DRG arba su diagnostika susijusi grupė yra tai, kaip „Medicare“ ir kai kurios sveikatos draudimo bendrovės skirsto hospitalizavimo išlaidas ir nustato, kiek reikia mokėti už jūsų buvimą ligoninėje.
Užuot mokėję ligoninei už kiekvieną konkrečią jos teikiamą paslaugą, „Medicare“ ar privatūs draudikai moka iš anksto nustatytą sumą pagal jūsų su diagnostika susijusią grupę.
Tai apima keletą metrikų, skirtų klasifikuoti išteklius, reikalingus jums rūpintis, atsižvelgiant į diagnozę, prognozę ir įvairius kitus veiksnius.
Thomas Barwickas / „Getty Images“Nuo devintojo dešimtmečio į DRG sistemą buvo įtrauktas visas mokantis komponentas ne Medicare pacientams, taip pat MS-DRG sistema Medicare pacientams. MS-DRG sistema yra plačiau naudojama ir yra šio straipsnio tema. (MS reiškia Medicare Sunkumas.)
Pagal Medicare DRG metodą Medicare ligoninei moka iš anksto nustatytą sumą pagal stacionaraus būsimo apmokėjimo sistemą (IPPS), tiksliai nurodydama sumą pagal paciento DRG ar diagnozę.
Kai būsite išrašytas iš ligoninės, „Medicare“ paskirs DRG pagal pagrindinę diagnozę, dėl kurios buvo hospitalizuota, ir iki 24 antrinių diagnozių.
DRG taip pat gali paveikti specifinės procedūros, kurios buvo reikalingos jums gydyti (nes dviem pacientams, turintiems tą pačią būklę, gali prireikti labai skirtingų priežiūros būdų). DRG gali būti atsižvelgiama ir į jūsų amžių bei lytį.
Jei ligoninė jūsų gydymui išleidžia mažiau nei DRG išmoka, tai duoda pelną. Jei jis išleidžia daugiau nei DRG mokėjimas jums gydyti, jis praranda pinigus.
Ilgalaikio ūmaus gydymo ligoninėms naudojama kitokia sistema, vadinama ilgalaikės slaugos ligoninės perspektyvaus apmokėjimo sistema (LTCH-PPS), pagrįsta skirtingais DRG pagal „Medicare“ sunkumo ilgalaikės priežiūros su diagnoze susijusių grupių sistemą arba MS- LTC ‑ DRG.
Fonas
Prieš pradedant DRG sistemą 1980-aisiais, ligoninė išsiųsdavo sąskaitą Medicare ar jūsų draudimo kompanijai, į kurią įskaičiuoti mokesčiai už kiekvieną „Band-Aid“, rentgeno spindulių, alkoholio tamponą, lovatiesę ir aspiriną, taip pat kambario mokestis už kiekvieną dieną. tu buvai paguldytas į ligoninę.
Tai paskatino ligonines kuo ilgiau jus laikyti ir atlikti kuo daugiau procedūrų. Tokiu būdu jie uždirbo daugiau pinigų kambario mokesčiams ir atsiskaitė už daugiau „Band-Aids“, rentgeno ir alkoholio tamponų.
Didėjant sveikatos priežiūros išlaidoms, vyriausybė ieškojo būdo kontroliuoti išlaidas, skatindama ligonines teikti efektyvesnę priežiūrą. Rezultatas buvo DRG. Nuo 1980-ųjų DRG pakeitė tai, kaip Medicare moka ligoninėms.
Užuot mokėjęs už kiekvieną ligoninėje praleistą dieną ir už kiekvieną naudojamą pagalbą, „Medicare“ moka vieną sumą už hospitalizavimą pagal jūsų DRG, pagrįstą jūsų amžiumi, lytimi, diagnoze ir medicininėmis procedūromis. tavo globa.
„Medicare“ iššūkiai
Idėja yra ta, kad kiekvienas DRG apima pacientus, kuriems diagnozuota kliniškai panaši diagnozė ir kurių priežiūrai gydyti reikia panašių išteklių.
DRG sistema yra skirta standartizuoti ligoninių kompensavimą, atsižvelgiant į ligoninės vietą, pacientų tipą ir kitus regioninius veiksnius.
DRG sistemos diegimas nebuvo be iššūkių. Kompensavimo metodika paveikė daugelio privačių ligoninių apatinę eilutę, todėl kai kurios iš jų nukreipė savo išteklius didesnio pelno paslaugoms.
Norėdami tai atsverti, „Affordable Care Act“ (ACA) įvedė „Medicare“ mokėjimo reformas, įskaitant susietus mokėjimus ir atskaitingas globos organizacijas (ACO). Vis dėlto DRG tebėra Medicare ligoninės apmokėjimo sistemos struktūrinė sistema.
DRG mokėjimų skaičiavimas
Kad gautų DRG mokėjimo sumas, „Medicare“ apskaičiuoja vidutines išteklių, reikalingų tam tikros DRG žmonėms gydyti, kainą, įskaitant pirminę diagnozę, antrines diagnozes ir gretutines ligas, būtinas medicinines procedūras, amžių ir lytį.
Tada bazinė norma koreguojama atsižvelgiant į įvairius veiksnius, įskaitant tam tikros srities darbo užmokesčio indeksą. Niujorko ligoninė moka didesnius atlyginimus nei, pavyzdžiui, Kanzaso kaimo ligoninė, ir tai atsispindi kiekvienos ligoninės už tą patį DRG mokėjimų tarife.
Aliaskos ir Havajai ligoninėms „Medicare“ net pakoreguoja DRG bazinės išmokos sumos dalį, nesusijusį su darbu, dėl didesnių pragyvenimo išlaidų. DRG bazinės įmokos koregavimas taip pat atliekamas ligoninėms, kuriose gydoma daug neapdraustų pacientų, ir mokymo ligoninėms.
Bazinės DRG išlaidos kasmet perskaičiuojamos ir per Medicare ir Medicaid paslaugų centrus (TVS) išleidžiamos ligoninėms, draudikams ir kitiems sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams.
DRG poveikis sveikatos apsaugai
DRG mokėjimo sistema skatina ligonines būti efektyvesnėmis ir panaikina paskatas jus pernelyg gydyti.
Tačiau tai yra dviašmenis kardas. Ligoninės dabar nori kuo skubiau jus išrašyti, o kartais kaltinamos žmonių išleidimu, kol jos nėra pakankamai sveikos, kad galėtų saugiai eiti namo.
„Medicare“ turi taisykles, kurios baudžia ligoninę tam tikromis aplinkybėmis, jei pacientas vėl priimamas per 30 dienų. Tai skirta atgrasyti nuo ankstyvo išleidimo - tokia praktika dažnai naudojama siekiant padidinti lovų užimtumo kaitą.
Be to, kai kuriose DRG ligoninė turi dalytis DRG mokėjimo dalimi su reabilitacijos įstaiga ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėju namuose, jei ji išleidžia pacientą į stacionarią reabilitacijos įstaigą arba teikia paramą namuose.
Kadangi šios paslaugos reiškia, kad jūs būsite atleistas greičiau, ligoninė nori jomis naudotis, todėl labiau tikėtina, kad uždirbsite pelną iš DRG mokėjimo.
Tačiau „Medicare“ reikalauja, kad ligoninė dalintųsi DRG mokėjimo dalimi su reabilitacijos įstaiga ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėju namuose, kad kompensuotų papildomas išlaidas, susijusias su tomis paslaugomis.
IPPS mokėjimas pagal jūsų „Medicare DRG“ taip pat apima ambulatorines paslaugas, kurias ligoninė (arba ligoninei priklausantis subjektas) jums suteikė per tris dienas iki hospitalizavimo.
Ambulatorinėms paslaugoms paprastai taikoma Medicare B dalis, tačiau tai yra šios taisyklės išimtis, nes IPPS mokėjimai gaunami iš Medicare A dalies.
.jpg)
