Ką reiškia, jei priežiūra „neįtraukiama į išskaitą“?

Ką tai reiškia, kai sveikatos priežiūra yra „neįtraukiama į atskaitą“ arba „ji netaikoma“? Tai klausimas, kurį kai kurie skaitytojai turėjo atsakydami į Sandraugos fondo individualių rinkos sveikatos planų, parduodamų valstybėse, naudojančiose „Healthcare.gov“, analizę.

Lengva suprasti, kaip tai gali sukelti painiavą, nes „pašalinta“ taip pat yra žodis, apibūdinantis paslaugas, kurių sveikatos planas visiškai neapima (tarkime, nevaisingumo gydymas valstybėse, kur to nereikia. ).

„Netaikomas atskaitymas“ = Jūs mokate mažiau

Bet kai paslauga nėra išskaitoma, tai reiškia, kad jūs iš tikrųjų turitegeriautos paslaugos aprėptį. Alternatyva yra tai, kad paslaugai taikomas atskaitymas, o tai reiškia, kad mokėtumėte visą kainą, nebent jau įvykdėte savo metų išskaitą.

Norint paaiškinti, „visa kaina“ reiškia, kai taikoma tinklo sutarta nuolaida. Taigi, jei specialisto įprastas mokestis yra 250 USD, tačiau jūsų sveikatos draudimo bendrovė yra suderinusi 150 USD tarifą, „visa kaina“ reikštų, kad mokėtumėte 150 USD.

Norint suprasti visa tai, svarbu suprasti terminologiją, naudojamą apibūdinant sveikatos planus. „Copay“ nėra tas pats dalykas kaip ir draudimas. Atskaitymas nėra tas pats, kas maksimalus iš kišenės. Įmokos į jūsų kišenę neįskaičiuojamos (nors jas turėtumėte įtraukti, kai skaičiuojate, kad palygintumėte planus).

Taip pat svarbu suprasti Įperkamos priežiūros įstatymo esminę naudą sveikatai, kurią apima visi individualūs ir mažų grupių sveikatos planai, kurių įsigaliojimo data yra 2014 m. Sausio mėn. Ar vėlesnė. Jei turite aprėpties pagal mažą grupę ar individualų planą, kuris nėra Tai nėra senelis ar močiutė, gydymas, kuriam taikoma viena iš svarbiausių naudos sveikatai, yra įtrauktas į jūsų planą (kiekviena valstybė turi savo apibrėžimą, kokias paslaugas reikia teikti kiekvienai esminei naudai sveikatai, todėl specifika skiriasi iš vienos valstybės į kitą).

Bet „padengtas“ reiškia tik tai, kad taikoma jūsų sveikatos plano nauda. Kaip šios išmokos veikia, priklauso nuo jūsų plano:

• Jums gali nereikėti nieko mokėti (taip bus prevencinės priežiūros atveju, taip pat, jei jau įvykdėte savo plano maksimalų metų kišenę).
• Arba gali tekti sumokėti kopiją (fiksuotas mokestis, kurį iš anksto nustato jūsų planas - galbūt 25 USD, 50 USD arba 100 USD, priklausomai nuo nagrinėjamo gydymo).
• Arba gali tekti sumokėti visą gydymo kainą (jei dar neįvykdėte savo išskaitos).
• Arba gali tekti sumokėti procentą nuo išlaidų (bendro draudimo).

Visos šios galimybės laikomos „padengtomis“. Sveikatos planų projektai skirtingose ​​valstybėse skiriasi priklausomai nuo etalono plano, kuris naudojamas nustatant esminių naudos sveikatai aprėpties parametrus valstybėje, specifiką.

Kai kurie sveikatos planai yra kūrybingi, kaip jie kuria savo aprėptį. Tačiau neatsižvelgiant į tai, kaip sukurtas jūsų planas, visa sumatumokėjimas už draudžiamas paslaugas ištisus metus bus įskaitytas į jūsų kišenės maksimumą. Tai gali būti bet koks egzempliorių, išskaitymo ir garantavimo derinys, tačiau, kai pasieksite didžiausią metinį savo kišenės maksimalų dydį, jūsų sveikatos plane bus sumokėta 100% visų paslaugų, už kurias mokama, likusiems metams (atkreipkite dėmesį, kad jei Metų viduryje pereikite prie kito plano, tada jūsų planas prasideda iš naujo).

Copays = mažesnė kaina paslaugų teikimo metu

Jei jūsų sveikatos plane yra įvairių paslaugų, kurios yra aprėpiamos, tačiau joms netaikomas atskaitymas, tai reiškia, kad už tą priežiūrą mokėsite mažiau, nei mokėtumėte, jei už paslaugą būtų taikomas atskaitymas. Jei jam buvo taikomas atskaitymas, mokėtumėte visą kainą už paslaugą, darant prielaidą, kad dar neįvykdėte savo išskaitos (jei jau įvykdėte savo išskaitą, mokėtumėte arba procentinę dalį išlaidų - bendro draudimo), arba nieko, jei taip pat jau atitiktų savo kišenės maksimumą).

Bet jei paslauga nėra išskaitoma, paprastai esate atsakingi už iš anksto nustatytą kopiją, o ne visą kainą. Atkreipkite dėmesį, kad kai kurioms paslaugoms, pvz., Prevencinei priežiūrai ir kai kuriems planams, generiniams vaistams, nereikia išskaityti ar mokėti, o tai reiškia, kad už tą priežiūrą nieko mokėti nereikia (visi planai, kurie nėra seneliai) padengti tam tikrą prevencinę priežiūrą nedalijant išlaidų, o tai reiškia, kad pacientas nieko nemoka už tą priežiūrą - ji padengiama įmokomis, mokamomis už plano įsigijimą).

Pavyzdys vertas 1000 žodžių

Tarkime, kad jūsų sveikatos plane yra 35 USD, kad būtų galima apsilankyti pas pirminės sveikatos priežiūros gydytoją, tačiau į atskaitymą įskaitomi specialistų apsilankymai. Jūs turite 3 000 USD išskaitymą ir 4 000 USD iš savo kišenės. Specialisto tinkle sutarta norma su jūsų sveikatos draudimo bendrove yra 165 USD.

Tarkime, per metus turite tris apsilankymus savo PCP ir du apsilankymus pas specialistą. Jūsų bendra PCP apsilankymų kaina yra 105 USD, o bendra specialistų apsilankymų kaina siekia 330 USD, nes mokate visą kainą.

Šiuo metu jūs sumokėjote 330 USD į savo išskaitą (beveik visuose planuose kopijos neįskaičiuojamos į išskaitą), o jūs sumokėjote 435 USD, siekdami savo kišenės maksimumo (330 USD plius 105 USD).

Tarkime, kad iki metų pabaigos patekote į avariją ir savaitei atsidurkite ligoninėje. Stacionaro mokesčiai taikomi atskaitymui, o jūsų planas moka 80% sumokėjus išskaitą, kol pasieksite savo kišenės maksimumą.

Už viešnagę ligoninėje turėtumėte sumokėti 2670 USD išskaitytinų mokesčių (3 000 USD, atėmus 330 USD, kuriuos jau sumokėjote už apsilankymus specialistu). Tada turėtumėte sumokėti 20% likusių mokesčių, kol visa per metus sumokėta suma pasieks 4000 USD. Kadangi už šias tris PCP kopijas sumokėjote 105 USD, už ligoninės viešnagę turėtumėte sumokėti tik 895 USD draudimo įmokas, kad pasiektumėte didžiausią savo kišenę.

Štai kaip matematika atrodys, kai viskas bus pasakyta ir padaryta:

• 330 USD + 2 670 USD = 3 000 USD atskaitymas įvykdytas
• 105 USD (kopijos) + 895 USD (vienkartinis draudimas) = ​​dar 1 000 USD mokesčių už metus
• 3 000 USD + 1 000 USD (išskaitytinas pridėjus visas kitas ne savo kišenės išlaidas) = ​​4 000 USD
• 4000 USD yra didžiausia jūsų plano kaina, o tai reiškia, kad visos kitos paslaugos, teikiamos likusiems metams, bus visiškai padengtos pagal jūsų sveikatos draudimo planą, darant prielaidą, kad likusius metus liksite to paties plano.

Jei dėl jūsų sveikatos plano PCP apsilankymai būtų atskaityti, už juos taip pat būtumėte sumokėję visą kainą (tarkime, po 115 USD). Tokiu atveju jūs buvote iki 675 USD mokesčių, taikomų išskaitymui prieš buvimą ligoninėje (345 USD už apsilankymus PCP ir 330 USD už apsilankymus specialistu). Vis tiek galėtumėte sumokėti tuos pačius 4000 USD savo kišenėjepo toligoninės buvimas.

Bet jei nelaimė nebūtų įvykusi ir nebūtumėte atsidūrę ligoninėje, visos jūsų metų išlaidos būtų buvusios didesnės, atsižvelgiant į planą, kai PCP vizitai turėtų būti atskaityti (675 USD, o ne 435 USD). Jei galų gale pasieksite savo kišenės maksimumą metams, tai nebus svarbu vienaip ar kitaip. Bet jei nepasieksite savo kišenės maksimumo - o dauguma žmonių to nepadaro - paprastai mokėsite mažiau, kai jūsų plane yra paslaugų, už kurias negalima atskaityti.

Santrauka

Neišsigąskite sužinoję, kad paslaugoms netaikomas atskaitymas. Kol joms taikomas jūsų planas, tai tiesiog reiškia, kad už šias paslaugas mokėsite mažiau, nei mokėtumėte, jei joms būtų taikomas atskaitymas.

Jei sergate lėtine, sunkia liga, kuriai reikalingas platus medicininis gydymas, yra didelė tikimybė, kad pasieksite savo kišenės maksimumą per metus, nepaisant plano plano, ir galite pastebėti, kad planas su mažesnis kišenėje esantis maksimumas jums bus naudingas, nepaisant to, kad už jį bus mokama didesnė įmoka.

Tačiau žmonės, kuriems reikalinga daug sveikatos priežiūros paslaugų, taip pat gali pastebėti, kad jiems prieinamuose planuose yra panašios ribos, ypač jei jie lygina darbdavio siūlomus planus: gali būti galimybė su dideliu atskaitymu ir kitas su mažu atskaitymu, tačiau abiejuose planuose gali būti nustatytos panašios viršutinės išlaidos, tenkančios metams iš kišenės (kai kišenės iš mažesnio atskaitymo plano išleidžiamos labiau iš kopijų ir garantijų). Taigi asmeniui, kuriam reikalinga plati priežiūra, bendros metų išlaidos, įskaitant įmokas ir ne savo kišenę medicininei priežiūrai, gali būti mažesnės pagal didesnio atskaitymo planą, nes įmokų dalis bus mažesnė . Tai kartais būna šiek tiek priešinga intuicijai, ypač todėl, kad žmonės linkę manyti, jog didesnius atskaitymus atliekantys planai tinka tik jauniems, sveikiems žmonėms. Bet tai ne visada būna, todėl būtina iš tikrųjų pasidomėti, kiek kiekvienas planas gali kainuoti per metus, įskaitant ir įmokas, ir išlaidas iš savo kišenės, kai reikia medicininės priežiūros.

Jei esate sveikas ir galų gale nesilaikote savo kišenės maksimalaus dydžio ar net išskaitytino dydžio išmokos, kurioms netaikomas atskaitymas, reiškia, kad jūsų sveikatos draudimo bendrovė pradės mokėti už dalį jūsų priežiūra anksčiau nei jie būtų, jei visos paslaugos būtų atskaitytos. Nes priešingu atveju turėtumėte sumokėti visą kainą, kol bus įvykdytas išskaitymas, o tam tikrais metais to gali ir nebūti.

Tai reiškia, kad kuo daugiau paslaugų nėra išskaičiuojamas, tuo didesnės yra įmokos.