Išankstinis patvirtinimas įvyksta, kai jūsų sveikatos draudimo bendrovė sutinka, kad medicinos paslauga, kurią jūs turėsite, yra mediciniškai reikalinga ir taikoma pagal jūsų poliso sąlygas.
Adam Berry / Stringer / „Getty Images“Bet išankstinis patvirtinimas, kuris taip pat gali būti vadinamas išankstiniu leidimu, išankstiniu leidimu ar išankstiniu patvirtinimu, dar nereiškia, kad jūsų draudikas garantuoja, kad jie sumokės už paslaugą - žala vis tiek turi būti pateikta po paslaugos suteikimo ir pretenzijų. nėra garantuojamas mokėjimas.
Jei jūsų draudikui reikalingas išankstinis tam tikrų paslaugų patvirtinimas ir jūs turite vieną iš tų paslaugų negavę išankstinio patvirtinimo, jūsų draudikas gali atmesti pretenziją dėl išankstinio patvirtinimo trūkumo, net jei jie kitaip padengtų išlaidas.
Tai reiškia, kad jūs arba jūsų gydytojas turi kreiptis į savo draudiką, kad gautumėte jų patvirtinimąprieš į globą. Išankstinio patvirtinimo taisyklės įvairiuose sveikatos draudikuose skiriasi, tačiau apskritai kuo brangesnė paslauga, tuo didesnė tikimybė, kad draudikui reikės išankstinio patvirtinimo. Taigi tokiems dalykams kaip chirurgija ar apsilankymai ligoninėje greičiausiai reikia išankstinio patvirtinimo, nei paprasto apsilankymo biure. Bet jei abejojate, geriausia iš anksto susisiekti su draudimo bendrove dėl bet kokios rūšies sveikatos priežiūros.
Jei jus prižiūri tinklo gydytojas ar įstaiga, jie paprastai galės atlikti išankstinio patvirtinimo procesą jūsų vardu. Bet jei einate už savo plano tinklo ribų (ir darant prielaidą, kad jūsų planas padengia dalį priežiūros už tinklą išlaidų), gali tekti patiems organizuoti išankstinio patvirtinimo procesą. Bet kuria situacija geriausia dar kartą pasitikrinti su draudimo planu prieš gaunant priežiūrą, kad įsitikintumėte, jog viskas, kas susiję su jūsų išankstiniu patvirtinimu, buvo atlikta kaip reikalaujama, nes jūs esate tas, kuris galiausiai užstrigs sąskaitoje. jei ieškinys atmetamas dėl to, kad nebuvo gautas išankstinis patvirtinimas.
Taip pat žinomas kaip: išankstinis patvirtinimas arba išankstinis leidimas.
Yra keletas priežasčių, dėl kurių sveikatos draudimo paslaugų teikėjui reikėtų išankstinio patvirtinimo. Jie nori užtikrinti, kad:
1. Paslauga ar vaistas, kurio prašote, yra tikrai mediciniškai būtinas (pavyzdžiui, vaistams, paprastai vartojamiems kosmetikos sąlygoms gydyti, gali būti taikomi didesni išankstinio leidimo reikalavimai, o draudikui reikia įsitikinti, kad vaistas yra vartojamas paskirtas gydyti ne kosmetinę, o medicininę būklę).
2. Paslauga ar vaistas vadovaujasi naujausiomis medicininės problemos, su kuria susiduriate, rekomendacijomis ir nebus neigiamai sąveikauja su kitu gydymu ar vaistais, kuriuos gaunate.
3. Procedūra ar vaistas yra ekonomiškiausias jūsų būklės gydymo būdas. Pavyzdžiui, vaistas C (pigus) ir vaistas E (brangus) gydo jūsų būklę. Jei gydytojas skiria vaistą E, jūsų sveikatos plane gali būti norima sužinoti, kodėl vaistas C neveiks taip gerai. Jei jūs ir jūsų gydytojas gali įrodyti, kad vaistas E yra geresnis pasirinkimas, apskritai ar atsižvelgiant į jūsų konkrečias aplinkybes, jis gali būti iš anksto leistas. Jei nėra medicininės priežasties, kodėl vaistas E buvo pasirinktas už pigesnį vaistą C, jūsų sveikatos plane gali būti atsisakyta suteikti leidimą vaistui E arba pareikalauti pirmiausia išbandyti vaistą C ir sužinoti, ar jis veikia. Jei to nepadarys, jie svarstys galimybę patvirtinti vaistą E. Šis būdas išbandyti pigesnį vaistą yra žinomas kaip pakopinė terapija.
4. Paslauga nedubliuojama. Tai kelia susirūpinimą, kai jūsų priežiūroje dalyvauja keli specialistai. Pavyzdžiui, jūsų plaučių gydytojas gali užsisakyti krūtinės ląstos tomografiją, nesuvokdamas, kad vos prieš dvi savaites jums buvo atliktas krūtinės ląstos KT, kurį paskyrė jūsų vėžio gydytojas. Tokiu atveju jūsų draudikas iš anksto neleis atlikti antrojo nuskaitymo, kol įsitikins, kad jūsų plaučių gydytojas pamatė prieš dvi savaites atliktą tyrimą ir mano, kad būtinas papildomas tyrimas.
5. Nuolatinė ar pasikartojanti tarnyba jums iš tikrųjų padeda. Pvz., Jei kineziterapija buvo tris mėnesius ir prašote leidimo dar trims mėnesiams, ar fizinė terapija iš tikrųjų padeda? Jei darote lėtą ir pamatuojamą pažangą, gali būti, kad papildomiems trims mėnesiams bus suteikta išankstinė autorizacija. Jei visiškai nepadarote pažangos arba jei PT iš tikrųjų blogina jūsų savijautą, jūsų sveikatos planas gali neleisti jokių kitų PT sesijų, kol jis nepasikalbės su gydytoju, kad geriau suprastų, kodėl jis ar ji mano dar tris mėnesius PT jums padės.
Išankstinis patvirtinimas ir vartotojų apsauga
Išankstinis patvirtinimas yra svarbi išlaidų kontrolės dalis, ja naudojasi dauguma sveikatos draudikų, įskaitant tokias viešąsias programas kaip „Medicaid“ ir „Medicare“. Tačiau yra galiojančių taisyklių, užtikrinančių, kad sveikatos planuose būtų laiku pateikiami išankstinio patvirtinimo prašymai. Pagal federalines taisykles (kurios taikomos visiems netekusiems planų), sveikatos planai turi priimti sprendimus dėl išankstinio patvirtinimo per 15 dienų dėl skubios pagalbos ir per 72 valandas dėl procedūrų ar paslaugų, kurios laikomos skubiomis.
Daugelis valstybių turi dar griežtesnę vartotojų apsaugą dėl sveikatos planų išankstinio patvirtinimo taisyklių. Pavyzdžiui, 2019 m. Kentukis priėmė teisės aktus, pagal kuriuos draudikai privalo atsakyti į išankstinio patvirtinimo prašymus per 24 valandas, jei reikia skubių medicininių poreikių, ir per penkias dienas, kai reikia skubių medicinos poreikių.
Tačiau Amerikos medicinos asociacija jau seniai pažymėjo, kad išankstinio patvirtinimo reikalavimai yra „sunkūs ir kliudantys teikti būtiną paciento priežiūrą“. 2018 m. AMA prisijungė prie kelių kitų organizacijų, įskaitant Amerikos sveikatos draudimo planus (AHIP), kad paskelbtų konsensuso pareiškimą dėl išankstinių leidimų sistemos reformų. Tačiau 2018 m. Pabaigoje atlikta gydytojų apklausa parodė, kad dauguma sutarimo pareiškimo nuostatų tuo metu dar nebuvo plačiai įgyvendintos.
Pagal kitą naujesnį AMA pareiškimą, tai tęsėsi ir nuo 2020 m. Vidurio. AMA pareiškime Kongresas buvo raginamas imtis veiksmų siekiant pagerinti išankstinių leidimų skaidrumą ir standartizavimą, tačiau AMA minėti teisės aktai H.R.3107 neišėjo iš komiteto per 2020 m. Teisėkūros sesiją.
Išankstinio leidimo proceso tobulinimas tebėra problema, kurią AMA ir jos gydytojai nariai stengiasi išspręsti. Yra susirūpinimas dėl to, kad išankstinio patvirtinimo reikalavimai yra sunkūs pacientams ir gydytojams, trukdo pacientų priežiūrai ir ne visada yra aiškūs (dauguma gydytojų teigė, kad buvo „sunku nustatyti“, ar tam tikram gydymui reikalingas išankstinis leidimas) ).
Tačiau, kita vertus, sveikatos draudikai turi turėti mechanizmus, leidžiančius kontroliuoti išlaidas, o apskritai panaikinus išankstinio patvirtinimo reikalavimus, gali atsirasti bėgančių išlaidų, ypač tokioms paslaugoms kaip vaizdo ir specialieji vaistai. Suinteresuotosios šalys stengiasi rasti tvirtą vidurį, kuriame pacientų priežiūra yra svarbiausia, tačiau kol kas išankstinis patvirtinimas yra labai svarbi JAV sveikatos draudimo dalis.
