Simptominė bradikardija lauke

Daugumoje ikimokyklinių greitosios medicinos pagalbos sistemų visoje Jungtinėse Valstijose paramedikams yra dvi tiesioginio simptominės bradikardijos gydymo galimybės, transkutaninis širdies stimuliavimas (TCP) ar į veną vartojamas atropino sulfatas. Daugelyje sistemų diskutuojama, kuriam gydymo būdui pirmenybė teikiama. Tai puikus pavyzdys, kaip įrodymais pagrįsta medicina svyruoja tarp gydymo būdų kai kurioms sąlygoms, remiantis duomenų krūva, kaupiama vienoje ar kitoje diskusijos pusėje.

Simptominė bradikardija

Bradikardija (lėtas širdies susitraukimų dažnis) paprastai apibrėžiamas kaip mažiau nei 60 dūžių per minutę pulsas (BPM).Esame susirūpinę, kai bradikardija sergantiems pacientams yra simptomų, kuriuos gali sukelti lėtas pulsas, arba pacientui yra simptomų, kuriuos sukelia tas pats dalykas, kuris sukelia bradikardiją. Bet kuriuo atveju sakoma, kad pacientui būdinga simptominė bradikardija. Simptomai, lydintys bradikardiją ir laikomi reikšmingais, yra šie:

• Hipotenzija (žemas kraujospūdis)
• Krūtinės skausmas
• Dusulys
• Galvos svaigimas
• Sinkopė
• Sumišimas

Kai kuriems žmonėms, ypač ištvermės sportininkams, širdies ritmas ramybės būsenoje gali būti lėtesnis nei 60 BPM, ir nors tai yra techniškai bradikardija, ji pasireiškia be simptomų (besimptomė).

Nestabili arba stabili simptominė bradikardija

Šiuos simptomus galima suskirstyti į dvi kategorijas: hemodinamiškai nestabilus, palyginti su hemodinamiškai stabiliu. Hemodinamiškai nestabilios bradikardijos yra tos, kurios lemia perfuzijos praradimą ir kurias lydi hipotenzija arba simptomai, rodantys smegenų perfuzijos trūkumą (galvos svaigimas, sinkopė ir sumišimas). Paprastai šie simptomai atsiranda dėl bradikardijos, todėl bradikardijos nustatymas gali simptomus pašalinti.

Krūtinės skausmas ir dusulys gali lydėti hemodinamiškai stabilią arba nestabilią bradikardiją. Esant nestabiliai bradikardijai, perfuzijos trūkumas gali būti krūtinės skausmo ar dusulio priežastis. Esant stabiliai bradikardijai, kitos širdies ligos gali sukelti ir simptomus, ir bradikardiją. Kai kurios greitosios medicinos pagalbos sistemos mano, kad bradikardija yra stabili, jei vieninteliai simptomai yra krūtinės skausmas ar dusulys. Kitos sistemos tai laiko nestabilia. Paramedikai visada turėtų laikytis savo vietinių protokolų.

Atrioventrikulinė blokada (AVB)

Kai kuri bradikardija gali atsirasti dėl prasto laidumo per atrioventrikulinį (AV) mazgą, kuris perduoda impulsą, liepiantį širdžiai susitraukti nuo prieširdžių (dviejų viršutinių kamerų) iki skilvelių (dviejų apatinių kamerų). AV mazgas suteikia nedidelę impulso pauzę, kad duotų laiko kraujui išspausti iš prieširdžių ir visiškai užpildytų skilvelius. Po pauzės impulsas siunčiamas žemyn Jo pluoštu ir į Purkinje skaidulas, kur dėl to skilveliai susitraukia ir stumia kraują į arterijas (pulsą). Širdies blokai (dar vienas AVB terminas) būna trijų laipsnių.

Pirmojo laipsnio AVB tiesiog padidina natūralią pauzę, kurią turėtų sukurti AV mazgas. Pirmo laipsnio AVB neturi didelio poveikio širdies ritmui, jei toks yra. Šiuo atveju greitį vis tiek nustato sinusinis mazgas, esantis kairiajame prieširdyje. Dauguma pirmojo laipsnio blokų laikomi nekenksmingais.

Yra du antrojo laipsnio AVB tipai:

1. Antrojo laipsnio I tipas (taip pat žinomas kaipWenckebachas) yra laipsniškas laidumo lėtėjimas per AV mazgą tol, kol impulsas neišeina iš prieširdžių į skilvelius. Kai tai atsitiks, laidumas prasideda greičiau, o po to vėl palaipsniui sulėtėja. Jei numesti impulsai vyksta pakankamai dažnai, tai gali sumažinti BPM iki mažiau nei 60. Pavyzdžiui, jei pacientas serga 1 tipo antrojo laipsnio AVB ir kas trečias širdies plakimas nevyksta, bet sinusinis mazgas siunčia 70 impulsų per minutę, pulso dažnis bus 46 per minutę.
2. Antrojo laipsnio II tipas nėra progresyvus, kaip ir I tipo, tačiau vis tiek kai kurie impulsai nevykdomi per AV mazgą ir praleistas ritmas. Praleisti ritmai gali įvykti pagal modelį arba atsitiktinai. Bet kokiu atveju, praradus pakankamai dūžių per minutę, pulsas gali būti mažesnis nei 60 BPM ir būtų laikomas bradikardija.

Trečiojo laipsnio AVB (dar vadinamas visišku AVB arba visišku širdies bloku) atsiranda, kai impulsai neatrodo, kad jie apskritai patektų per AV mazgą. Šiuo atveju prieširdžiai plaks iki sinusinio mazgo būgno, tačiau skilveliai padarys savo. Skilveliai, neturėdami greitesnio širdies stimuliatoriaus, įveiks maždaug 20–40 BPM, pakankamai lėtai, kad juos būtų galima laikyti bradikardija. Nepaisant to, kad jis vadinamas visišku bloku, trečiojo laipsnio AVB metu vis tiek gali būti tam tikras laidumas per AV mazgą. Jei laidumas per lėtas, skilveliai nelauks, ar kas nors praeina, ir elgsis taip pat, kaip elgtųsi, jei laidumas būtų visiškai užblokuotas. Šis niuansas yra labai svarbus diskutuojant, ar apskritai išbandyti atropiną visiškam širdies blokadui.

Simptominės bradikardijos gydymas

Stabili bradikardija pašalinama gydant pagrindinę bradikardijos priežastį. Jei tai susiję su ūminiu miokardo infarktu (AMI), AMI gydymas turėtų teigiamai paveikti bradikardiją. Jei tai susiję su vaistais, vaistų pašalinimas ar pritaikymas turėtų padėti.

Nestabili bradikardija turėtų būti gydoma tiesiogiai. Negydoma hemodinamiškai nestabili bradikardija gali būti nekontroliuojama - perfuzijos trūkumas gali dar labiau paveikti širdies kraujotaką. Sumažėjusi smegenų perfuzija gali sukelti insultą, galvos svaigimą ar sumišimą.

Nestabilią simptominę bradikardiją galima gydyti trimis būdais: padidinti kraujospūdį (taigi ir perfuziją) didinant skysčių kiekį širdies ir kraujagyslių sistemoje, susiaurinant periferines kraujagysles, kad kraujas stumtųsi gyvybiškai svarbių organų link, arba padidėjusį širdies ritmą. Sėkmingiausiam gydymui naudojamas visų trijų derinys.

Infuzuojamas IV skysčio boliusas gali padėti padidinti kraujospūdį ir pagerinti perfuziją. Simpatomimetiniai vaistai, tokie kaip dopaminas, gali padėti kraujui atitolti nuo periferijos ir sutelkti spaudimą į šerdį, ypač į smegenis ir širdį. Simpatomimetiniai vaistai taip pat gali padėti padidinti širdies susitraukimų dažnį, kuris yra tiesioginis įmanomas gydymas. Daugeliu atvejų reikšmingas širdies susitraukimų dažnio padidėjimas pasireiškia tik vartojant atropino sulfatą arba gydant.

O dabar - diskusijos.

Atropinas arba transkutaninis ritmas

Amerikos širdies asociacija rekomenduoja atropino sulfatą kaip pirmąją simptominės bradikardijos gydymo liniją, neatsižvelgiant į tai, ar tai yra AVB, ar ne. Čia atsiranda visiško širdies blokavimo niuansas. Paprastai manoma, kad nors atropinas pagerina laidumą per AV mazgą, jis nieko nepadarys dėl tikros visiškos širdies blokados.

Apie tą laiką, kai transkutaninis širdies stimuliavimas (galimybė laikinai pritaikyti elektrinį širdies stimuliatorių išoriškai, naudojant lipnius pleistrus ant krūtinės ir (arba) nugaros) tapo prieinamas šios srities paramedikams, atropino vartojimas buvo užginčytas. Pateikiamos kelios priežastys. Dažniausia priežastis yra ta, kad atropinas padidina deguonies vartojimą širdies raumenyse, o tai gali pabloginti AMI. Antra dažniausiai pateikiama priežastis yra ta, kad atropinas neveikia visiško širdies blokavimo.

Nei viena iš šių priežasčių netikrina. Nėra paskelbtų įrodymų, kad atropinas, vartojamas esant simptominei bradikardijai, pablogina miokardo infarktą. Be to, pilnas AVB yra ypač reta būklė, kurią palyginti lengva nustatyti naudojant EKG. Net jei neteisingai nustatomas ar neaiškus trečiojo laipsnio AVB ir skiriamas atropinas, blogiausiu atveju širdies ritmas nepasikeis, o geriausiu atveju bus tam tikras pagerėjimas.

Nenorą vartoti atropino dar labiau sustiprina įsitikinimas, kad transkutaninį stimuliavimą lengva pritaikyti prieš ligoninę ir kad tai yra gerybinis gydymas, turintis nedaug šalutinių poveikių. Praktiškai paramedikai dažnai neteisingai taiko TCP, o pacientai ne visada turi teigiamų rezultatų, net jei sanitaras mano, kad širdies stimuliatorius „fiksuoja“ (dėl to atsiranda skilvelių susitraukimas ir impulsas kiekvienam impulsui). TCP naudojimas yra didelio aštrumo, žemo dažnio įgūdžiai, turintys daug galimybių netinkamai pritaikyti.

Apatinė eilutė

Mnemoniškoje greitosios medicinos pagalbos tarnybų srityje šios diskusijos dažnai pateikiamos dėl to, ar nestabiliai bradikardijai gydyti naudoti Edisoną (elektrą) ar vaistą (atropiną). Panaši diskusija be diskusijų dalies yra apie tai, ar nestabiliai tachikardijai vartoti Edisoną ar vaistus.

Geriausia nepamiršti sekti Amerikos širdies asociaciją ir pabandyti atropiną. Įrodymai rodo, kad tai nepakenks pacientui. Jei atropinas veiks, jis paprastai veikia per minutę po vartojimo. Jei dvi dozės ir dvi minutės vėliau atropinas nepadarė triuko, atėjo laikas pereiti prie TCP.