Daugelis amerikiečių turi su sveikata susijusių problemų, kurias draudimo bendrovės gali apibrėžti kaip jau egzistuojančias sąlygas. Ankstesnė būklė yra egzistuojanti sveikatos problemaprieš taikreipiatės dėl sveikatos draudimo poliso arba užsirašote į naują sveikatos planą.
Mokslo nuotraukų biblioteka - IAN HOOTON / „Brand X Pictures“ / „Getty Images“Dienos pabaigoje privačios draudimo bendrovės ir sveikatos planai yra įmonės, kurios orientuojasi į savo finansinę apatinę liniją. Todėl jų labui yra naudinga neįtraukti žmonių, kuriems jau yra buvę sąlygų, nustatyti laukimo laikotarpį prieš pradedant draudimą arba nustatyti didesnes įmokas ir išlaidas iš savo kišenės žmonėms, turintiems anksčiau egzistuojančių sąlygų, nes šie žmonės greičiausiai kainuos draudikas labiau kompensuoja išlaidas.
Tačiau tokios nuostatos yra nepopuliarios ir žmonėms apsunkina sveikatos apsaugą, todėl daugelyje draudimo rinkų šį klausimą regulia įvairios valstijos ir federalinės taisyklės.
Ankstesnė būklė gali būti kažkas įprasta, pavyzdžiui, aukštas kraujospūdis ar alergija, arba tokia rimta, kaip vėžys, 2 tipo cukrinis diabetas ar astma - lėtinės sveikatos problemos, paveikiančios didelę dalį gyventojų.
Iki 2014 m. Daugumoje valstybių individualus rinkos sveikatos planas (tokį, kokį perkate pats, o ne gaunate iš darbdavio), gali paneigti bet kokio dalyko, susijusio su jūsų esama būkle, apmokestinimą, atsižvelgiant į jūsų ligos istoriją. arba net visiškai atmeskite jūsų paraišką.
Jei registravotės į darbdavio planą, susidūrėte su galimais laukimo laikotarpiais dėl esamos būklės aprėpties, jei prieš registruodamiesi į naują planą nebuvote nuolatiniai.
Įperkamos priežiūros įstatymas ir anksčiau egzistavusios sąlygos
Vienas iš 2010 m. Kovo mėn. Įstatymu pasirašyto Pacientų apsaugos ir prieinamos priežiūros įstatymo požymių buvo sveikatos planuose nustatytų anksčiau nustatytų būklės reikalavimų panaikinimas.
Nuo 2010 m. Rugsėjo mėn. Vaikams iki 19 metų, kurių būklė jau buvo nustatyta, negalėjo būti atsisakyta leisti naudotis savo tėvų sveikatos planu, o draudimo bendrovėms nebebuvo leidžiama neįtraukti vaiko sveikatos apsaugos nuo esamų sąlygų.
Nuo 2014 m. Sausio mėn. Reikėjo garantuoti, kad bus išduoti visi nauji pagrindiniai sveikatos sveikatos planai (įskaitant biržoje parduotus ir už biržos ribų parduotus planus), o tai reiškia, kad nebegalima atsižvelgti į esamas sąlygas, kai įstoja kandidatas.
Priemokos gali skirtis tik atsižvelgiant į amžių, pašto kodą, tabako vartojimą ir šeimos dydį. Taigi žmogus, besigydantis nuo vėžio, mokės tokią pačią įmoką, kaip ir to paties amžiaus kaimynas, kuris yra visiškai sveikas, o vėžio gydymas bus įtrauktas į naują sveikatos planą.
Vėliau šiame straipsnyje apžvelgsime planų, kurie nėra pagrindinė medicininė aprėptis (ir kurie vis dar neįtraukia anksčiau egzistuojančių sąlygų), išplėtimą pagal Trumpo administraciją. Bet pirmiausia pažvelkime į tai, kaip buvo elgiamasi prieš egzistuojančias sąlygas prieš įsigaliojant ACA reformoms:
Išankstinės ACA iš anksto egzistuojančių sąlygų išskyrimas
Iki ACA buvusi būklė gali turėti įtakos jūsų sveikatos draudimo apsaugai. Jei kreiptumėtės dėl draudimo į individualią rinką, kai kurios sveikatos draudimo bendrovės jus priimtų sąlyginai, pateikdamos iš anksto numatytą sąlygų neįtraukimo laikotarpį arba visą išimtis dėl esamos sąlygos.
Nors sveikatos planas jus priėmė ir mokėjote mėnesines įmokas, nebūtumėte turėję jokios priežiūros ar paslaugų, susijusių su jūsų esama būkle.
Priklausomai nuo poliso ir jūsų valstybės draudimo nuostatų, šis pašalinimo laikotarpis gali svyruoti nuo šešių mėnesių iki visiškos pašalinimo.
Individualūs rinkos planai: Pvz., Lori buvo 48 metų laisvai samdomas rašytojas, kuris iki ACA individualioje rinkoje gaudavo sveikatos apsaugą. Ji turi aukštą kraujospūdį, kurį gerai kontroliavo du vaistai. Ji nusprendė įsigyti savo sveikatos draudimą, apimančią narkotikų draudimą.
Vienintelis prieinamas sveikatos planas, kurį ji galėjo rasti, turėjo 12 mėnesių atmetimo laikotarpį dėl aukšto kraujospūdžio. Pirmus 12 jos politikos mėnesių visi jos teiginiai (įskaitant apsilankymus pas gydytojus ir vaistus), susiję su aukštu kraujospūdžiu, buvo atmesti. Tačiau per tuos pirmuosius aprėpties metus ji taip pat susirgo gripu ir šlapimo takų infekcija, kurios abi buvo visiškai apdengtos, nes joms nebuvo anksčiau egzistavusių sąlygų.
Nors buvo taikomi laikini anksčiau egzistavusių sąlygų neįtraukimo laikotarpiai, individualioje sveikatos draudimo rinkoje taip pat buvo įprasta matyti nuolatines anksčiau egzistuojančių sąlygų neįtraukimus. Taikant šias išimtis, anksčiau egzistuojanti sąlyga niekada nebus įtraukta į planą.
Asmeniui, kuris paauglystėje sulaužė ranką per snieglenčių sportą ir baigėsi titano lazdele rankoje, vėliau galėjo būti pasiūlytas planas individualioje rinkoje, tačiau visam laikui neįtraukiant į tai, kas susiję su „vidine fiksacija“. (ty lazdele ir bet kokia papildoma aparatūra) rankoje.
Tuo metu, kai buvo priimtas ACA, anksčiau egzistavusių sąlygų išskyrimas tapo vis rečiau paplitęs, o draudimo rizikos padidėjimas dažniau užimdavo vietą. Taigi aukščiau esančio Lori pavyzdžio atveju sveikatos draudimo bendrovė galėjo sutikti padengti Lori visiškai (įskaitant jos hipertenziją), bet su priemoka, kuri buvo 25 proc. arba 50 proc. didesnė už standartinį jos amžiaus žmogaus tarifą.
Kadangi ACA buvo įgyvendinta, jau egzistuojančios sąlygos nebėra kainų ar tinkamumo veiksnys, o draudimo paraiškose nebeklausiama apie ligos istoriją, kai žmonės registruojasi.
Darbdavio remiami planai: jei draudėte savo darbe, priklausomai nuo jūsų darbdavio ir siūlomų sveikatos planų, galbūt jau buvo nustatytas pašalinimo laikotarpis. Tačiau pašalinimo laikotarpis buvo apribotas iki 12 mėnesių (18 mėnesių, jei į sveikatos planą įtraukėte vėlai) ir buvo taikomas tik toms sveikatos sąlygoms, kurių gydytis ieškojote per 6 mėnesius iki jūsų įtraukimo į sveikatos planą (šios sustiprintos apsaugos darbdaviui) remiami sveikatos planai buvo dėl HIPAA, aptariami toliau).
Pavyzdžiui, 34 metų Mike'as gavo darbą beveik metus būdamas bedarbis ir nedraustas. Jo nauja įmonė leido darbuotojams dalyvauti jo sveikatos plane pasibaigus pirmajam atlyginimo laikotarpiui. Mike'as sirgo lengva astma ir patyrė kelio traumą žaisdamas krepšinį būdamas 20-ies.
Per šešis mėnesius iki įrašymo į darbdavio sveikatos planą jis nebuvo lankęsis pas gydytoją ir nevartojo jokių vaistų. Todėl jam nebuvo taikomas pašalinimo laikotarpis dėl jo anksčiau egzistavusių sąlygų.
Netrukus po to, kai jis pradėjo dirbti, jo astma pablogėjo, tačiau jis buvo visiškai aprūpintas visa su astma susijusia priežiūra, nes tai nebuvo laikoma esama būkle, nes jis nebuvo gydomas per šešis mėnesius iki registracijos. savo darbdavio plane.
Dabar, kai ACA buvo įgyvendinta, nebėra svarbu, ar Mike'as turėjo aprėptį prieš prisijungdamas prie savo naujojo darbdavio plano, ar jis kelis mėnesius prieš prisijungdamas prie plano kreipėsi dėl bet kokių sveikatos sutrikimų - jo buvusios būklės yra padengtos bet kuriuo atveju .
HIPAA ir patikima aprėptis
1996 m. Kongresas priėmė Sveikatos draudimo perkėlimo ir atskaitomybės įstatymą (HIPAA) - įstatymą, suteikiantį didelę apsaugą jums ir jūsų šeimos nariams, ypač kai užsiregistruojate į darbdavio siūlomą planą. Šios apsaugos apima:
- Ankstesnių sąlygų neįtraukimo į darbdavio remiamus sveikatos planus naudojimo apribojimai.
- Neleidžia darbdavių remiamiems sveikatos planams diskriminuoti jūsų, atsisakant jūsų aprėpties ar imant didesnę kainą už jūsų ar šeimos nario sveikatos problemas.
- Paprastai garantuoja, kad įsigiję sveikatos draudimą, galite atnaujinti savo draudimą, neatsižvelgdami į jūsų šeimos sveikatos būklę.
Nors HIPAA netaikoma visose situacijose, įstatymai palengvino žmonėms galimybę pereiti nuo vieno darbdavio remiamo sveikatos plano prie kito, nepaisant esamų sąlygų.
Nors HIPAA apsauga netaikė privačių asmenų rinkos aprėpties, kai kurios valstybės priėmė reglamentus, leidusius HIPAA reikalavimus atitinkantiems asmenims įsigyti garantuotą emisijos apimtį individualioje rinkoje (HIPAA tinkama reiškia, kad asmuo turėjo mažiausiai 18 mėnesių įskaitinį draudimą be daugiau nei 63 dienų pertrauka, o naujausias įskaitytinas draudimas buvo pagal darbdavio remiamą planą, vyriausybės planą ar bažnyčios planą; asmuo taip pat turi išnaudoti COBRA, jei jis buvo prieinamas, ir negali būti tinkamas Medicare ar Medicaid).
Tačiau daugumoje valstybių iki 2014 m., Jei HIPAA teisę turintiems asmenims reikėjo nusipirkti savo sveikatos draudimą ir jie turėjo anksčiau egzistavusias sąlygas, jų vienintelis garantuotas emisijos variantas buvo valstybės valdomas didelės rizikos baseinas.
Nors D.Trumpo administracija ir respublikonai Kongrese bandė (nesėkmingai) panaikinti ir pakeisti ACA 2017 m., ACA panaikinimas neturėjo įtakos HIPAA, kuri buvo ankstesnė nei ACA beveik dviem dešimtmečiams.
Patikima aprėptis
Svarbus HIPAA bruožas yra žinomas kaip įskaitinė aprėptis. Priskirtina apsauga yra sveikatos draudimo apsauga, kurią turėjote prieš registruodamasi į naują sveikatos planą, jei jos nenutraukė 63 ar daugiau dienų laikotarpis.
Laikas, kurį turėjote „įskaitytiną“ sveikatos draudimo apsaugą, gali būti panaudotas ankstesniam sąlygų pašalinimo laikotarpiui kompensuoti jūsų naujame darbdavio remiamame sveikatos plane, kol ACA pašalino anksčiau egzistavusius negaliojančius laikotarpius.
Apatinė eilutė: Jei ankstesniame darbe turėjote bent 18 mėnesių sveikatos draudimą ir jūs užsiregistravote į savo naują darbdavio remiamą sveikatos planą be 63 ar daugiau dienų pertraukos, jūsų naujas sveikatos planas negalėjo būti taikomas iš anksto. Ši vartotojų apsauga jau buvo taikoma prieš ACA, o pastangos panaikinti ir pakeisti ACA (2017 m., bet ir galimos ateities pastangos) neturės įtakos šiai nuostatai, nes ji yra HIPAA, o ne ACA dalis. .
Pavyzdžiui, Gregas nusprendė pakeisti darbą, siekdamas geresnių paaukštinimo galimybių. Jis dirbo su verbuotoju ir susirado naują darbą, kurį pradėjo dvi savaites atsisakęs ankstesnių pareigų. Naujasis jo darbas pasiūlė panašų sveikatos draudimą, kurį galėjo gauti po pirmojo darbo mėnesio, ir jis užsirašė į šeimos planą. Nors Grego sveikata buvo gera, jo žmona sirgo 2 tipo cukriniu diabetu, o vienas jo vaikas sirgo astma.
Gregas ankstesnėje įmonėje dirbo dvejus metus, tuo metu jo šeima buvo apdrausta pagal to darbdavio planą. Per dvi savaites, praleistas tarp darbo, ir pirmąjį naujo darbo mėnesį jis nebuvo aprūpintas draudimu, tačiau jo neapdrausta trukmė buvo mažesnė nei 63 dienos. Taigi, nepaisant anksčiau egzistavusių sveikatos būklių jo šeimoje, Grego sveikatos planas negalėjo nustatyti anksčiau egzistavusių sąlygų pašalinimo laikotarpio.
Dabar, kai ACA buvo įgyvendinta, Grego darbdavys negali nustatyti anksčiau numatytų sąlygų laukimo laikotarpio naujiems dalyviams, neatsižvelgiant į jų ligos istoriją ar sveikatos draudimo istoriją. Tačiau net ir be ACA, Grego šeima HIPAA dėka būtų buvusi apsaugota nuo esamų sąlygų pašalinimo ir laukimo laikotarpių.
Ankstesnės sąlygos ir D.Trumpo administracija
2016 m. Buvęs prezidentas Trumpas surengė pažadą panaikinti ir pakeisti ACA. Jis pradėjo eiti respublikonų daugumą rūmuose ir senate, o respublikonų įstatymų leidėjai reikalavo, kad ACA būtų panaikinta per visą Obamos administracijos kadenciją.
Tačiau kai realybė buvo panaikinta, Kongreso respublikonų lyderiai negalėjo surinkti pakankamai paramos, kad galėtų priimti bet kurią ACA panaikinimo sąskaitą, kuri buvo svarstoma 2017 m. kelių senamiesčio įstatymo versijų Senate nepavyko priimti, todėl priemonė niekada nebuvo priimta.
ACA nebuvo panaikinta: nuo 2021 m. Vienintelė panaikinta ACA nuostata buvo individualaus mandato nuobauda, kuri panaikinta nuo 2019 m. Žmonėms, kurie nebuvo apdrausti 2018 m., Vis dar taikoma bausmės, tačiau tiems, kurie nebuvo apdrausti 2019 m. ir vėliau, bauda netaikoma, nebent jų valstybė jas įgyvendina. (Masačusetsas jau turėjo individualų mandatą iki ACA; DC, Naujasis Džersis, Rodo sala, Kalifornija ir Vermontas turi atskirus įgaliojimus nuo 2020 m.)
Kai kuriuos ACA mokesčius (medicinos prietaisų mokestį, Cadillac mokestį ir sveikatos draudimo mokestį) Kongresas panaikino 2019 m., O panaikinimas galios 2020 ir 2021 m.
Visos ACA vartotojų apsaugos priemonės, įskaitant nuostatas, susijusias su esamomis sąlygomis, yra nepažeistos nuo 2018 m. Tiesą sakant, tai sukėlė verkimą dėl esamos būklės rūpesčių, dėl kurių 2017 m. ACA buvo pasmerkta panaikinti pastangas, milijonams žmonių susisiekus su įstatymų leidėjais ir išreiškiant susirūpinimą, kad susilpninus ar panaikinus ACA, sugrįšime į ankstesnių būklių neįtraukimų ir įkyrių sveikatos istorijos klausimų apie sveikatos draudimo programas dienas.
Planai, neįtraukiantys anksčiau egzistuojančių sąlygų, vis labiau plinta dėl naujų federalinių taisyklių. Kol kas ACA yra nepažeista, o pagrindinės teisėkūros pastangos ją panaikinti ir pakeisti buvo iš esmės sustabdytos. Tikėtina, kad taip bus bent keletą ateinančių metų, nes demokratai vėl įgijo Atstovų rūmų kontrolę per 2020 m. Rinkimus.
D.Trumpo administracija įgyvendino naujus reglamentus, kurie padarė ACA neatitinkančią sveikatos apsaugą prieinamesnę. Tai apima asociacijos sveikatos planus mažoms įmonėms ir individualiems verslininkams ir trumpalaikius sveikatos planus asmenims.
Asociacijos sveikatos planai: išplėtę prieigą prie asociacijos sveikatos planų, kuriuos D.Trumpo administracija pasiūlė 2018 m. Pradžioje ir baigė įgyvendinti 2018 m. Birželio mėn., Mažos grupės ir savarankiškai dirbantys asmenys gali gauti aprėptį pagal didelių grupių taisykles, kurios yra daug labiau atsipalaidavusios nei maža grupė ir individualias rinkos taisykles, kaip laikytis ACA.
Kalbant apie jau egzistuojančias sąlygas, didelių grupių planuose nebūtina apimti visų būtiniausių ACA naudos sveikatai, o dideli grupės draudikai gali įmokas grįsti pagal grupės ligos istoriją, o tai nėra leidžiama atskirose ar mažose grupių rinkose. .
Trumpalaikiai sveikatos planai: Be to, nauji trumpalaikių sveikatos planų reglamentai, kurie buvo baigti rengti 2018 m. Rugpjūčio mėn. Ir įsigaliojo 2018 m. Spalio mėn., Leidžia draudikams pasiūlyti „trumpalaikius“ planus, kurių pradinės sąlygos yra iki 364 dienų. ir bendra trukmė, įskaitant atnaujinimus, iki trejų metų.
Valstybės vis tiek gali taikyti griežtesnes taisykles, o maždaug pusė valstybių tai daro (šiame žemėlapyje galite spustelėti valstiją, kad pamatytumėte, kaip valstybėje reguliuojami trumpalaikiai sveikatos planai). Tačiau valstybėse, kurios neturi savo reglamentų, trumpalaikiai planai gali būti vertinami kaip alternatyva pagrindiniam medicininiam sveikatos draudimui, nors ir alternatyva, kuri siūlo daug mažiau patikimą draudimą, tačiau už mažesnę kainą.
Iki 364 dienų apibrėžimas federaliniame lygmenyje jau buvo naudojamas iki 2017 m., Tačiau Obamos administracija pakeitė apibrėžimą taip, kad trumpalaikių planų trukmė negalėtų būti ilgesnė kaip trys mėnesiai (Obamos administratoriaus taisyklė buvo baigta 2016 m., tačiau įsigaliojo tik 2017 m.). Tačiau naujoji taisyklė, leidžianti trumpalaikiams planams numatyti bendrą trukmę iki trejų metų, buvo nauja D.Trumpo administracijos valdžia.
Tai svarbu, nes trumpalaikiai planai visada nebuvo įtraukti į ACA taisykles. Jie gali ir remiasi tinkamumu remdamiesi ligos istorija, be to, jiems paprastai netaikomos jokios su ankstesne būkle susijusios problemos.
Leidimas žmonėms laikytis šių planų iki trejų metų (valstybėse, kuriose draudikai siūlo tokią galimybę) reiškia, kad daugiau žmonių turės draudimą pagal planus, kurie neapima esamų sąlygų.
Šie planai, be abejo, patiks tik sveikiems žmonėms, o ACA reikalavimus atitinkančiame draudimo fonde bus palikti blogesni žmonės. Tai savo ruožtu padidins įmokas ACA reikalavimus atitinkančioje rinkoje (tai buvo aiškiai apibrėžtas veiksnys, kuris paskatino 2019 m. Individualios rinkos sveikatos draudimo tarifų padidėjimą visoje šalyje). Tačiau ACA reikalavimus atitinkantys planai ir toliau apims jau egzistuojančias sąlygas.
Dar prieš tai, kai Obamos administracija trumpalaikius planus apribojo iki trijų mėnesių, kai kurios valstijos jų visai neleido, o kitos - šešių mėnesių trukmės (valstybių, kurioms taikomi trumpalaikių planų trukmės apribojimai, skaičius padidėjo 2018 m., kai kelios valstijos atsisakė naujų federalinių taisyklių). Tačiau neatsižvelgiant į galimybes, trumpalaikį draudimą perkantys žmonės ACA akimis nėra laikomi apdraustais.
Trumpalaikiam sveikatos priežiūros draudimui buvo taikoma ACA individuali nuobauda. Bet ši nuobauda nebetaikoma nuo 2019 m., Nes ji buvo perspektyviai panaikinta kaip dalis GOP mokesčių sąskaitos. Taigi, nors kai kurie žmonės galėjo atsisakyti trumpalaikių planų iki 2017 m., Nes norėjo išvengti ACA individualaus mandato nuobauda, ši paskata nebetaikoma nuo 2019 m.
Kad būtų aišku, žmonės vis tiek galės patekti į individualią rinkos aprėptį, apimančią jau esamą ACA būklės apsaugą. Bet kai įstatymų leidybos bandymai panaikinti ACA buvo nesėkmingi, D.Trumpo administracija ėmė stengtis sušvelninti taisykles taikydama reguliavimo veiksmus. Kai planai, kurie neapima esamų sąlygų ir (arba) esminės naudos sveikatai, yra plačiau prieinami, vartotojams tenka pareiga įsitikinti, kad jie visiškai supranta perkamą planą.
