Įperkamos priežiūros įstatymas, priimtas 2010 m., Padarė didžiulius pakeitimus sveikatos draudimo srityje galiojančiose taisyklėse. Vienas iš tų pakeitimų buvo taisyklė, reglamentuojanti draudimo įmokų procentą, kurį draudimo bendrovės turi išleisti dalyvaujančių asmenų medicinos išlaidoms, o ne administracinėms išlaidoms.
Alfredas Gescheidtas / „Getty Images“Prieš ACA draudimo bendrovės galėjo nustatyti savo gaires. Valstybiniai draudimo komisarai peržiūrėtų draudikų siūlomą draudimo įmokų pagrindimą ir, nors valstybės galėtų nustatyti savo būtiniausius standartus, peržiūros procesas ne visada buvo tvirtas. Ir jei draudiko administracinės išlaidos buvo ypač didelės, reguliavimo institucijoms ar vartotojams nebuvo daug ko kreiptis.
Tačiau ACA nustatė medicininių nuostolių santykio (MLR) reikalavimą, kuris nurodo didžiausią įmokų procentą, kurį draudikai gali išleisti administravimo išlaidoms padengti. Jei draudikai viršija šią ribą, jie turi išsiųsti nuolaidas savo nariams.
Didelės grupės rinkoje draudikai turi išleisti mažiausiai 85% įmokų medicinos išlaidoms ir sveikatos priežiūros kokybės gerinimui. Individualių ir mažų grupių rinkose riba yra 80%. Taigi draudikai gali išleisti ne daugiau kaip 15% ar 20% žalos atlyginimo administracinėms išlaidoms (priklausomai nuo to, ar planas parduodamas didelių grupių, ar individualių ir mažų grupių rinkoje; atkreipkite dėmesį, kad 85% minimalaus medicininių nuostolių santykio reikalavimas) taip pat taikoma „Medicare Advantage“ rinkai, tačiau tiems planams taikomos skirtingos vykdymo taisyklės), o likusi draudimo įmokų dolerio dalis turi būti išleista medicininėms pretenzijoms ir pacientų sveikatos priežiūros kokybę gerinantiems dalykams. [Ankstyvaisiais MLR įgyvendinimo metais kai kurios valstybės gavo federalinį leidimą nustatyti ne tokius griežtus MLR reikalavimus, nors visi jų buvo atsisakyta. Valstybės turi laisvę nustatyti aukštesnius MLR standartus; Pavyzdžiui, Masačusetse draudikai individualių ir mažų grupių rinkoje turi turėti mažiausiai 88 proc., o Niujorke - mažiausiai 82 proc.
„Didelė grupė“ paprastai reiškia draudimo polisus, kurie parduodami darbdaviams, turintiems daugiau nei 50 darbuotojų. Tačiau Kalifornijoje, Kolorade, Niujorke ir Vermonte didelių grupių planai parduodami darbdaviams, turintiems daugiau nei 100 darbuotojų, nes mažų grupių rinkose tose valstijose yra darbdavių, turinčių iki 100 darbuotojų.
Kokie buvo draudikų MLR prieš ACA?
ACA MLR taisyklės įsigaliojo 2011 m. Prieš tai beveik du trečdaliai draudikų jau išleido didžiąją savo narių įmokų dalį medicininėms žalos atlyginimo sumoms, tačiau nebuvo sukurtas mechanizmas, kaip spręsti tas, kurios taip nebuvo, nebent valstybės įsikišdavo, norėdamos įvesti savo taisykles.
Tai labai skyrėsi skirtingose rinkose. Remiantis Vyriausybės atskaitomybės tarnybos analize, 77% didelių grupių draudikų ir 70% mažų grupių draudikų jau laikėsi naujų MLR gairių 2010 m. (Kol jos dar neįsigaliojo), tačiau tik 43% atskirų rinkos draudikų išleido išlaidas Tais metais 80% įmokų iš medicininių išlaidų. Ir CMS duomenimis, daugiau nei 20% žmonių, turinčių individualų rinkos draudimą 2010 m., Buvo apdrausti planais, kurie išleido mažiausiai 30% įmokų iš pajamų administracinėms išlaidoms padengti. kai kuriais kraštutiniais atvejais iki 50 proc.
Čia svarbu pažymėti, kad tik apie 6% amerikiečių turi aprėptį atskiroje rinkoje, o 49% - darbdavių remiamoje rinkoje, įskaitant didelius ir mažus darbdavius.
Administracinės išlaidos visada buvo mažesnės, kai draudikas gali padengti daugiau gyvybių įsigydamas kiekvieną planą. Štai kodėl MLR reikalavimai yra griežtesni didelių grupių draudikams nei mažų grupių ir atskirų rinkos draudikams.
Kaip vykdomos MLR taisyklės?
ACA MLR taisyklės taikomos visiems visiškai apdraustiems planams individualiose, mažų grupių ir didelių grupių rinkose, įskaitant senelių ir senelių planus. Tačiau tai netaikoma savarankiškai apdraustiems planams (kuo didesnis darbdavys, tuo didesnė tikimybė, kad jie apsidraus, o ne pirks savo darbuotojus; 61 proc. Visų darbdavių remiamų darbuotojų yra apdrausti savarankiškai) planai).
Kiekvienais metais iki liepos 31 d. Draudikai pateikia CMS ataskaitą su praeitų metų taikomais pajamų ir išlaidų duomenimis. Laikoma, kad draudikai įvykdė MLR reikalavimus, jei išleido mažiausiai 85% didelių grupių įmokų medicininei priežiūrai ir kokybės gerinimui, o 80% mažų grupių ir individualių rinkos įmokų - medicininei priežiūrai ir kokybės gerinimui.
Draudikai, kurie neatitinka šių tikslų, turi nusiųsti nuolaidas draudėjams, iš esmės kompensuodami jiems per dideles įmokas. MLR reikalavimai įsigaliojo 2011 m., O pirmieji nuolaidų patikrinimai buvo išsiųsti 2012 m. Nuo 2014 m. Nuolaidų sumos buvo nustatomos pagal draudiko vidutinį trejų metų MLR, o ne tik prieš tai buvusių metų MLR.
HHS gali skirti pinigines baudas draudikams, kurie nepraneša apie MLR duomenis arba neatitinka nuolaidų reikalavimų.
Kas gauna nuolaidas?
2019 m. Beveik 9 milijonai žmonių gavo MLR nuolaidas (arba tiesiogiai iš savo draudimo bendrovių, arba iš darbdavių), kurių bendra suma viršijo 1,37 mlrd. USD. Tai yra daug pinigų ir daugybė žmonių, tačiau vis tiek yra mažiau nei 3% JAV gyventojų, taigi dauguma žmonių negauna MLR nuolaidų.
Tačiau bendra 2019 m. Išsiųstų MLR nuolaidų suma buvo didžiausia, kokia buvo, ir buvo beveik dvigubai didesnė už bendrą praėjusiais metais vartotojams atsiųstą nuolaidų sumą. 2019 m. Nuolaidas didele dalimi nulėmė nuolaidos žmonėms, kurie perka savo sveikatos draudimą (nedidelė dalis visų JAV gyventojų), po to, kai šioje rinkoje 2017 m. Ir vėl 2018 m. didelių bendrų MLR nuolaidų individualiai rinkai, nuolaidos buvo išsiųstos tik apie 3,7 mln. individualių rinkos dalyvių 2019 m., o tai buvo mažiau nei ketvirtadalis visų žmonių, kurie nuo 2018 m. buvo įtraukti į individualius rinkos planus.
Žinoma, ACA MLR taisyklės taikomos tik visiškai apdraustiems darbdavių remiamiems planams ir individualiems rinkos planams. Jie netaikomi savarankiškai apdraustiems grupių planams ar „Medicare“ ir „Medicaid“, kurie apima didelę dalį gyventojų (tačiau „Medicare Advantage“ ir „D“ planams bei „Medicaid“ valdomiems priežiūros planams yra atskiros MLR taisyklės).
Tačiau net ir tarp sveikatos priežiūros planų, kuriems taikomos ACA MLR taisyklės, dauguma jų laikosi ir jiems nereikia siųsti nuolaidų patikrinimų. Laikui bėgant laikymasis pagerėjo. 95% žmonių, kuriems taikoma individuali rinkos būklė, buvo įtraukti į planus, kurie 2016 m. Atitiko MLR reikalavimus (palyginti su tik 62% narių 2011 m.). Didelės grupės rinkoje 96% dalyvių planavo planus, kurie 2016 m. Atitiko MLR taisykles, o mažų grupių rinkoje 90% dalyvių buvo įtraukti į MLR reikalavimus atitinkančius planus iki 2016 m.
MLR nuolaidos pagrįstos visu draudiko verslo bloku kiekviename rinkos segmente (didelė grupė ir individuali / maža grupė). Taigi nesvarbu, kiek procentųtavobuvo išleistos įmokostavomedicininių išlaidų arba kiek procentų visos jūsų darbdavių grupės įmokos buvo išleistos bendroms grupės medicinos išlaidoms padengti.Svarbi yra bendra suma, kai sujungiamos visos draudiko narių įmokos, ir palyginama su visa suma, kurią draudikas išleido medicinos išlaidoms ir kokybės gerinimui.
Akivaizdu, kad nevertėtų pažvelgti į MLR individualesniu lygiu, nes asmuo, kuris išlieka sveikas visus metus, gali turėti tik kelis šimtus dolerių išmokų, palyginti su keliais tūkstančiais dolerių įmokomis, o asmuo, kuris labai serga gali turėti milijonus dolerių pretenzijų, palyginti su tais pačiais keliais tūkstančiais dolerių įmokų. Visa draudimo esmė yra sutelkti visų riziką į didelę draudikų grupę, taigi taip veikia ir MLR taisyklės.
Individualioje rinkoje draudėjai, neatitinkantys MLR reikalavimų, tiesiog nusiunčia nuolaidų čekius tiesiogiai kiekvienam draudėjui arba įskaito nuolaidas, kad kompensuotų būsimas įmokas. Tačiau darbdavio remiamoje rinkoje (didelė grupė ir maža grupė) draudikas siunčia nuolaidų čekį darbdaviui. Iš ten darbdavys gali paskirstyti grynuosius pinigus įstojusiems asmenims arba pasinaudoti nuolaida, kad sumažintų būsimas įmokas ar pagerintų išmokas darbuotojams.
MLR nuolaidos paprastai nėra apmokestinamos, tačiau yra atvejų, kai jos yra (įskaitant situacijas, kai savarankiškai dirbantys asmenys išskaičiuoja įmokas iš savo mokesčių deklaracijos). IRS čia paaiškina MLR nuolaidų apmokestinamumą, pateikdama keletą scenarijų pavyzdžių.
Kiek yra nuolaidos?
2012 m. Pradėjus mokėti daugiau nei milijardą dolerių (remiantis draudikų 2011 m. Duomenimis), visos kitos nuolaidos per ateinančius kelerius metus buvo daug mažesnės, nes draudikai sugebėjo tinkamai nustatyti įmokas. Tačiau 2018 m. Atsiųstos nuolaidos buvo didesnės nei bet kuriais kitais metais nuo 2011 m., O 2019 m. Išsiųstos nuolaidos buvo didesnės nei kada nors anksčiau - iš viso daugiau nei 1,37 mlrd. USD.
Kiekvienais metais CMS skelbia duomenis, rodančius bendras nuolaidų sumas ir vidutines nuolaidas namų ūkiams kiekvienoje valstybėje, kuri gavo nuolaidas. Per pirmuosius aštuonerius metus MLR nuolaidos grąžino vartotojams daugiau nei 5 mlrd. USD:
- 1,1 mlrd. USD už 2011 m. (Nuolaidos atsiųstos 2012 m.)
- 519 mln. USD 2012 m. (2013 m. Atsiųstos nuolaidos)
- 333 mln. USD 2013 m. (2014 m. Atsiųstos nuolaidos)
- 2014 m. 469 mln. USD (2015 m. Atsiųstos nuolaidos)
- 2015 m. 397 mln. USD (2016 m. Atsiųstos nuolaidos)
- 2016 m. 447 mln. USD (nuolaidos atsiųstos 2017 m.)
- 2017 m. 707 mln. USD (2018 m. Atsiųstos nuolaidos)
- 1,37 mlrd. USD 2018 m. (Nuolaidos atsiųstos 2019 m.)
- Tikimasi, kad 2019 m. Nuolaidos bus didesnės nei bet kada.
2019 m. Vidutinis MLR nuolaidą gavęs asmuo gavo 154 USD, tačiau ji labai skyrėsi skirtingose valstybėse ir kitose rinkose. Žmonės Kanzase, kurie gavo nuolaidas 2019 m., Vidutiniškai gavo daugiau nei 1 000 USD, o septynių valstijų gyventojai nuolaidų apskritai negavo, nes visi šių valstybių draudikai atitiko MLR reikalavimus.
Draudikai kiekvienais metais praleidžia kelis mėnesius, nustatydami, kokios turėtų būti jų įmokos ateinantiems metams, o valstybės ir federaliniai aktuarai dar kartą patikrina šias siūlomas įmokas. Tačiau teiginiai apie sveikatingumą gali labai svyruoti vienais metais į kitus, o draudikų naudojamos prognozės ne visada būna tikslios. Taigi MLR nuolaidos yra atsarginės priemonės, jei draudikams nereikės išleisti 80% (arba 85% didelės grupės rinkoje) įmokų medicinos išlaidoms ir kokybės gerinimui.
Pavyzdžiui, 2017 m., Kai draudikai nustatė tarifus individualiai rinkai 2018 m., Kilo nemažas netikrumas dėl to, ar D.Trumpo administracija ir toliau teiks federalinį finansavimą išlaidų pasidalijimo mažinimui (ĮSA). Galiausiai administracija nutraukė šį finansavimą, tačiau šis sprendimas buvo priimtas likus vos kelioms savaitėms iki atviro registracijos pradžios, o daugumoje valstybių jau buvo nustatyti tarifai. Draudikai daugeliu atvejų stengėsi koreguoti savo įkainius per kelias dienas iki atviro registracijos, tačiau daugelis valstybių jau patarė draudikams savo tarifus pagrįsti prielaida, kad ĮSA finansavimas bus nutrauktas, taikant mažesnes atsargines normas, kurios būtų įgyvendintos, jei to nepadarytų. nebus taip.
Tačiau Luizianoje 2017 m. Rugsėjo mėn. (Mėnesį prieš federalinės vyriausybės pašalintą ĮSA finansavimą) reguliuotojai pažymėjo, kad valstijos draudikai pateikė įkainius remdamiesi prielaida, kad ĮSA finansavimas baigsis, ir nebuvo parengtas atsarginis planas koreguoti šios normos, jei federalinė vyriausybė nuspręstų ir toliau skirti ĮSA finansavimą draudikams. Vietoj to valstybė paaiškino, kad vėliau bus sutvarkytos MLR taisyklės, o stojantieji gauna nuolaidas nuo 2019 m., Jei jie galiausiai dvigubai finansuos ĮSA (per didesnes įmokas ir tiesioginį federalinį finansavimą).
Galiausiai tai nepasitvirtino, nes ĮSA finansavimas iš tikrųjų buvo pašalintas. Tačiau Luizianos požiūris į situaciją yra pavyzdys, kaip MLR taisyklės gali būti naudojamos siekiant užtikrinti, kad vartotojai būtų galutinai apsaugoti situacijose, kai nėra aišku, kaip pretenzijos bus lyginamos su įmokomis.
TVS leidžia draudikams siųsti MLR nuolaidas 2020 m. Pradžioje
Federalinė vyriausybė ėmėsi daugybės veiksmų, kad išspręstų COVID-19 pandemijos poveikį sveikatos draudimui ir sveikatos priežiūros prieinamumui. Tarp jų yra Medicare ir Medicaid paslaugų centrų 2020 m. Birželio mėn. Išleistos gairės, kuriose paaiškinama, kad draudikai gali lanksčiai įvertinti MLR nuolaidų sumas ir siųsti jas vartotojams anksčiau nei įprasta 2020 m.
Pagal įprastas taisykles, MLR nuolaidos arba išsiunčiamos vienkartine suma iki rugsėjo pabaigos, arba įskaitomos į būsimas įmokas, mokėtinas po rugsėjo pabaigos. Tačiau 2020 m. Draudikai gali pasirinkti, ar apskaičiuoti, kiek jie bus skolingi ir atsiųsti dalį ar visus tuos pinigus nariams iki rugsėjo, arba įskaityti įmokas, kad sumažintų sumas, kurias draudėjai turi mokėti už jų draudimą. Draudikai ir federalinė vyriausybė vis tiek visiškai suderins tikslius MLR nuolaidų dydžius vėlesniais metais, tačiau šis lankstumas yra skirtas kuo greičiau žmonėms gauti pinigų ar aukščiausios kokybės kreditų, stengiantis padėti žmonėms ir toliau išlaikyti jų draudimą. galiojo pandemijos metu.
Pažymėtina, kad tikimasi, jog 2020 m. Išsiųstos MLR nuolaidos bus ypač didelės. Tai galėtų padaryti išankstinius mokėjimus ypač naudingus juos gaunantiems žmonėms.
Kaip demokratų pasiūlymai dėl sveikatos priežiūros reformos pakeistų MLR taisykles?
2018 m. Kovo mėn. Senatorė Elizabeth Warren (D, Masačusetsas) įvedė Vartotojų sveikatos draudimo apsaugos įstatymą, kurio tikslas - stabilizuoti ir apsaugoti sveikatos draudimą vartotojams. Pirmame teisės aktų skyriuje buvo reikalaujama padidinti MLR reikalavimus individualių ir mažų grupių rinkai iki 85%, kad jie atitiktų dabartinius didelės grupės reikalavimus.
Šiuos teisės aktus rėmė keli žymūs Senato demokratai, įskaitant Maggie Hassan (Naujasis Hampšyras), Bernie Sanders (Vermontas), Kamala Harris (Kalifornija), Tammy Baldwin (Viskonsinas) ir Kirsten Gillibrand (Niujorkas), iš kurių kai kurie prisijungė. Warrenas dalyvaudamas 2020 m. Prezidento varžybose. Tačiau Warreno vartotojų sveikatos draudimo įstatymas 2018 m. Senate nesusilaikė.
Teisės aktai yra gairės tam, ką norėtų matyti kai kurie pažangūs įstatymų leidėjai, todėl gali būti, kad ateinančiais metais draudėjams galėtume nustatyti griežtesnius apribojimus. Tačiau yra ir demokratų, kurie palaiko pastangas sukurti vieno mokėtojo sistemą, kuri visiškai panaikintų privačius draudikus, o tai taip pat panaikintų MLR reikalavimų poreikį.
Aišku, kad daugelyje draudikų, ypač atskiroje rinkoje, per pastaruosius kelerius metus MLR buvo gerokai viršija 80%. Kai kurie iš jų viršijo 100%, o tai akivaizdžiai netvaru ir yra priežastis, dėl kurios įmokos smarkiai padidėjo individualioje rinkoje 2017 ir 2018 m. - akivaizdu, kad draudikai negali išleisti daugiau žalos atlyginimui, nei surenka įmokose.
Tačiau kai kuriems draudikams perėjimas prie didesnio MLR reikalavimo individualių ir mažų grupių rinkose privers juos tapti efektyvesniais. Tačiau kitoje monetos pusėje žmonės teigia, kad MLR taisyklės neskatina draudikų daryti spaudimą medicinos paslaugų teikėjams (ligoninėms, gydytojams, vaistų gamintojams ir kt.), Kad sumažintų bendras išlaidas, nes įmokos gali būti tiesiog pakeltos siekiant išlaikyti didėjančios sveikatos priežiūros išlaidos. Draudikai tiesiog turi išleisti didžiąją dalį šių įmokų medicinos išlaidoms, tačiau vartotojams įmokos gali ir toliau didėti tokiais lygiais, kurie yra nepatvarūs be subsidijų subsidijoms.
.jpg)
-in-joints.jpg)