matote ne tinklo teikėją (ACA reikalauja, kad sveikatos priežiūros planai būtų netekę senelių, kad būtų apribotos ne savo kišenės išlaidos, kad būtų teikiama esminė nauda sveikatai. , bet tik tinkle; nėra jokių apribojimų, kiek gali kainuoti kišenė, jei išeinate už tinklo ribų).
Tinklo tiekėjas atsiskaitys už jūsų sveikatos planą tiesiogiai, rinkdamas iš jūsų tik tą kopiją arba išskaitytiną sumą paslaugų teikimo metu (už bendrą draudimą, kuris yra visos sumos procentas, o ne fiksuotas tarifas, pvz., Kopijavimas ir išskaita). paprastai geriau paprašyti, kad paslaugų teikėjas pirmiausia išrašytų sąskaitą už draudimą, o tada jūsų sąskaita bus nustatyta pagal procentą nuo sutarto tarifo, kurį vežėjas turi su teikėju).
Tačiau ne tinklo paslaugų teikėjas gali jums nepateikti draudimo išmokos. Tiesą sakant, daugelis reikalauja, kad sumokėtumėte visą sąskaitą patys, o tada pateikite pretenziją savo draudimo bendrovei, kad draudimo bendrovė galėtų jums grąžinti. Tai yra daug pinigų iš anksto iš jūsų, ir jei kyla problemų dėl ieškinio, jūs praradote pinigus.
Tinklo teikėjui neleidžiama atsiskaityti už sąskaitą. Jie turi sutikti su sutartine palūkanų norma, kuri apims jūsų išskaitą, kopiją ir (arba) garantiją, taip pat žalos dalį, jei tokia yra, kurią moka jūsų draudikas, kaip pilną mokėjimą arba jie pažeis jų sutartį su savo sveikatos draudimo bendrove.
Bet kadangi ne tinklo paslaugų teikėjai neturi jokios sutarties su jūsų draudimo bendrove, šios taisyklės jiems netaikomos. Apskritai ne tinklo paslaugų teikėjas gali imti mokestį, neatsižvelgiant į tai, kokia yra jų apmokestinimo norma, nesvarbu, kokia jūsų sveikatos draudimo kompanija sako, kad tai yra pagrįstas ir įprastas mokestis už šią paslaugą. Kadangi jūsų draudimo bendrovė mokės tik protingo ir įprasto mokesčio procentą (darant prielaidą, kad jūsų planas iš viso apima ne tinklo priežiūrą - daugelis to nedaro), visą likusią sąskaitą būsite pakabintas su ne tinklo teikėjas. Taigi tinkle teikėjas paprastai yra geriausias pasirinkimas.
Teikėjo tinklo pokyčiai pagal ACA
Įperkamos priežiūros įstatyme reikalaujama, kad sveikatos priežiūros planai padengtų ne tinklo skubios pagalbos paslaugas tuo pačiu išlaidų pasidalijimu, kurį jie naudotųsi, jei paslaugų teikėjas būtų prisijungęs prie tinklo. Tai reiškia jūsų taikomą išskaitą, kopijas ir garantijas už skubią pagalbą. bus tokie patys, kokie būtų buvę, jei būtumėte gavę skubią pagalbą tinkle.
Tačiau nėra federalinio reikalavimo, kad už tinklo ribų esanti skubios pagalbos tarnyba priimtų jūsų sveikatos plano tinklo lygio mokėjimą kaip visą mokėjimą. Tai reiškia, kad ligoninės ir greitosios pagalbos gydytojams vis tiek leidžiama atsiskaityti už jūsų gautą skubios pagalbos dalį, kuri nebuvo sumokėta už jūsų sveikatos plano mokėjimą tinklo lygiu (galite pamatyti, kaip tai gali atsitikti, kai tai apsvarstysite) sveikatos planuose deramasi dėl mažesnių mokesčių su savo tinklo ligoninėmis, o už tinklo ribų esanti ligoninė gali laikyti, kad šie mažesni mokesčiai nėra tinkami). Tai vadinama „staigaus balanso sąskaitų išrašymu“, nes skubus medicininio gydymo pobūdis neleido pacientui iš anksto aktyviai nustatyti, ar visi jų slaugos dalyviai yra tinkle.
Daugybė valstybių priėmė įstatymus ir kitus teisės aktus, kad išspręstų sąskaitas už netikėtą likutį, pasirinkdamos įvairias nuostatas, kurios pacientą laiko nepavojingu tokiose situacijose. Šios valstybinės taisyklės yra skirtos užtikrinti, kad pacientai turėtų mokėti įprastas tinklo sąnaudų dalijimosi sumas tik kritinėmis situacijomis, net jei jų priežiūra teikiama už tinklo ribų. Taisyklėse laikomasi skirtingo požiūrio į tai, kaip turėtų būti nustatomos mokėjimo sumos, tačiau draudikui ir medicinos paslaugų teikėjui tai nustatoma pacientui neįkliudant per vidurį.
Tačiau federalinės pastangos sukurti panašią vartotojų apsaugą visoje šalyje iki šiol nebuvo sėkmingos. Taigi žmonėms, gyvenantiems valstybėse, kurios nesprendė šios problemos, vis dar gresia netikėtos sąskaitos, jei jos gauna skubią pagalbą už savo sveikatos plano teikėjų tinklo ribų.
Individualioje rinkoje (sveikatos draudimas, kurį perkate sau, o ne įsigijote iš darbdavio ar vyriausybės programos, tokios kaip „Medicare“ ar „Medicaid“), paslaugų teikėjų tinklai per pastaruosius kelerius metus susiaurėjo. Tam yra įvairių priežasčių, įskaitant:
- Sveikatos draudimo vežėjai daugiausia dėmesio skyrė paslaugų teikėjams, kurie siūlo geriausią vertę.
- Mažesni tinklai suteikia vežėjams didesnę derybinę galią kainų atžvilgiu.
- Plataus tinklo PPO planai paprastai pritraukia sergančius pacientus, todėl žalos atlyginimo išlaidos yra didesnės.
- HMO, kuriems taikomi vartų sargų reikalavimai, padeda draudikams sumažinti išlaidas, o ne PPO, kur pacientai gali pasirinkti kreiptis į didesnių išlaidų specialistą.
Draudimo vežėjai atskiroje rinkoje nebegali pasinaudoti medicininėmis garantijomis, norėdami paneigti draudimą žmonėms, turintiems anksčiau būkles. Jų aprėptis turi būti gana vienoda ir plati dėl ACA esminių reikalavimų sveikatai. Dėl ACA medicininių nuostolių santykio reikalavimų vežėjai taip pat yra riboti, kiek procentų jie gali išleisti administracinėms išlaidoms.
Visa tai jiems paliko mažiau galimybių konkuruoti dėl kainos. Vienas iš būdų, kurį jie vis dar turi, yra perėjimas nuo brangesnių plačiojo tinklo PPO planų prie siaurų tinklo HMO ir EPO. Tai buvo tendencija daugelyje valstybių per pastaruosius kelerius metus, o kai kurios valstybės nebeturi jokių pagrindinių vežėjų, siūlančių PPO planus individualioje rinkoje. Sveikiems besimokantiems žmonėms tai paprastai nėra problema, nes jie nėra linkę turėti išsamaus esamų paslaugų teikėjų, kuriuos jie nori toliau naudoti, sąrašo. Tačiau, nepaisant didesnių įmokų, plataus tinklo PPO paprastai kreipiasi į sergančius asmenis, nes jie leidžia naudotis įvairesniais specialistais ir medicinos įstaigomis. Kadangi sveikatos planai nebegali diskriminuoti sergančių asmenų, atsisakydami jiems aprėpties, daugelis vežėjų nusprendė apriboti savo tinklus.
Kai kuriose valstybėse yra prieinami pakopiniai tinklai, o pacientams, kurie naudojasi paslaugų teikėjais pageidaujamoje pakopoje, pasidalijama mažesnėmis sąnaudomis.
Visa tai reiškia, kad kaip niekad svarbu peržiūrėti išsamią informaciją apie savo sveikatos plano tinklą, pageidautina, prieš jums reikia naudoti savo aprėptį. Įsitikinkite, kad suprantate, ar jūsų planas apims ne tinklo priežiūrą (daugelis to nedaro), ir jei taip, kiek tai jums kainuos. Tai reiškia pokalbį su medicinos paslaugų teikėju ir savo draudiku, nes jūsų draudikas galės pateikti tik pagrįstas ir įprastas sumas ir dalį, kurią jie mokės pagal jūsų plano sąlygas, tačiau sąskaitos už likutį gali paskatinti jūsų kišenės kainuoja brangiau. Prieš apsilankydami pas specialistą įsitikinkite, kad žinote, ar pagal jūsų planą reikia gauti pirminės sveikatos priežiūros gydytojo siuntimą ir kokioms paslaugoms reikalingas išankstinis leidimas. Kuo daugiau žinosite apie savo plano tinklą, tuo mažiau bus streso, kai galų gale turėsite naudoti savo aprėptį reikšmingam medicininiam reikalavimui.
