Iki Įperkamos priežiūros įstatymo daugelyje valstybių veikė didelės rizikos baseinai, teikiantys draudimą žmonėms, kurie negalėjo gauti sveikatos draudimo dėl savo ligos istorijos. Pagal ACA, atskiriems rinkos draudikams nebeleidžiama naudoti medicininių garantijų, todėl žmonių negalima atmesti dėl jų esamų sąlygų. Todėl didelės rizikos grupių poreikis yra daug mažesnis nei kadaise, nors yra keletas valstybių, kuriose didelės rizikos grupės vis dar teikia svarbų papildomą draudimą kai kuriems „Medicare“ naudos gavėjams.
fertnig / „Getty Images“Anksčiau egzistavusios sąlygos: žvilgsnis atgal
Dauguma amerikiečių sveikatos draudimą gauna per darbdavį arba vyriausybės programą, tokią kaip Medicaid, Medicare ir CHIP.
Tačiau nuo 2019 m. Apie 12 milijonų žmonių įsigijo savo sveikatos draudimą individualioje draudimo rinkoje, įskaitant planus, įsigytus sveikatos draudimo biržose, taip pat planus, kuriuos žmonės pirko tiesiogiai iš draudimo bendrovių. Individuali rinka siūlo planus žmonėms, kurie dėl įvairių priežasčių reikia įsigyti savo aprėptį. Kai kurie yra savarankiškai dirbantys asmenys, kai kurie išėjo į pensiją iki „Medicare“ tinkamumo gauti, kiti dirba mažoje įmonėje, kuri nesiūlo darbdavio remiamo sveikatos draudimo.
Iki Įperkamos priežiūros įstatymo žmonės, įsigiję savo sveikatos draudimą, negavo tų pačių garantuotų leidimų nuostatų, kaip ir žmonės, kurie draudimą gavo iš darbdavio ar vyriausybės vykdomos programos. HIPAA taisyklės, įdiegtos devintajame dešimtmetyje, užtikrino, kad asmuo galėtų pereiti nuo vieno darbdavio remiamo plano prie kito, nepaisant ligos istorijos, tačiau šios taisyklės netaikomos atskirai rinkai. Kai žmonės patys įsigijo draudimą, draudikai visose valstybėse, išskyrus penkias, galėjo pasinaudoti medicinine garantija, kad nustatytų, ar pareiškėjas turi teisę į draudimą - ir jei taip, kokia kaina.
Taigi, jei pareiškėjas buvo sveikas, individualios rinkos padengimas buvo paprastas procesas. Tačiau pareiškėjams, turintiems reikšmingas sąlygas, tai buvo daug sudėtingiau. Kai kurios sąlygos, pvz., IS, invaziniai vėžiniai susirgimai, hemofilija, Krono liga ir netgi didelis nutukimas, visada reikštų, kad paraišką atmeta kiekvienas atskiras rinkos draudikas. Taigi žmonės, turintys jau esamų sąlygų, dažnai atsidūrė darbe, kuris pasiūlė sveikatos draudimą ir negalėjo eiti verslininku ar net dirbti pas mažą darbdavį, kuris nesiūlė sveikatos draudimo.
Didelės rizikos grupės
Valstybės kaip šios problemos sprendimą sukūrė didelės rizikos grupes, daugiausia devintajame ir devintajame dešimtmečiuose. Jie buvo toli gražu ne tobuli, bet tikrai geresni už nieką. Tuo metu, kai buvo diskutuojama dėl ACA, 35 valstybės sukūrė specialias programas gyventojams, kuriems privatūs draudikai dėl sveikatos problemų leido atsisakyti aprėpties (arba pasiūlė planą už didesnę kainą arba su tam tikromis iš anksto numatytais draudimais). Šie didelės rizikos baseinai buvo sukurti siekiant užtikrinti, kad asmenys galėtų užsiregistruoti į sveikatos planą, neatsižvelgdami į savo sveikatos būklę.
Tačiau specifika įvairiose valstybėse labai skiriasi kainų ir planų prieinamumo požiūriu.
Didelės rizikos sveikatos planai valstybei buvo labai brangūs. Dėl to didelės rizikos grupėse paprastai imamos įmokos, kurios gerokai viršijo vidutines panašios politikos, parduotos privačių asmenų rinkoje, kainą (paprastai nuo 125% iki 200% privataus plano kainos). Valstybė taip pat turėtų padengti didelę išlaidų dalį per valstybės pajamas ir įvertindama sveikatos draudimo bendroves, kurios valstybėje siūlė privačius planus.
Paprastai didelės rizikos baseinai pagal sutartį su valstybe ir viena ar daugiau privačių sveikatos draudimo bendrovių siūlė nuo dviejų iki aštuonių sveikatos planų. Taigi narių ID kortelėse ir planų tinkluose galėjo būti žinomos privačios draudimo bendrovės pavadinimas, nors planą vykdė valstybė ir jame buvo taisyklės, kurios nebuvo tokios pačios kaip privataus draudimo rinkoje.
Be mėnesinės įmokos, taip pat buvo sukurtos didelės rizikos grupės, kad būtų įtrauktos ne savo kišenės išlaidos, tokios kaip metiniai išskaitymai, įmokos ir bendras draudimas. Kai kuriose valstijose išsiskyrimai ir išlaidos iš savo kišenės pagal didelės rizikos grupę buvo ypač dideli.
Didelės rizikos grupės ir ACA
ACA iš esmės pašalino didelės rizikos grupių poreikį, reikalaudama, kad atskiri rinkos sveikatos draudikai priimtų visus pareiškėjus (per atvirą registraciją ar specialų registracijos laikotarpį), neatsižvelgiant į ligos istoriją.
ACA buvo priimta 2010 m., Tačiau nuostatos, reikalaujančios, kad draudikai nustotų naudoti medicininę riziką, įsigaliojo tik 2014 m. Taigi laikinai ACA sukūrė savo didelės rizikos grupes, žinomas kaip „Išankstinis būklės draudimo planas“ ( PCIP), kuris leido žmonėms, turintiems anksčiau buvusių sąlygų, gauti aprėptį iki 2014 m.
Dauguma valstybės valdomų didelės rizikos grupių, kurios veikė iki Įperkamos priežiūros įstatymo, nutraukė savo veiklą dabar, kai gyventojai gali gauti draudimą pagal privačius planus. Tačiau kai kurie didelės rizikos fondai liko veikti.
Viena svarbių to priežasčių? „Medigap“ planai („Medicare“ priedų planai) nėra garantuojami - išleidžiami daugumai valstybių, užsidarius asmens pradiniam šešių mėnesių registracijos langui. Taigi, jei asmuo užsiregistruoja „Medicare“, bet ne „Medigap“, o po kelerių metų nori gauti „Medigap“ planą, daugumos valstybių draudikai gali naudoti medicininę garantiją, kad nustatytų tinkamumą ir kainas.
Be to, federaliniai įstatymai nereikalauja, kad „Medigap“ draudikai siūlytųbet koksrūšies garantuojamas leidimas „Medicare“ gavėjams, jaunesniems nei 65 metų ir turintiems teisę į „Medicare“ dėl negalios (tai sudaro apie 16% daugiau nei 60 milijonų žmonių, turinčių Medicare). Dauguma valstybių įgyvendino taisykles, pagal kurias reikalaujama, kad „Medigap“ draudikai pasiūlyti bent kai kuriuos planus garantuotai išduoti Medicare naudos gavėjams, kurie yra jaunesni nei 65 metų. Tačiau kelios valstybės pasikliauja savo prieš ACA veikiančiais didelės rizikos fondais, kad galėtų pasiūlyti Medicare papildą žmonėms, kurie negali pretenduoti į „Medigap“ planas privačioje rinkoje dėl esamų sąlygų. Tarp jų yra Aliaska, Ajova, Nebraska, Naujoji Meksika, Šiaurės Dakota, Pietų Karolina, Vašingtonas ir Vajomingas. Kiekvienoje iš šių valstybių bent vienas privatus „Medigap“ draudikas taip pat leidžia neįgaliems „Medicare“ naudos gavėjams dalyvauti „Medigap“ planuose, tačiau valstybės didelės rizikos baseinas suteikia papildomą galimybę. Mėnesinės įmokos už didelės rizikos baseinų aprėptį, papildančias Medicare draudimą, šiose aštuoniose valstybėse labai skiriasi.
-everything-you-need-to-know.jpg)
