UB-04 vienoda atsiskaitymo forma yra standartinė ieškinio forma, kurią bet kuris institucinis paslaugų teikėjas gali naudoti atsiskaitydamas už medicininius ir psichinės sveikatos reikalavimus. Jis atspausdintas raudonu rašalu ant balto standartinio popieriaus. Nors ją sukūrė Medicare ir Medicaid centrai (CMS), forma tapo standartine forma, kurią naudoja visi draudimo vežėjai.
Amerikos ligoninių asociacija turi autorių teises į Oficialųjį UB-04 duomenų specifikacijų vadovą, kuriame pateikiama Nacionalinio vienodo atsiskaitymo komiteto priimta informacija.
Hero vaizdai / „Getty Images“Kas gali pateikti pretenzijas naudodamas UB-04?
Bet kuris institucinis teikėjas gali naudoti UB-04 sąskaitoms už medicinines pretenzijas atsiskaityti. Tai įtraukia:
- Bendrijos psichikos sveikatos centrai
- Išsamios ambulatorinės reabilitacijos įstaigos
- Kritinio priėjimo ligoninės
- Galutinės inkstų ligos stadijos
- Federacinės kvalifikacijos sveikatos centrai
- Histosuderinamumo laboratorijos
- Namų sveikatos agentūros
- Hospices
- Ligoninės
- Indijos sveikatos paslaugų įstaigos
- Organų įsigijimo organizacijos
- Ambulatorinės kineziterapijos paslaugos
- Ergoterapijos paslaugos
- Kalbos patologijos paslaugos
- Religinės nemedicininės sveikatos priežiūros įstaigos
- Kaimo sveikatos klinikos
- Kvalifikuotos slaugos įstaigos
UB-04 paruošimo patarimai
Norėdami tiksliai ir visiškai užpildyti formą, būtinai atlikite šiuos veiksmus:
- Pasitarkite su kiekvienu draudimo mokėtoju, kad nustatytumėte, kokių duomenų reikia.
- Įsitikinkite, kad visi duomenys teisingai ir tiksliai įvesti teisinguose laukuose.
- Įveskite draudimo informaciją, įskaitant paciento vardą, tiksliai tokį, koks jis yra draudimo kortelėje.
- Jei reikia, naudokite teisingus diagnozės kodus (TLK-10) ir procedūrų kodus (CPT / HCPCS) naudodami modifikatorius.
- Aptarnavimo įrenginio vietos lauke naudokite tik fizinį adresą.
- Įtraukite nacionalinio teikėjo identifikatoriaus (NPI) informaciją, kur nurodyta.
Išsamesnes instrukcijas galite rasti www.cms.gov arba www.nubc.org.
UB-04 laukai
UB-04 yra 81 laukas arba linija. Jie vadinami formos lokatoriais arba „FL“. Kiekvienas formos ieškiklis turi unikalų tikslą:
- 1 formos lokatorius: atsiskaitymo teikėjo pavadinimas, gatvės adresas, miestas, valstija, pašto kodas, telefonas, faksas ir šalies kodas
- 2 formos lokatorius: atsiskaitymo teikėjo mokėjimo vardas, adresas, miestas, valstija, pašto kodas ir ID, jei jis skiriasi nuo 1 lauko
- 3 formos lokatorius: paciento kontrolės numeris ir jūsų įstaigos medicinos įrašo numeris
- 4 formos lokatorius: sąskaitos tipas (TOB). Tai yra keturių skaitmenų kodas, prasidedantis nuliu, pagal Nacionalinio vienodo atsiskaitymo komiteto gaires.
- 5 formos lokatorius: jūsų įstaigos federalinis mokesčių numeris
- 6 formos lokatorius: Pareiškime nurodytos paslaugos ir datos, pateikiamos MMDDYY (mėnuo, data, metai) formatu.
- 7 formos lokatorius: Administraciškai būtinų dienų skaičius
- 8 formos lokatorius: paciento vardas paskutiniu, pirmuoju, MI formatu
- 9 formos lokatorius: paciento gatvės adresas, miestas, valstija, pašto kodas ir šalies kodas
- 10 formos lokatorius: paciento gimimo data MMDDCCYY (mėnuo, diena, amžius, metai) formatu
- 11 formos lokatorius: paciento lytis (M, F arba U)
- 12 formos lokatorius: priėmimo data MMDDCCYY formatu
- 13 formos lokatorius: priėmimo valanda naudojant dviženklį kodą nuo 00 vidurnakčio iki 23 23 valandos.
- Formos lokatorius 14: Apsilankymo tipas: 1 skubiam atvejui, 2 skubiam, 3 pasirenkamam, 4 naujagimiui, 5 traumai, 9 informacijos nėra.
- 15 formos lokatorius: kilmės vieta (priėmimo šaltinis)
- 16 formos lokatorius: išleidimo valanda tokiu pačiu formatu, kaip ir 13 eilutė.
- 17 formos lokatorius: biudžeto įvykdymo patvirtinimo būsena naudojant dviejų skaitmenų kodus iš NUBC vadovo.
- Formos lokatorius 18–28: Sąlygų kodai, naudojant dviejų skaitmenų kodus iš NUBC vadovo iki 11 atvejų.
- 29 formos lokatorius: avarijos būsena (jei taikoma) naudojant dviženklį valstybės kodą
- 30 formos lokatorius: nelaimingo atsitikimo data
- Formos lokatorius 31-34: įvykių kodai ir datos, naudojant NUBC kodų vadovą
- Formos lokatorius 35-36: įvykių trukmės kodai ir datos MMDDYY formatu
- 37 formos lokatorius:Nenaudojama
- 38 formos lokatorius: atsakingos šalies pavadinimas ir adresas
- Formos lokatorius 39–41: NUBC vadovo vertės kodai ir sumos ypatingomis aplinkybėmis
- 42 formos lokatorius: Pajamų kodai iš NUBC vadovo
- Formos lokatorius 43: Pajamų kodo aprašymas, tyrimo prietaiso atleidimo (IDE) numeris arba „Medicaid“ vaistų nuolaidos NDC (nacionalinis vaistų kodas)
- 44 formos lokatorius: HCPCS (sveikatos priežiūros bendrosios procedūros kodavimo sistema), apgyvendinimo įkainiai, HIPPS (būsimos sveikatos draudimo sistemos) tarifų kodai
- 45 formos lokatorius: aptarnavimo datos
- 46 formos lokatorius: aptarnavimo padaliniai
- 47 formos ieškiklis: bendri mokesčiai
- 48 formos lokatorius: neapmokami mokesčiai
- 49 formos lokatorius: Puslapio_ ir sukūrimo data
- Formos lokatorius 50: Mokėtojo identifikavimas: a) pagrindinis, b) antrinis ir c) tretinis
- 51 formos lokatorius: sveikatos plano ID (a) pirminis, (b) antrinis ir (c) tretinis
- 52 formos lokatorius: informacijos išleidimas a) pirminis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 53: Išmokų skyrimas: a) pirminis, b) antrinis ir c) tretinis
- 54 formos lokatorius: išankstiniai mokėjimai a) pirminiai, b) antriniai ir c) tretiniai
- Formos lokatorius 55: Numatoma mokėtina suma: a) pagrindinė, b) antrinė ir c) tretinė
- 56 formos ieškiklis: atsiskaitymo teikėjo nacionalinis teikėjo identifikatorius (NPI)
- 57 formos lokatorius: kitas teikėjo ID: a) pagrindinis, b) antrinis ir c) tretinis
- 58 formos lokatorius: apdraustojo vardas (pavardė): a) pagrindinis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 59: paciento santykiai (a) pirminiai, (b) antriniai ir (c) tretiniai
- Formos lokatorius 60: unikalus apdraustojo asmens kodas (a) pagrindinis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos nustatymo priemonė 61: Draudimo grupės pavadinimas a) pagrindinis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 62: Draudimo grupės numeris: a) pagrindinis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 63: Gydymo leidimo kodas a) pirminis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 64: Dokumento kontrolės numeris taip pat vadinamas vidaus kontrolės numeriu: a) pagrindinis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 65: apdraustojo darbdavio vardas (a) pagrindinis, b) antrinis ir c) aukštasis
- Formos lokatorius 66: diagnostikos kodai (TLK)
- Formos lokatorius 67: principinis diagnozės kodas, kita diagnozė ir pateikiama priėmimo (POA) rodikliuose
- 68 formos lokatorius:Nenaudojama
- 69 formos lokatorius: diagnozės kodų priėmimas
- 70 formos lokatorius: paciento apsilankymo kodų priežastis
- Formos lokatorius 71: būsimųjų mokėjimų sistemos (PGS) kodas
- 72 formos lokatorius: išorinės traumos priežasties kodas ir POA indikatorius
- 73 formos ieškiklis:Nenaudojama
- 74 formos lokatorius: kitas procedūros kodas ir data
- 75 formos lokatorius:Nenaudojama
- Formos lokatorius 76: Dalyvaujančio teikėjo NPI, ID, kvalifikatoriai ir pavardė bei vardas
- Formos lokatorius 77: operuojantis gydytojas NPI, asmens tapatybės dokumentai, kvalifikacijos ženklai ir pavardė bei vardas
- Formos lokatorius 78: Kito teikėjo NPI, ID, kvalifikatoriai ir pavardė bei vardas
- Formos lokatorius 79: kitas teikėjo NPI, ID, kvalifikatoriai ir pavardė bei vardas
- 80 formos lokatorius: pastabos
- Formos lokatorius 81: Taksonomijos kodas ir kvalifikatorius
