Kas yra HMO ir kaip jis veikia?

Suprasti, kas yra HMO ir kaip jie veikia, yra labai svarbu renkantis sveikatos planą per atvirą registraciją, taip pat naudojant savo HMO po to, kai esate užregistruotas.

Kas yra HMO?

HMO reiškiasveikatos priežiūros organizavimas, valdomo sveikatos draudimo rūšis. Kaip rodo pavadinimas, vienas iš HMO pagrindinių tikslų yra išlaikyti savo narius sveikus. Jūsų HMO norėtų išleisti nedidelę pinigų sumą iš anksto užkirsti kelią ligai, o ne daug pinigų vėliau bandydamas ją gydyti.

Jei jau turite lėtinę būklę, jūsų HMO bandys valdyti šią būklę, kad būtumėte kuo sveikesni.

Pagal kasmetinį „Kaiser Family Foundation“ naudos sveikatai tyrimą, nuo 2019 m. 19 proc. Darbuotojų, turinčių darbdavio remiamą naudą sveikatai, HMO aprėpė, palyginti su 44 proc. tai yra dar vienas valdomo priežiūros plano tipas, kuris paprastai yra brangesnis, tačiau suteikia didesnę laisvę ir lankstumą).

Tačiau individualioje rinkoje, t. Y. Sveikatos planuose, kuriuos žmonės perka patys, užuot įsigiję per darbdavį, HMO (ir EPO ar išskirtinių tiekėjų organizacijos) tapo vis dažnesni, todėl PPO stengiasi suvaldyti išlaidas. Tikrai valdomo plano tipas priklauso nuo to, kaip jūs gaunate savo sveikatos draudimą.

Kaip tai veikia?

Pažvelkime į tai, ką turite žinoti apie HMO.

1. Jūs turite turėti pirminės sveikatos priežiūros gydytoją.

Jūsų pirminės sveikatos priežiūros gydytojas, paprastai šeimos gydytojas, internistas ar pediatras, bus jūsų pagrindinis gydytojas ir koordinuos visą jūsų priežiūrą. Jūsų santykiai su pirminės sveikatos priežiūros gydytoju yra labai svarbūs HMO. Įsitikinkite, kad jaučiatės patogiai su juo, arba perjunkite. Jūs turite teisę pasirinkti savo pirminės sveikatos priežiūros gydytoją tol, kol jis ar ji yra HMO tinkle. Jei pats nepasirinksite, draudikas jums paskirs.

2. Jūsų pirminės sveikatos priežiūros gydytojui tikriausiai reikės nukreipti jus į bet kokį specialų gydymą.

Jūsų pirminės sveikatos priežiūros gydytojas bus tas, kuris nuspręs, ar jums reikalingos kitos rūšies sveikatos priežiūros paslaugos, ir turi pateikti siuntimą, kad ją gautumėte. Pavyzdžiui, galite apsilankyti pas specialistą, gauti fizinę terapiją ar įsigyti medicininės įrangos, tokios kaip neįgaliųjų vežimėlis. Reikalaujant siuntimo, mediciniškai būtini gydymo metodai, testai ir speciali priežiūra. Be siuntimo jūs neturite leidimo toms paslaugoms ir HMO už jas nemokės.

Šios sistemos nauda yra ta, kad pacientai gauna mažiau nereikalingų paslaugų. Tačiau trūkumas yra tas, kad pacientai turi kreiptis į kelis paslaugų teikėjus (pirminės sveikatos priežiūros gydytoją, taip pat specialistą) ir mokėti už kiekvieną vizitą arba sumokėti už kitas išlaidas.

Reikalavimas, kad iš savo PCP gautumėte siuntimą pas specialistą, yra ilgalaikis HMO bruožas. Bet tai nėra akmeninė taisyklė. Šiuolaikiniai HMO ne visada turi šį reikalavimą ir galite pastebėti, kad esate užregistruotas HMO, kuris leidžia jums kreiptis į tinklo specialistus be siuntimo. Kaip visada, skaitykite smulkų šriftą!

3. Turite naudoti tinklo teikėjus.

Kiekvienas HMO turi sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų, esančių jos teikėjų tinkle, sąrašą. Šie paslaugų teikėjai teikia platų sveikatos priežiūros paslaugų spektrą, įskaitant gydytojus, specialistus, vaistines, ligonines, laboratorijas, rentgeno įstaigas ir logopedus. Jei prižiūrėsite ne tinkle, HMO už tai nemokės; tu būsi įstrigęspats apmokėdamas visą sąskaitą.

Netyčinė priežiūra už tinklo ribų gali būti labai brangi klaida, kai turite HMO. Užpildykite receptą ne tinklo vaistinėje arba atlikite kraujo tyrimus netinkamoje laboratorijoje, ir jūs galite būti įstrigę sąskaitoje už šimtus ar net tūkstančius dolerių.

Jūsų pareiga yra žinoti, kurie teikėjai yra jūsų HMO tinkle. Ir jūs negalite to manyti, vien todėl, kad laboratorija yra koridoriuje nuo jūsų gydytojo kabineto, ši laboratorija yra sujungta su jūsų HMO. Jūs turite patikrinti. Kartais ne tinklo paslaugų teikėjai gydo jus net nežinodami apie tai - pavyzdžiui, chirurgo padėjėjas ar anesteziologas.

Jei planuojate bet kokį medicininį gydymą, iš anksto užduokite daug klausimų, siekdami užtikrinti, kad visi, kurie bus įtraukti į jūsų priežiūrą, būtų jūsų HMO tinkle.

Reikalavimui likti tinkle yra trys išimtys:

1. Tikros ekstremalios situacijos
2. HMO neturi tinklo paslaugų teikėjo jums reikalingoms specializuotoms paslaugoms. Tai retai pasitaiko. Bet jei taip atsitiks jums, iš anksto pasirūpinkite, kad HMO teiktų ne tinklo specializuotą priežiūrą - laikykite savo HMO.
3. Tapęs HMO nariu esate įpusėjęs kompleksinį specialybės gydymo kursą, o jūsų specialistas nėra HMO narys. Daugelis HMO kiekvienu atveju atskirai nusprendžia, ar galite baigti gydymo kursą su savo dabartiniu gydytoju.

4. Jūsų sąnaudų pasidalijimo reikalavimai HMO paprastai yra maži, bet ne visada.

Išlaidų pasidalijimas, pvz., Išskaitymai, daliniai mokėjimai ir garantijos, HMO istoriškai buvo minimalus. Kai kuriems darbdavių remiamiems HMO nereikia jokio išskaitymo (arba yra minimalus išskaitymas), o už kai kurias paslaugas reikia sumokėti tik nedidelę dalį. Dėl mažo išlaidų pasidalijimo ir mažų įmokų HMO yra laikomi vienu ekonomiškiausių sveikatos draudimo pasirinkimų.

Tačiau individualioje sveikatos draudimo rinkoje, kur apie 6% JAV gyventojų savo draudimą gavo 2018 m., HMO paprastai turi daug didesnius atskaitymus ir išlaidas iš savo kišenės. Kai kuriose valstijose vieninteliai planai, kuriuos galima įsigyti atskiroje rinkoje, yra HMO, kurių atskaitymai siekia net kelis tūkstančius dolerių. Daugumoje valstybių atskiroje rinkoje yra mažiau galimybių pasirinkti tinklo tipus (HMO, PPO, EPO ar POS), palyginti su darbdavio remiama rinka, kur tinklo dizainas išlieka tvirtesnis.

HMO ir kitos sveikatos draudimo rūšys

Visų rūšių valdomam sveikatos draudimui (kuris apima praktiškai visą privatų draudimą JAV) būdingi bendri dalykai. Pavyzdžiui, jokiu valdomos sveikatos priežiūros planu nebus mokama už mediciniškai nereikalingą priežiūrą, o visuose valdomuose priežiūros planuose yra įdiegti mechanizmai, padedantys išsiaiškinti, kokia priežiūra yra mediciniškai reikalinga ir kokia ne.

Tvarkomi priežiūros planai, pvz., PPO, EPO ir POS planai, skiriasi nuo HMO keliais būdais. Kai kurie mokės už priežiūrą už tinklo ribų, o kiti - ne (jie visi turi, jei tai tikrai skubi situacija). Vieniems keliami maži išlaidų pasidalijimo reikalavimai, o kitiems - nemaži atskaitymai ir jiems reikalingas didelis bendrinis draudimas. Kai kuriems reikia pirminės sveikatos priežiūros gydytojo, tačiau kitiems nereikia.