Medicare, sveikatos draudimo bendrovės ir ligoninės visada ieško būdų, kaip sutaupyti. Priskyrimas stebėjimo būsenai, o ne stacionarinei priežiūrai yra vienas iš būdų tai padaryti, tačiau gali kainuoti daugiau.
Kai esate hospitalizuotas, jums finansiškai svarbu žinoti, ar esate paguldytas į stacionarą, ar pritaikytas stebėjimo statusas. Štai kodėl ir ką galite padaryti, jei susidursite su netikėtomis išlaidomis.
„Caiaimage“ / Robertas Daly / „Getty Images“Kas yra stebėjimo būsena?
Kai paguldysite į ligoninę, jums bus suteikta stacionaro arba stebėjimo būsena. Šios klasifikacijos plačiai apibūdinamos taip:
- Stacionaro statusas reiškia, kad jei turite rimtų medicininių problemų, kurioms reikalinga aukštos kvalifikacijos kvalifikuota pagalba.
- Stebėjimo būsena reiškia būklę, kurią gydytojai nori stebėti, ar jums reikia stacionaro.
Jums gali būti priskirta stebėjimo būsena, kai gydytojai nėra tikri, kiek iš tikrųjų sergate. Tokiais atvejais gydytojai gali jus stebėti ir paskirti stacionarą, jei jums pasidaro blogiau, arba paleisti jus namo, jei pasveiksite.
Draudimo požiūriu stebėjimo pacientai priskiriami prie ambulatorinių tipų. Klasifikacija nustato, kuri jūsų politikos dalis (ambulatorinės išmokos ir hospitalizavimo išmokos) mokės už buvimą ligoninėje.
Dažnai sunku žinoti, koks statusas jums buvo suteiktas, nebent ligoninė ar gydytojas jums nurodė. Jums paskirtas kambarys gali nepadėti. Kai kuriose ligoninėse bus specialus plotas ar sparnas, skirtas tik stebėjimo pacientams. Kiti stebėjimo pacientus apgyvendins tose pačiose patalpose kaip ir stacionariniai pacientai.
Dėl to pacientai gali manyti, kad jie stacionarūs vien todėl, kad yra įprastoje ligoninės patalpoje.
Žmonės taip pat gali manyti, kad yra stacionarūs pacientai, nes jie buvo priimami daugiau nei kelias dienas. Paprastai tariant, stebėjimo būsena ribojama iki 48 valandų, tačiau taip nėra visada. Kai kurios ligoninės gali išlaikyti jūsų stebėjimo būseną jau praėjus šiam laikotarpiui, jei mano, kad tai pateisinama.
Kaip priskiriama stebėjimo būsena
Ligoninės nepriskiria jums vienokio ar kitokio statuso, nes joms tai patinka arba dėl to, kad vienas statusas joms suteikia daugiau finansinės naudos. Vietoj to yra „Medicare Benefit Policy Manual“ paskelbtos gairės, nurodančios, kam priskiriama stacionaro būsena, o kam - stebėjimo būsena.
Gairės yra sudėtingos ir keičiasi kiekvienais metais. Nors daugelis gairių dalių yra išsamios ir aiškiai išdėstytos, kitos yra miglotos ir jas galima aiškinti. Dėl šios priežasties dauguma ligoninių ir draudimo kompanijų samdo trečiųjų šalių tarnybą, kuri peržiūrėtų gaires ir nustatytų vidaus politiką, pagal kurią suteikiamas stacionaro ar stebėjimo statusas.
Ši politika yra iš esmės standartizuota, siekiant užtikrinti, kad ligoninės ir draudimo bendrovės matytų akis į akį. Tai apima „InterQual“ arba „Milliman“ gaires, dažniausiai naudojamas sveikatos priežiūros pramonėje.
Žvelgiant iš plačios perspektyvos, stacionaro ar stebėjimo būklė skiriama remiantis dviem kriterijais:
- Ar esate pakankamai ligotas, kad jums prireiktų stacionaro priėmimo?
- Ar jums reikalingas gydymas yra pakankamai intensyvus ar pakankamai sunkus, kad ligoninė būtų vienintelė vieta, kurioje galite saugiai gydytis?
Remiantis ligoninės priėmimo gairėmis, bus sukurta sistema, pagal kurią kiekvienas atvejis gali būti peržiūrėtas ligoninės atvejo vadybininko ar panaudojimo peržiūros slaugytojo.
Darbuotojas įvertins jūsų diagnozę, gydytojo išvadas, laboratorijos ir vizualinių tyrimų rezultatus bei paskirtą gydymą, kad įsitikintų, ar jūsų atvejis atitinka stacionaro ar stebėjimo būklės kriterijus.
Kaip stebėjimo būklė veikia draudimą
Svarbu pažymėti, kad ligoninės vidaus politika ne visada atitinka jūsų sveikatos draudiko politiką. Tai, kad jūsų ligoninė laiko jus stacionaru, dar nereiškia, kad jūsų draudikas tai padarys.
Pavyzdžiui, jei esate stacionaras, bet jūsų sveikatos draudimo bendrovė tai nustatoturėjo būtipriskirtą stebėjimo statusą, jis gali atsisakyti mokėti už visą buvimą ligoninėje. Kai kuriais atvejais galite to neatrasti, kol negausite laiško, kuriame teigiama, kad pretenzija buvo atmesta.
Tiesą sakant, Medicare ir Medicaid Services (CMS) centrai įpareigoja įmones ieškoti hospitalizacijos įrašų, kad rastų stacionarinių priėmimų, kurie galėjo būti atliekami stebėjimo statusu. Tai gali atsitikti praėjus mėnesiams po to, kai būsite paleistas, tuo metu „Medicare“ gali atsiimti visus ligoninei sumokėtus pinigus.
Jei taip atsitiks, greičiausiai būsite apmokestinti.
Kas atsitiks, jei pretenzija bus atmesta
Jei paraiška atmetama dėl netinkamos pacientų klasifikacijos, ligoninė paprastai kovos su atsisakymu parodydama, kad jie atitiko „InterQual“ arba „Milliman“ nurodytas būsenos, kuri jums buvo suteikta, reikalavimus. Jei ligoninė atidžiai nesilaiko gairių, rizikuoja tokiais atsisakymais.
Jei ligoninė nepateiks apeliacijos dėl atsisakymo, galite susidurti su papildomomis sąskaitomis. Nors vargu ar jūsų draudikas atmes visą pretenziją, vis tiek galite patirti finansinį smūgį.
Jei turite privatų draudimą, jūsų išlaidų dalis priklausys nuo jūsų plano specifikos. Bet jei turite „Original Medicare“, galite sumokėti didesnę sąskaitos dalį. Štai kodėl:
- Kadangi stebimieji pacientai yra ambulatoriniai pacientai, jų sąskaitos yra nurodytos Medicare B dalyje (poliklinikos ambulatorinių paslaugų dalis), o ne Medicare A dalyje (hospitalizavimo politikos dalyje).
- Medicare A dalis apima stacionaro viešnagę iki 60 dienų už vieną fiksuoto dydžio mokestį, tuo tarpu Medicare B dalis turi 20% garantiją be jokių viršutinių išlaidų ribų.
Kitaip tariant, jei ieškinys bus atmestas remiantis paciento paskyrimu, jūs galų gale sumokėsite 20% „Medicare“ patvirtintų mokesčių be viršutinės sąskaitų dydžio ribos.
Medicare naudos gavėjai gali išvengti neribotos ekspozicijos iš savo kišenės, užsiregistruodami į „Medigap“ planą ar „Medicare Advantage“ arba turėdami papildomą aprėptį pagal darbdavio remiamą planą.
Kvalifikuotos slaugos atsisakymai
Jei esate „Medicare“, stebėjimo būsena taip pat gali jums kainuoti daugiau, jei jums reikės eiti į kvalifikuotą slaugos įstaigą po jūsų ligoninės buvimo.
Medicare paprastai moka už tokias paslaugas kaip kineziterapija kvalifikuotoje slaugos įstaigoje trumpą laiką. Bet jūs galite gauti šią pašalpą tik tuo atveju, jei prieš išvykdami į kvalifikuotą slaugos įstaigą tris dienas buvote stacionare. Jei stebėjimo būsena yra tris dienas, jūs negalėsite gauti šios išmokos, vadinasi, turėsite patys apmokėti visą sąskaitą, nebent turite antrinę aprėptį.
Pastaraisiais metais TVS nurodė, kad yra pasirengę pakeisti šią taisyklę. Medicinos organizacijoms, dalyvaujančioms „Medicare“ bendroje taupymo programoje, jau yra atleidimas nuo trijų dienų taisyklės. Panašiai „Medicare Advantage“ planuose yra galimybė atsisakyti trijų dienų stacionaro taisyklės dėl kvalifikuotų slaugos įstaigų aprėpties.
Gali būti, kad ateityje taisyklė gali būti pakeista arba visiškai panaikinta, atsižvelgiant į CMS požiūrį.
2020 m. Balandžio mėn. Teisėjas nusprendė, kad „Medicare“ paramos gavėjai turi teisę apskųsti ligoninės buvimą, priskiriamą stebėjimo statusui, jei jie mano, kad tai turėjo būti priskirta stacionariems. Iki 2020 m. Tai nebuvo kažkas, ką galėjai padaryti.
Dviejų vidurnakčių taisyklė
2013 m. CMS paskelbė „dviejų vidurnakčio taisyklę“, nurodančią, kurie pacientai turėtų būti priimami kaip stacionarūs pacientai ir kuriems taikoma Medicare A dalis (hospitalizavimas). Taisyklėje teigiama, kad jei priimantis gydytojas tikisi, kad pacientas bus ligoninėje bent du vidurnakčius, už gydymą gali būti atsiskaitoma pagal Medicare A dalį.
2015 m. CMS atnaujino dviejų vidurnakčių taisyklę, suteikdama šiek tiek patalpos gydytojams, jei jie mano, kad gydymas stacionare reikalingas, net jei viešnagė neviršija dviejų vidurnakčių. Tam tikromis aplinkybėmis medicininės A dalies išmokos vis tiek gali būti taikomos.
Ar turėčiau kovoti ar atsiskaityti?
Jei jums priskirta stebėjimo būsena, kuri, jūsų manymu, yra neteisinga, jūsų pirmasis instinktas gali būti kovoti, jei yra pavojus atmesti pretenziją. Nepaisant to, jūsų statuso pakeitimas ne visada yra sprendimas.
Panašu, kad paskirsite save į stacionarą, kad gali sutaupyti pinigų, jei jūsų stebėjimo (ambulatorinės) priežiūros išlaidos yra didesnės. Tai taip pat gali padėti, jei esate „Medicare“ ir po hospitalizavimo jums reikės kvalifikuotos slaugos įstaigos.
Tačiau atminkite, kad jūsų sveikatos draudikas gali atsisakyti apmokėti sąskaitą ligoninėje, jei nustatoma, kad jums neteisingai paskirta stacionaro būsena. Jei taip nutiks, greičiausiai nei jums, nei ligoninei nepavyks kovoti su neigimu.
Taigi jums svarbu suprasti, kaip buvo atlikta užduotis ir kas jums gali kainuoti, o ne. Norėdami tai padaryti:
- Paklauskite, kokios konkrečios gairės buvo naudojamos jūsų stebėjimo būsenai priskirti.
- Paklauskite, kokie gydymo būdai, tyrimų rezultatai ar simptomai jus kvalifikuotų stacionare, turėdami tą pačią diagnozę.
- Kalbėkite su asmeniu iš atsiskaitymo biuro, kuris gali apskaičiuoti jūsų išlaidas iš kišenės, nesvarbu, ar esate stebėjimo, ar stacionaro.
Jei esate per serga tai padaryti patys, patikimas draugas, šeimos narys ar pacientas pasisako tai padaryti jūsų vardu.
Jei dėl ligoninės paskyrimo gaunamas atsisakymas, atminkite, kad turite teisę pateikti apeliaciją pagal įstatymą. Ligoninėje dažnai bus paskirtas draudimo ar finansinės pagalbos pareigūnas, kuris jums padės. Paskyręs gydytojas taip pat turės dalyvauti.
