Supratimas apie jūsų sveikatos planą

Vaistų receptai yra receptinių vaistų, tiek bendrinių, tiek firminių, sąrašas, kuriam pirmenybę teikia jūsų sveikatos planas. Jūsų sveikatos plane gali būti mokama tik už tuos vaistus, kurie yra šiame „pageidaujamų“ sąraše. Be to, už sveikatos planus bus mokama tik už tuos vaistus, kuriuos pardavimui patvirtino JAV maisto ir vaistų administracija (FDA).

Jūsų sveikatos plano formuluotės tikslas yra nukreipti jus į pigiausius vaistus, kurie yra pakankamai veiksmingi jūsų sveikatos būklei gydyti. Jūs mokėsite daugiau, jei jūs ir jūsų gydytojas pasirinksite vaistus, kurie nėra nurodyti jūsų sveikatos plano formuluotėje.

Sveikatos planuose gydytojai dažnai prašomi išrašyti į receptą įtrauktų vaistų, kai tik įmanoma. Daugelyje sveikatos planų peržiūrima, ar gydytojas naudoja sveikatos plano formuluotę. Jei ne, sveikatos plane galima susisiekti su gydytoju ir paskatinti ją vartoti vaistus pagal receptą.

Dr. Mike'o patarimas: jei nesuprantate savo plano naudos vaistams, galite nustebti, kai turėsite sumokėti visas mažmenines išlaidas už savo receptą.

Kas pasirenka narkotikus pagal formulę?

Daugumoje sveikatos planų šį vaistinį preparatą rengia vaistinių ir terapijos komitetas, kurį sudaro vaistininkai ir įvairių medicinos specialybių gydytojai (tai reikalinga norint išrašyti receptinius vaistus pagal ACA reikalavimus atitinkančius individualius ir mažų grupių sveikatos planus nuo 2017 m.).

Komitetas peržiūri naujus ir esamus vaistus ir parenka vaistus, kurie bus įtraukti į sveikatos plano formuluotę, atsižvelgdamas į saugumą ir jų veiksmingumą. Tada komitetas parenka ekonomiškiausius vaistus kiekvienoje terapinėje klasėje. Terapinė klasė - tai grupė vaistų, kurie gydo konkrečią sveikatos būklę arba veikia tam tikru būdu. Pavyzdžiui, antibiotikai naudojami infekcijoms gydyti.

Vykdant Įperkamos priežiūros įstatymo įgyvendintas reformas, į individualių ir mažų grupių planus turi būti įtrauktas bent vienas vaistas iš kiekvienos JAV Farmakopėjos (USP) kategorijos ir klasės, ARBA tiek pat narkotikų kiekvienoje USP kategorijoje ir klasėje, kaip ir valstybės orientacinis planas, kas didesnis (federalinė vyriausybė turi svetainę, kurioje yra išsami informacija apie kiekvienos valstijos etalonų planą).

Paprastai receptas atnaujinamas kasmet, nors jis gali keistis ištisus metus. Kai kurie pokyčiai priklauso nuo naujų vaistų prieinamumo, o kiti įvyksta, jei FDA mano, kad vaistas yra nesaugus.

Kas yra bendras mokėjimas?

Bendras mokėjimas yra jūsų recepto kainos dalis, kai ji paskiriama kaip fiksuota dolerio suma. Pvz., Jei jūsų planas apima 1 lygio vaistus su 20 USD priemoka ir 2 lygio vaistus su 40 USD mokėjimu, tai yra sumos, kurias sumokėsite užpildę receptą, o likusias išlaidas sumokėsite pagal savo sveikatos planą (po to, kai sumokėjote savo receptinių vaistų atskaitymą, jei toks yra jūsų planas).

Kas yra bendras draudimas?

Jei jūsų sveikatos plane skiriamas vienkartinis draudimas pagal receptus (labai paplitęs 4 ir aukštesnių pakopų vaistams, net jei žemesnio lygio vaistai yra padengti kopija), tai reiškia, kad mokėsite procentą nuo vaisto kainos, o ne nustatyta kopijavimo suma. Taigi, jei 4 pakopos vaistas kainuoja 1 000 USD, o jūsų planas garantuoja 30% 4 pakopos garantiją, tai reiškia, kad užpildę receptą būtumėte atsakingi už 300 USD.

Kai kurioms sąlygoms, pavyzdžiui, išsėtinei sklerozei (IS), visi turimi vaistai laikomi specialiaisiais vaistais, o tai reiškia, kad jie paprastai yra 4 ar aukštesnio lygio, ir dažnai taikomas draudimas. Rezultatas gali būti labai aukštas apdraustųjų išlaidų pasidalijimas, tačiau bendri ACA nustatyti kišeniniai apribojimai lemia tai, kad sveikatos planas galiausiai padidina 100% išlaidų, kai narė pasiekia savo išlaidų pasidalijimo limitą metams (viršutinės ne savo kišenės išlaidų ribos netaikomos senelių ar senelių planams).

2019 m. Didžiausias tinkle teikiamos būtinosios naudos sveikatai (įskaitant receptinius vaistus, nurodytus sveikatos plano formoje, taip pat visa kita aprėpiama tinklo priežiūra, kurią pacientas gauna per metus), kaina buvo 7 900 USD. vienas asmuo. 2020 m. Viršutinė visų kišenėje esančių išlaidų riba yra 8 150 USD. Tačiau daugelyje sveikatos planų yra viršutinių ribų, kurios yra gerokai žemesnės nei šios viršutinės ribos.

Kas yra Formulary Tier?

Vaistiniai preparatai paprastai skirstomi į pakopas, o jūsų bendrą mokėjimą arba garantiją už vaistą nustato jūsų vaistams taikoma pakopa. Į įprastą vaisto receptą įeina keturios ar penkios pakopos. Žemiausia pakopa bus mažiausia išlaidų pasidalijimo dalis, o aukščiausios pakopos vaistai - daugiausia.

1 pakopa: mažiausias bendras mokėjimas ir paprastai apima generinius vaistus.

2 pakopa: didesnis bendras mokėjimas nei 1 pakopa ir gali apimti nepageidaujamus generinius vaistus ir (arba) pageidaujamus firminius vaistus.

3 pakopa: turi dar didesnį bendrąjį apmokėjimą ir gali apimti pageidaujamus ar nepageidaujamus firminius vaistus.

4 ir 5 pakopos: atsižvelgiant į planą, jūsų brangiausi vaistai paprastai bus 4 arba 5 pakopose. Jūsų sveikatos planas gali skirti vaistą į aukščiausią pakopą, nes jis yra naujas ir dar neįrodyta, kad tai geresnė alternatyva nei esama vaistai (nors tai turi patvirtinti FDA). Arba vaistas gali būti aukščiausio lygio, nes panašus vaistas yra žemesnėje vaisto pakopoje, kuris gali suteikti jums tą pačią naudą už mažesnę kainą. Specialūs vaistai yra įtraukti į aukščiausią pakopą. Vaistai, esantys aukščiausio lygio pakopose, paprastai yra draudžiami, o ne kopijavimu, todėl jūsų kišenės išlaidos šiame lygyje gali būti gana didelės, kol nepasieksite savo plano maksimalaus ne savo kišenės metų.

Dėl kai kurių iš šių vaistų jūsų sveikatos planas galėjo derėtis su farmacijos įmone, kad gautumėte mažesnę kainą. Savo ruožtu jūsų sveikatos plane vaistas nurodomas kaip „pageidaujamas vaistas“, todėl jį galima įsigyti žemesnėje pakopoje, todėl jums bus mažiau pasidalijama.

Sveikatos plane taip pat gali būti pateiktas sąrašas vaistų, kurių neapima ir už kuriuos turite sumokėti visą mažmeninę kainą. Šiame sąraše gali būti eksperimentiniai vaistai, nereceptiniai vaistai ir vadinamieji gyvenimo būdo vaistai, pavyzdžiui, vartojami erekcijos sutrikimams ar svorio metimui gydyti. Tačiau kiti sveikatos planai apima kai kuriuos iš šių vaistų; kalbant apie vaistų formules, nėra visiems tinkamų.

Ar formalumai turi kokių nors apribojimų?

Daugumoje sveikatos plano formulių yra nustatytos procedūros tam tikriems vaistams apriboti arba apriboti. Tai daroma siekiant paskatinti gydytoją tinkamai vartoti tam tikrus vaistus, taip pat sutaupyti pinigų, užkertant kelią pernelyg dideliam vaistų vartojimui. Kai kurie įprasti apribojimai yra šie:

Išankstinis leidimas: procesas, kurio metu jūsų gydytojas turi gauti patvirtinimą iš jūsų sveikatos plano, kad gautumėte vaistus pagal receptą. Dažniausiai tai yra vaistai, turintys problemų dėl saugumo, turintys didelį netinkamo vartojimo potencialą arba turintys pigesnes alternatyvas formule.

Kokybiškos priežiūros dozavimas: procesas, kurio metu jūsų sveikatos planas tikrina receptinius vaistus prieš juos užpildydamas, kad įsitikintumėte, jog jų kiekis ir dozės atitinka FDA rekomendacijas.

Žingsnio terapija: procesas, kurio metu pagal jūsų sveikatos planą pirmiausia turite išbandyti tam tikrus vaistus, kad gydytumėte savo sveikatos būklę, prieš pradėdami vartoti kitą vaistą nuo šios būklės. Paprastai pirmieji vaistai yra pigesni.

Ar yra šių taisyklių išimčių?

Jūsų sveikatos plane gali būti numatyta išimtis kelioms situacijoms:

• Prašote plano įtraukti vaistus, kurių nėra formulėje.
• Prašote plano atsisakyti aprėpties ar vaistų apribojimų.
• Prašote plano suteikti vaistams pigesnę užmokestį.

Apskritai, jūsų sveikatos plane bus atsižvelgiama į šias išimtis, jei dėl nepakankamo vaistų vartojimo jūs vartosite mažiau veiksmingą vaistą arba sukelsite žalingą medicininį įvykį.

Jei jūsų prašymas suteikti išimtį atmetamas, turite teisę apskųsti šį sprendimą. Visuose sveikatos planuose yra apskundimo procesas, kuris gali apimti nešališkus žmones, kurie pagal planą nedirba (ACA reikalauja, kad draudikai turėtų tiek ir išorės apeliacijos procesai). Be to, jei jūsų apeliacija bus atmesta, vis tiek galėsite pasirinkti, ar gydytojas išrašys vaistus, tačiau būsite atsakingi už visą šio vaisto mokestį.

Kai kurie daktaro Mike'o patarimai

Štai keletas daktaro Mike'o patarimų

Žinokite savo sveikatos plano formulę

Visuose sveikatos planuose yra skirtingos formos, todėl svarbu suprasti savo plano formuluotę. Registruodamiesi turėtumėte gauti knygelę, kurioje aprašyti receptai ir visi patvirtinti vaistai, taip pat paaiškinti bendro lygio mokėjimus ir (arba) garantijas. Savo plano formuluotę taip pat galite pasiekti internete. Jei negavote receptų, paprašykite savo narkotikų kortelės klientų aptarnavimo numerio ir paprašykite.

Kalbėkitės su savo gydytoju

Jei jums reikia recepto, pasitarkite su savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėju apie generinio vaisto ar pageidaujamo prekės ženklo vaisto skyrimą, jei tai tinka jūsų sveikatos būklei. Jei reikalingi brangesni vaistai, įsitikinkite, kad gydytojas yra susipažinęs su jūsų sveikatos plano formuluote, kad, jei įmanoma, būtų paskirti vaistai, kuriems taikoma liga.

Protingai rinkitės savo sveikatos planą

Jei turite galimybę pasirinkti sveikatos planus ir jums reikia vaistų nuo lėtinės ligos, turėtumėte pažvelgti į skirtingas formules ir pasirinkti planą, apimantį jūsų vaistus. Bet jei vartojate kelis vaistus, galite pastebėti, kad nė viename iš galimų sveikatos planų nėra vaistų, kuriuose būtų visi jūsų vaistai. Tokiu atveju turėsite patikrinti, kurie sveikatos planai apima jūsų brangiausius vaistus, suprasdami, kad dėl kompromiso gali tekti sumokėti visą kainą už pigesnius vaistus. Vėlgi, tai yra situacija, kai galite pasikalbėti su savo gydytoju, kad sužinotumėte, ar yra dar vienas vaistas, kuris yra formuluotėje ir kuris gali pakeisti vaistą, kurį šiuo metu vartojate.