Norite kreiptis į gydytoją, kliniką ar ligoninę už tinklo ribų? Galite mokėti daug daugiau nei mokėtumėte, jei liktumėte tinkle. Tiesą sakant, su HMO ir EPO jūsų sveikatos draudimas gali visiškai nieko nemokėti už priežiūrą už tinklo ribų. Net jei jūsų sveikatos draudimas yra PPO arba POS planas, kuris prisideda prie jūsų priežiūros už tinklo ribų, jūsų sąskaitos dalis bus daug didesnė, nei esate įpratę mokėti už priežiūrą tinkle.
„Tetra Images“ / „Getty Images“Tačiau, esant tam tikroms aplinkybėms, už sveikatos priežiūrą už tinklą bus mokama tokia pat norma, kokia mokama už priežiūrą tinkle, ir sutaupysite daug pinigų. Jūs tiesiog turite žinoti, kada ir kaip paklausti.
Kada jūsų sveikatos planas mokės už tinklo priežiūrą už tinklą
Sveikatos draudimą reglamentuoja valstybiniai įstatymai. Kiekviena valstybė skiriasi nuo kaimynų, todėl toliau pateikiamos bendrosios gairės, taikomos daugumai šalies. Tačiau jei jūsų valstybės įstatymai skiriasi, jūsų sveikatos plane gali būti laikomasi šiek tiek kitokių taisyklių.
Sveikatos planuose gali būti svarstoma mokėti už prieigą, kai esate ne tinkle, tarsi gautumėte iš tinklo teikėjo šiomis aplinkybėmis:
Nepaprastosios situacijos
Tai buvo ekstremali situacija, ir jūs nuėjote į artimiausią greitosios pagalbos skyrių, galintį gydyti jūsų būklę. Pagal įperkamos priežiūros įstatymą, kuris taikomas visoje šalyje, draudikai privalo padengti ne tinklo neatidėliotiną pagalbą taip, lyg tai būtų tinklo pagalba, o tai reiškia, kad jūsų atskaitymas ir bendras draudimas negali būti didesnis nei įprastos tinklo sumos. Vis dėlto svarbu suprasti, kad už tinklo ribų esanti greitosios pagalbos tarnyba nėra sudariusi sutarties su jūsų draudiku ir nėra įpareigota priimti jų mokėjimą kaip pilną mokėjimą. Jei draudikas moka mažiau nei sąskaitos už skubios pagalbos tarnybų sąskaitas, skubios pagalbos tarnyba gali atsiųsti balanso sąskaitą už skirtumą, viršijantį jūsų sumokamas išskaitomas ir garantuojamas sumas. Tikėtina, kad jūsų sveikatos planas bus „skubus“, pvz., Ausų skausmas, įkyrus kosulys ar vienas vėmimo epizodas. Bet jūsų planas turėtų apimti ne tinklo skubią pagalbą tokiems dalykams kaip įtariami širdies priepuoliai, insultai ar gyvybei pavojingi ir galūnių grėsmingi sužalojimai.
Nėra tinkle teikėjų
Nėra tinklo teikėjų, kur esate. Tai gali reikšti, kad susirgę esate išvykę iš miesto ir sužinojote, kad jūsų sveikatos planas neapima jūsų lankomo miesto. Tai taip pat gali reikšti, kad esate įprastoje savo sveikatos plano teritorijoje, tačiau jūsų sveikatos plano tinkle nėra reikalingo specialisto tipo arba vienintelis tinklo specialistas yra už 200 mylių. Abiem atvejais jūsų sveikatos planas labiau aprėpia ne tinklo priežiūrą tinkle, jei susisieksite su sveikatos planu prieš jums suteikiant priežiūrą ir paaiškinsite situaciją (ne skubiais atvejais tai turėtų būti visada būk tavo požiūris).
Jūsų paslaugų teikėjas pakeičia būseną kompleksinio gydymo metu
Jūs esate įpusėjus sudėtingam gydymo ciklui (pagalvokite apie chemoterapiją ar organų transplantaciją), kai jūsų paslaugų teikėjas staiga pereina iš tinklo į ne tinklą. Taip gali atsitikti, nes jūsų paslaugų teikėjas buvo pašalintas iš tinklo arba nusprendė palikti jį iš tinklo. Taip gali atsitikti ir todėl, kad pasikeitė jūsų sveikatos draudimo apsauga. Pavyzdžiui, galbūt turite aprėptį pagal darbą ir jūsų darbdavys nebesiūlė plano, kurį turėjote daugelį metų, todėl buvote priverstas pereiti prie naujo plano. Kai kuriais atvejais dabartinis sveikatos planas leis jums užbaigti gydymo ciklą su tinklo teikėju ir aprėpti tą priežiūrą tinkle. Tai paprastai vadinama „priežiūros perėjimu“ arba „priežiūros tęstinumu“. Netrukus turėsite aptarti tai su savo draudiku po to, kai prisijungsite prie plano, o jei pereinamasis laikotarpis bus patvirtintas, jis bus laikinas - pereinant priežiūros pašalpą jums nebus suteikta neapibrėžta tinklo aprėptis. ne tinklo teikėjui. Štai pavyzdžiai, kaip tai veikia su „Cigna“ ir „UnitedHealthcare“.
Stichinė nelaimė
Dėl stichinės nelaimės jums beveik neįmanoma gauti priežiūros tinkle. Jei jūsų vietovė ką tik patyrė potvynį, uraganą, žemės drebėjimą ar gaisrą, kuris smarkiai paveikė jūsų vietovės tinklo įrenginius, jūsų sveikatos planas gali būti pasirengęs padengti jūsų paslaugas už tinklo ribų tinklo tarifais, nes - tinklo įrenginiai negali jumis rūpintis.
Kaip pasirūpinti, kad jūsų sveikatos planas apimtų ne tinklo priežiūrą už tinklo kainą
Pirmiausia turite paprašyti savo sveikatos plano tai padaryti; sveikatos planas bus ne tik savanoris. Išskyrus neatidėliotiną pagalbą, dauguma sveikatos planų tikrai nebus entuziastingi aprėpti ne tinklo paslaugas pagal tinklo tarifus. Tai reiškia, kad sveikatos priežiūros plane bus mokama daugiau už jūsų priežiūrą, arba jis turės praleisti darbuotojo laiką ir energiją, kad derėtųsi su jūsų tinklo teikėju su nuolaida už jūsų gydymą. Tačiau tai nereiškia, kad sveikatos plane nebus mokami mokesčiai už tinklą. Jums tereikia pateikti įtikinamą argumentą, kodėl jums reikalinga priežiūra už tinklo ribų ir kodėl neveikia tinklo paslaugų teikėjo naudojimas.
Turėsite didesnes sėkmės galimybes, jei planuosite iš anksto. Jei tai nėra skubi pagalba, kreipkitės į savo sveikatos planą su šia užklausa gerokai anksčiau, nei planuojate gauti ne tinklo priežiūrą. Šis procesas gali užtrukti kelias savaites. Atlikite namų darbus, kad galėtumėte paremti savo argumentus faktais, o ne tik nuomonėmis. Pasitelkite savo tinklo pirminės sveikatos priežiūros gydytoją, kad jis parašytų laišką jūsų sveikatos planui arba pasikalbėtumėte su savo sveikatos plano medicinos direktoriumi, kodėl jūsų prašymas turėtų būti tenkinamas. Pinigų derybos, taigi, jei galite parodyti, kaip naudodamasis ne tinklo paslaugų teikėju, ilgainiui sutaupysite sveikatos draudimo bendrovės pinigų, tai padės jūsų tikslui.
Kai bendraujate su savo sveikatos planu, išlaikykite profesionalų, mandagų elgesį. Būkite tvirtas, bet ne grubus. Jei kalbate telefonu, gaukite asmens, su kuriuo kalbate, vardą ir pavardę. Viską užsirašykite. Po pokalbių telefonu apsvarstykite galimybę parašyti laišką ar el. Laišką, kuriame būtų apibendrintas pokalbis telefonu, ir nusiųsti jį asmeniui, su kuriuo kalbėjotės, arba jo vadovui, kaip priminti pokalbio detales. Susirašykite raštu.
Derybose dėl ne tinklo aprėpties pagal tinklo tarifus reikia derėtis bent dėl dviejų dalykų: išlaidų pasidalijimo ir pagrįsto bei įprasto mokesčio.
- Derybos dėl sąnaudų pasidalijimo: kai teikiate prieigą už tinklo ribų per PPO arba POS planą, už priežiūrą už tinklo ribų gali būti didesnis atskaitymas nei už tinklo priežiūrą. Pinigai, kuriuos anksčiau mokėjote į savo tinklo atskaitymą, gali būti neįskaičiuoti į atskaitymą už tinklo ribų, todėl viską galite pradėti nuo nulio. Be to, priežiūros už tinklą garantija paprastai yra žymiai didesnė nei tinkle teikiamos priežiūros. Derėkitės už priežiūrą, už kurią reikia mokėti, naudojant tinklo atskaitymo normą ir tinklinio vienodumo užtikrinimo normą, lygiai taip, lyg būtumėte naudojęsi tinklo teikėju.
- Pagrįstas ir įprastas atsiskaitymas už mokestį / likutį: kai naudojatės ne tinklo paslaugų teikėju, rizikuojate gauti sąskaitą už likutį, todėl galite sumokėti daug didesnę sąskaitos dalį nei prognozavote. Sveikatos draudikai išnagrinės sąskaitą už tinklo ribų už, tarkime, 15 000 USD ir pasakys ką nors apie tai: „Šis mokestis yra per didelis šiai paslaugai. Sąskaita nepagrįsta. Įprastesnis ir įprastesnis tos paslaugos mokestis yra 10 000 USD, todėl sumokėsime savo 10 000 USD dalį “. Deja, jūs galite užstrigti mokėdami 5000 USD skirtumą, be savo išlaidų pasidalijimo.
Derybose dėl priežiūros už tinklą už tinklo tarifus būtinai atkreipkite dėmesį į skirtumą tarp jūsų tinklo teikėjo mokesčių ir sveikatos plano, kuris yra pagrįstas. Tai gali apimti jūsų sveikatos planą, sudarantį sutartį su savo tinklo teikėju už vieną priežiūros epizodą pagal konkretų derybų tarifą.
Pasistenkite užtikrinti, kad sutartyje būtų nuostata „nėra atsiskaitymo iš balanso“, kad jums nepakliūtų jokios kitos išlaidos, išskyrus išskaitą, kopiją ir garantiją. Bet žinokite, kad ne tinklo paslaugų teikėjas gali tiesiog atsisakyti sutikti su kažkuo panašiu, ir nėra jokio būdo priversti juos tai daryti (nebent jūs turite valstybės reguliuojamą planą valstybėje, kurioje yra stiprus vartotojas) apsauga nuo staigaus balanso atsiskaitymo, o nagrinėjama situacija yra arba ekstremali situacija, arba atvejis, kai ne tinklo paslaugų teikėjas dirba tinklo sistemoje ir jūs nežinojote, kad išeisite iš tinklo. gydymo metu).
Daugeliu atvejų ne tinklo teikėjai gali subalansuoti sąskaitą už skirtumą tarp to, ką jie išrašė, ir to, ką draudikas laiko pagrįstais. Tai jūs norėsite iš anksto aptarti su medicinos paslaugų teikėju, net jei jau turite draudiką sutikti teikti tinklo aprėptį. Nenorite nustebti, kai iš paslaugų teikėjo gaunate sąskaitą (ne tik už jūsų išskaitymą, garantijas ir pan.), Kurios nesitikėjote.
