Ką reikia žinoti prieš teikiant priežiūros paslaugas iš tinklo

Yra daugybė priežasčių, dėl kurių galite kreiptis už savo sveikatos draudimo paslaugų teikėjų tinklo ribų, nesvarbu, ar tai būtų jūsų pasirinkimas, ar kritinė padėtis. Tačiau slaugos ne tinkle padidėja jūsų finansinė rizika, taip pat rizika, kad turėsite kokybiškų problemų dėl sveikatos priežiūros, kurią gaunate. Nors jūs negalite visiškai pašalinti padidėjusios rizikos, galite ją sumažinti, jei iš anksto atliksite namų darbus.

Prieš išeidami už tinklo ribų, aiškiai supraskite su tuo susijusią riziką ir tai, ką galite padaryti, kad ją valdytumėte.

Finansinė rizika

Yra kelios finansinės rizikos, kurias galite prisiimti, kai kreipiatės į tinklo teikėją ar įrenginį. Kaina skiriasi priklausomai nuo jūsų draudimo rūšies, todėl, jei įmanoma, peržiūrėkite savo planą ir žinokite, kas apdrausta anksčiau laiko.

Prarandate sveikatos plano nuolaidą

Kai jūsų sveikatos draudimo bendrovė priima gydytoją, kliniką, ligoninę ar kito tipo paslaugų teikėją į savo paslaugų teikėjų tinklą, ji derasi su nuolaidomis už šio teikėjo paslaugas. Kai išeinate iš tinklo, jūsų neapsaugo jūsų sveikatos plano nuolaida.

Vienintelė sutarta nuolaida, kurią ketinate gauti, yra nuolaida, dėl kurios deratės patys. Kadangi jūs neturite galingų derybininkų dėl darbuotojų, kurie užtikrintų gerą sandorį, padidėja rizika, kad už jūsų priežiūrą bus per daug mokama.

Jūsų išlaidų dalis yra didesnė

Jūsų išlaidų dalis yra atskaitymas, kopijavimas ar garantija, kurią turite sumokėti už bet kurią paslaugą. Kai išeinate iš tinklo, jūsų išlaidų dalis yra didesnė. Kiek jis bus didesnis, priklausys nuo to, kokį sveikatos draudimą turite.

• HMO arba EPO planas: jei jūsų sveikatos planas yra sveikatos priežiūros organizacija (HMO) arba išskirtinė teikėjų organizacija (EPO), tai gali visiškai neapimti ne tinklo priežiūros. Tai reiškia, kad būsite atsakingi už tai, kad sumokėsite 100% už paslaugas, teikiamas už tinklo ribų. Atminkite, kad tai reiškia 100% paslaugų teikėjo sąskaitų, nes nėra tinklo suderinto tarifo su paslaugų teikėju, kuris nėra jūsų sveikatos plano tinkle.
• PPO arba POS planas: jei jūsų sveikatos planas yra pageidaujama paslaugų teikėjo organizacija (PPO) arba paslaugų teikimo taško (POS) planas, jis gali apmokėti dalį už priežiūros, teikiamos ne tinkle, išlaidų. Tačiau ji nesumokės tokios didelės sąskaitos procento, kiek būtų sumokėjusi, jei liktumėte tinkle. Pvz., Galite gauti 20% garantiją už priežiūrą tinkle ir 50% - už ne tinklo priežiūrą. Tai gali turėti įtakos net jūsų išskaitai. Jei jūsų sveikatos planas prisideda prie priežiūros už tinklą išlaidų, galite pastebėti, kad turite vieną išskaitą už priežiūrą tinkle, o kitą - didesnę - už ne tinklo priežiūrą.

Jums gali būti išrašyta sąskaita

Kai naudojatės tinklo paslaugų teikėju teikdami sveikatos priežiūros plano paslaugas, tas paslaugų teikėjas sutiko nemokėti sąskaitų už nieką kitą, išskyrus išskaitą, kopiją ir garantijas, dėl kurių susitarta dėl jūsų sveikatos plano. Jei įvykdėte savo išlaidų pasidalijimo įsipareigojimus, jūsų sveikatos plane gali būti mokamos papildomos sumos, be to, ką esate skolingi, tačiau paslaugų teikėjas iš anksto sutiko priimti sveikatos plano suderintą tarifą kaip visą mokėjimą.

Kai naudojatės ne tinklo paslaugų teikėju, tas paslaugų teikėjas gali ne tik apmokestinti viską, ko jie nori, bet ir atsiskaityti už viską, kas liko po to, kai jūsų sveikatos draudimo bendrovė sumokės savo dalį (darant prielaidą, kad jūsų draudikas iš viso moka viską ne tinklo sąskaita). Tai vadinama atsiskaitymu už balansą ir gali jums kainuoti tūkstančius dolerių.

Balanso atsiskaitymo pavyzdys

Širdies kateterizavimui nusprendžiate naudoti ne tinklo paslaugų teikėją. Jūsų PPO turi 50% garantiją už priežiūrą ne tinkle, todėl jūs manote, kad jūsų sveikatos planas apmokės pusę už jūsų ne tinklo priežiūros išlaidų, o jūs sumokėsite kitą pusę. Širdies kateterizavimas kainuoja 15 000 USD, taigi manote, kad būsite skolingi 7500 USD.

Vietoj to, jūsų PPO peržiūrės tą 15 000 USD sąskaitą ir nuspręs, kad pagrįstesnis mokestis už tą priežiūrą yra 6 000 USD. PPO sumokės už pusę, jų manymu, pagrįsto mokesčio, ty 3000 USD.

Ne tinklo paslaugų teikėjui nesvarbu, koks jūsų sveikatos planas yra pagrįstas mokestis. Jis įskaito jūsų PPO 3 000 USD mokėjimą į 15 000 USD sąskaitą ir išsiunčia sąskaitą už likutį, todėl jis vadinamas balansiniu atsiskaitymu. Dabar esate skolingi 12 000 USD, o ne 7500 USD, kuriuos manėte skolingi.

Atsiskaitymas už balansą paprastai atliekamas dviem atvejais:

• Neatidėliotiną pagalbą gaunate ne tinklo tinkle arba iš tinklo teikėjo. Pagal Įperkamos priežiūros įstatymą (ACA) draudikai privalo skubią pagalbą laikyti tinkle, neatsižvelgiant į tai, ar ji teikiama tinkle esančioje įstaigoje, ar ne. Tai reiškia, kad jie negali reikalauti sumokėti užmokesčio ar kartu užtikrinti draudimą. daugiau nei reikia tinklo paslaugoms. Tačiau nereikalaujama, kad draudikai padengtų ne tinklo teikėjo „balanso sąskaitą“. Ne tinklo gydytojas ar skubios pagalbos tarnyba vis tiek gali atsiųsti sąskaitą už likusius mokesčius, nebent valstybė nurodė įgyvendino savo sąskaitų už balansą apsaugą.
• Pasirenkamą nepaprastąją pagalbą jūs gaunate tinklo viduje, bet iš tinklo teikėjo. Tai galima vadinti „staigiu“ atsiskaitymu už likutį. Tokiu atveju galite kreiptis pagalbos į tinklo medicinos įstaigą, bet nesąmoningai gydytis iš papildomo paslaugų teikėjo (pavyzdžiui, radiologo ar anesteziologo), nesudariusio sutarties su jūsų draudimo bendrove.

Jei planuojate būsimą gydymą, svarbu iš anksto pasitarti su medicinos įstaiga, kad visi jūsų gydymo komandos nariai būtų jūsų draudimo tinkle. Jei taip nėra, arba jei ligoninė negali to garantuoti, norėsite aptarti problemą su savo draudimo bendrove ir sužinoti, ar galima rasti sprendimą.

Valstybės vis dažniau imasi veiksmų, kad apsaugotų vartotojus nuo netikėtos sąskaitos už sąskaitas, tačiau valstybės negali reguliuoti savidraudos sveikatos planų, pagal kuriuos draudžiama daugumai labai didelių įmonių apdraustųjų. Federaliniame lygmenyje vyksta diskusijos dėl netikėtos sąskaitos už balansą, o federalinis sprendimas galėtų būti pritaikytas ir savarankiškai apdraustiems planams, nes federaliniu lygmeniu jie reglamentuojami pagal Darbuotojų pensijų pajamų apsaugos įstatymą (ERISA). A

Nors įstatymų leidėjai yra plačiai sutarę, kad pacientai neturėtų būti įstrigę netikėtos balanso sąskaitų išrašymo situacijose, sprendimo požiūriu yra nemažai nesutarimų.

Jūsų kišenės maksimalus dangtelis bus didesnis arba jo nebus

Didžiausias jūsų sveikatos draudimo poliso tikslas yra apsaugoti jus nuo neribotų medicinos išlaidų. Tai nustato didžiausią arba didžiausią sumą, kurią jūs turėsite mokėti kiekvienais metais atskaitymais, kopijomis ir garantija.

Pvz., Jei jūsų sveikatos plano didžiausias kišenės dydis yra 6500 USD, kai tais metais sumokėjote iš viso 6500 USD išskaitymus, kopijas ir garantijas, galite nustoti mokėti tuos išlaidų pasidalijimo mokesčius. Jūsų sveikatos planas parenka 100% skirtumų, susijusių su jūsų sveikatos priežiūros išlaidomis likusiems metams.

Tačiau daugelis sveikatos planų nesuteikia priežiūros, kai išeinate iš tinklo, siekdami maksimalaus kišenės. Kadangi jūsų kišenėje esantis maksimumas gali būti vienintelis dalykas, esantis tarp jūsų ir visiškai sužlugdantis finansinę būklę, jei išsivystote brangiai kainuojanti sveikatos būklė, pasirenkant rūpintis ne tinkle, padidės jūsų finansinė rizika.

Kai kuriuose sveikatos planuose yra antras (didesnis) ne kišenėje maksimalus maksimalus mokestis, kuris taikomas priežiūrai už tinklo ribų, tačiau kiti planai visiškai neapriboja išlaidų už tinklą, o tai reiškia, kad jūsų mokesčiai gali būti neriboti, jei: išeiti už savo plano tinklo ribų.

Federalinė vyriausybė reikalauja sveikatos planų, kad būtų galima įskaityti ne tinklo paslaugas, teikiamas tinklo įrenginiuose, į maksimalų jūsų kišenėje esantį kišenės mokestį. Tačiau tai netrukdo pateikti netikėtą balanso sąskaitą ir vis tiek turite sumokėk, nebent tavo valstybė turi kitokį sprendimą.

Priežiūros kokybės klausimai

Daugelis žmonių, kurie siekia priežiūros ne tinkle, daro tai todėl, kad jaučia, kad gali gauti aukštesnę sveikatos priežiūros kokybę, nei užtikrins jų sveikatos plano tinklo teikėjai. Nors tai gali ir netiesa, atminkite, kad išėję iš tinklo galite prarasti tam tikrą kokybės apsaugą ir turėsite daugiau prisiimti priežiūros koordinavimo naštą.

Prarasite sveikatos priežiūros plano teikėjų patikrinimą

Prieš leisdami sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams dalyvauti jų teikėjų tinkle, jūsų sveikatos plane jie bus tikrinami. Tai gali būti taip paprasta, kaip patikrinti, ar teikėjo licencijos yra geros būklės, ar įstaigas akreditavo pripažintos sveikatos priežiūros akreditavimo organizacijos, tokios kaip JCAHCO.

Tačiau atpažinimo procesas gali būti daug sudėtingesnis ir išsamesnis nei tai, teikiant paslaugą, kurią jums būtų sunku pasidaryti. Be to, daugelyje sveikatos planų yra vykdomos programos, kuriomis stebima priežiūros kokybė, kurią jų nariams teikia jų tinklo teikėjai. Teikėjai, neatitinkantys kokybės standartų, rizikuoja būti išmesti iš tinklo.

Kai išeinate iš tinklo, jūs prarandate sveikatos plano kokybės patikrinimo ir stebėjimo programų apsaugą.

Gali kilti problemų dėl savo sveikatos koordinavimo

Ypač sveikatos planuose, kuriuose nieko nemokama už priežiūrą už tinklo ribų, gali kilti problemų, susijusių su tinklo teikėjo teikiamos priežiūros koordinavimu su tinklo teikėjų teikiama priežiūra.

Galų gale,tai tavo atsakomybėįsitikinti, kad jūsų tinklo gydytojai žino, ką daro jūsų gydytojas, dirbantis ne tinkle, ir atvirkščiai. Būsite tiek pacientas, tiek informacijos perdavimo kanalas tarp įprastų tinklo teikėjų ir ne tinklo paslaugų teikėjų.

Norėdami užpildyti šią komunikacijos spragą, jums nereikės žengti tik vieną kartą. Tai turėsite padaryti kiekvieną kartą, kai susitarsite, atliksite testą, pasikeisite savo sveikatą ar pakeisite savo gydymo planą.

Jūs taip pat mažinate bendravimo spragą tarp savo gydytojų; tai darysite tarp savo tinklo teikėjo ir savo sveikatos plano. Pvz., Jei jūsų ne tinklo kardiologas nori užsisakyti tyrimą ar gydymą, kuriam reikalinga išankstinė jūsų draudimo bendrovės leidimas, jūs būsite atsakingi už tai, kad gautumėte šį išankstinį leidimą (darant prielaidą, kad jūsų planas numato kai kurios paslaugos teikiamos už tinklo ribų). Jei negausite išankstinio leidimo, jūsų sveikatos planas gali atsisakyti mokėti.

Prarasite savo sveikatos plano propagavimą teikėjams

Jei kada nors iškyla problemų ar ginčų su tinklo teikėju, jūsų sveikatos draudimo bendrovė gali būti galingas advokatas jūsų vardu. Kadangi jūsų sveikatos planas atstovauja tūkstančiams to paslaugų teikėjo klientų, paslaugų teikėjas atkreips dėmesį į tai, ar sveikatos planas užims jūsų galingą svorį. Jei sveikatos planas nemano, kad paslaugų teikėjas elgiasi tinkamai, jis netgi gali juos pašalinti iš savo tinklo. Nors viskas taip retai progresuoja, malonu žinoti, kad jūsų pusėje yra kažkas, kas turi įtakos.

Kita vertus, ne tinklo paslaugų teikėjui galėtų mažiau rūpėti, ką mano jūsų sveikatos draudimo bendrovė. Be to, nesvarbu, koks beprotiškas buvo jūsų ginčą sukėlęs incidentas, jūsų sveikatos draudimo bendrovė negaišta savo laiko, pasisakydama už ne tinklo paslaugų teikėją, kuriam tai negali turėti įtakos.

Rizikos valdymas

Jei nuspręsite naudoti prieigą ne tinkle, jums teks svarbus vaidmuo užtikrinant, kad iš ne tinklo teikėjo gautumėte kokybišką priežiūrą.

• Tyrinėkite geriausią priežiūrą. Kai įmanoma, ištirkite savo gydytojo ar paslaugų teikėjo įgaliojimus ir informaciją. Tai gali apimti licencijos, valdybos atestato, medicinos mokyklos, rezidentūros ir bet kokių drausminių veiksmų paiešką.
• Paprašykite savo medicininių dokumentų. Įsitikinkite, kad ne tinklo teikėjai turi medicininius įrašus iš jūsų tinklo paslaugų teikėjų ir kad jūsų tinklo teikėjai turi įrašus iš jūsų tinklo teikėjų.
• Kai pasirūpinsite, pasiimkite savo užrašus. Užrašydami savo užrašus, galite savo žodžiu greitai pranešti savo paslaugų teikėjams apie kito teikėjo jūsų planų pakeitimus. Turėtumėte mokėti paaiškintikodėlpaslaugų teikėjas pakeitė jūsų padarytą priežiūros planą, o ne tik pakeitimus.
• Derėkitės dėl savo tarifo. Planuokite derėtis su nuolaida su savo tinklo teikėju, kad nemokėtumėte „stovo normos“. Kadangi mokėsite už didesnę savo priežiūros dalį, kai ji bus už tinklo ribų, turite žinoti, kokia bus jo kainaprieš taijūs gaunate priežiūrą. Jei jūsų sveikatos planas padeda mokėti už priežiūrą už tinklo ribų, paklauskite, koks protingas ir įprastas jūsų reikalingos priežiūros tarifas.