Kemalas Yildirimas / „Getty Images“
Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas yra asmuo ar įmonėnumatosveikatos priežiūros paslauga jums. Kitaip tariant, jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas jumis rūpinasi.
Terminas „sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas“ kartais neteisingai vartojamas nurodant sveikatos draudimo planą, tačiau sveikatos draudimas skiriasi nuo sveikatos priežiūros. Jūsų sveikatos draudimo planas mokės jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjui už jums teikiamas paslaugas, darant prielaidą, kad paslauga yra taikoma ir jūs įvykdėte savo atsakomybės už pasidalijimą pareigas.
„Getty Images“Kas yra sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai?
Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas, su kuriuo tikriausiai esate labiausiai susipažinęs, yra jūsų pirminės sveikatos priežiūros gydytojas (PCP) arba specialistai, kuriuos matote, kai jums reikia tam tikros konkrečios medicininės priežiūros. Tačiau yra įvairių tipų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų. Bet kokio tipo sveikatos priežiūros paslaugas, kurių jums gali prireikti, teikia tam tikro tipo sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai.
Štai keletas ne gydytojų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų pavyzdžių:
- Kineziterapeutas, kuris padeda atsigauti po kelio traumos
- Namų sveikatos priežiūros įmonė, teikianti jūsų lankomą slaugytoją
- Patvari medicinos įrangos įmonė, tiekianti jūsų namams deguonį ar vežimėlį
- Jūsų vaistinė
- Laboratorija, kuri surenka ir apdoroja jūsų kraujo tyrimus
- Vaizdo aparatūra, atliekanti jūsų mamogramas, rentgeno spindulius ir magnetinio rezonanso tomografiją (MRT)
- Logopedas, dirbantis su jumis, kad įsitikintumėte, jog po insulto galite saugiai nuryti maistą
- Ambulatorinė chirurgijos klinika, kurioje jums buvo atlikta kolonoskopija
- Specializuota laboratorija, atliekanti jūsų DNR tyrimą
- Skubios pagalbos centras arba klinika jūsų kaimynystėje esančiame prekybos centre
- Ligoninė, kurioje teikiama stacionari (arba kai kuriais atvejais ir ambulatorinė) pagalba
Kodėl tai svarbu
Be jūsų asmeninių nuostatų apie tai, kurie paslaugų teikėjai mieliau pasirūpins jumis, jūsų teikėjų pasirinkimas yra svarbus dėl finansinių ir draudimo priežasčių.
Daugumoje sveikatos planų yra teikėjų tinklai. Šie tinklai yra paslaugų teikėjų grupės, kurios sutiko sveikatos priežiūros plano nariams teikti paslaugas su nuolaida ir atitiko jūsų draudiko reikalaujamus kokybės standartus. Jūsų sveikatos plane teikiama pirmenybė, kad jūs naudojatės jo teikėjais tinkle, o ne naudojatės ne tinklo teikėjais.
Iš tikrųjų sveikatos priežiūros organizacijos (HMO) ir išskirtinių paslaugų teikėjų organizacijos (EPO) paprastai nemoka už paslaugas, kurias gaunate iš sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo, kuris yra už tinklo ribų, išskyrus lengvinančias aplinkybes.
Pageidaujamų paslaugų teikėjų organizacijos (PPO) ir, kiek mažiau, paslaugų teikimo taškų (POS) sveikatos planai, paprastai moka už priežiūros paslaugas, kurias teikia ne tinklo teikėjai. Tačiau jie skatina jus pasirūpinti savo tinklo teikėjais, kai naudojate ne tinklo paslaugų teikėją, imdami didesnę išskaitą, įmoką ir (arba) garantijas.
Jei jums patinka jūsų gydytojas ar kitas sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas, bet jie nėra tinkle su jūsų sveikatos planu, turite galimybių. Per kitą atidarytą registracijos langą galite pereiti prie sveikatos plano, kuris įtraukia juos į savo tinklą. (Tai gali būti lengviau pasakyti nei padaryti, atsižvelgiant į turimas galimybes.Jei esate užsiregistravęs darbdavio teikiamoje draudime, jūsų pasirinkimą ribos galimybės, kurias suteikia darbdavys. Jei perkate savo draudimą individualioje / šeimos rinkoje, jūsų pasirinkimą ribos plano parinktys ir draudimo rūšis, kurią draudikai teikia jūsų vietovėje.)
Taip pat galite kreiptis į savo sveikatos planą, prašydami, kad jis apimtų priežiūrą, kurią gaunate iš šio tinklo teikėjo, tarsi tai būtų tinklo priežiūra. Jūsų sveikatos planas gali būti pasirengęs tai padaryti, jei esate kompleksinio gydymo režimo viduryje, kurį administruoja ar valdo šis paslaugų teikėjas, arba jei jūsų paslaugų teikėjas yra vienintelė vietinė galimybė suteikti jums reikalingą gydymą.
Kita priežastis, dėl kurios gali leisti jūsų planas, yra tai, jei galite parodyti planą, kodėl jūsų paslaugų teikėjas yra geresnis pasirinkimas šiai paslaugai nei tinklo paslaugų teikėjas.
Pavyzdžiui, ar turite kokybiškų duomenų, rodančių, kad šis chirurgas turi žymiai mažesnį pooperacinių komplikacijų dažnį nei tinklo chirurgas? Ar galite parodyti, kad šis chirurgas yra žymiai labiau patyręs atlikdamas jūsų retą ir sudėtingą procedūrą?
Jei tinkle dirbantis chirurgas jums reikalingą procedūrą atliko tik šešis kartus, tačiau jūsų ne chirurgas dešimt metų dešimt kartų tai darė du kartus per savaitę, turite galimybę įtikinti savo draudiką. Jei galite įtikinti savo sveikatos planą, kad naudodamiesi šiuo ne tinklo teikėju ilgainiui galite sutaupyti pinigų, galbūt galėsite laimėti savo apeliaciją.
Kaip išvengti staigmenos balanso sąskaitų
Netikėtos balanso sąskaitos įvyksta ekstremaliomis situacijomis, kai pacientą gydo ne tinklo teikėjai, tačiau jis neturi žodžio šiuo klausimu (pvz., Jie greitosios pagalbos automobiliu buvo gabenami į artimiausią skubios pagalbos skyrių, kuris nebuvo tinkle su savo draudimu. planas) arba kai pacientas gydomas tinklo viduje, tačiau gydymą ar paslaugas gauna iš tinklo teikėjo.
Pavyzdžiui, sveikatos plano tinkle galite atlikti kelio operaciją ligoninėje ir vėliau sužinoti, kad ilgalaikio medicinos įrangos tiekėjas, kurį ligoninė naudojo jūsų petnešoms ir ramentams tiekti, nėra sudaryta pagal jūsų draudimo planą.
Taigi, be to, kad turite atitikti savo sveikatos plano tinkle nustatytą maksimalų kišenės dydį, jūs taip pat galite sumokėti už tinklą mokamus mokesčius už kelio įtvarus ir ramentus, vaikštynes ar vežimėlius, su kuriais susidūrėte po operacija.
Kuo daugiau žinosite apie medicinos paslaugų teikėjų spektrą, tuo geriau pasirengsite bent jau nepaprastosios padėties atvejais. Vis daugiau valstybių priėmė įstatymus, apribojančius pacientų atsiskaitymo už balansą situacijas, kai kai kurie paslaugų teikėjai tam tikroje įstaigoje nėra draudimo tinklų, su kuriais įstaiga sudaro sutartis, dalis.
2018 m. Įsigaliojo federalinės taisyklės, taikytinos sveikatos draudimo biržose įsigyjamiems sveikatos planams, kurie suteikia nedidelę apsaugą, kai pacientams turi būti pateiktos netikėtos sąskaitos už sąskaitas.
Mainų planuose reikalaujama, kad papildomi paslaugų teikėjai (t. Y. Paslaugų teikėjai, kurie yra papildomi pirminį paslaugų teikėją, kuris atlieka procedūrą) taikytų ne tinklo mokesčius, kad būtų padidintos paciento tinkle nustatytos viršutinės išlaidos, nebent draudikas tinkamai informavo pacientą, kad jis žinotų, jog už jį bus mokama už tinklą.
Bet pacientas vis tiek yra atsakingas už mokesčių už tinklą mokėjimą, o taisyklės nereikalauja jokių mokesčių apribojimų.
Pvz., Apsvarstykite planą, kuriame numatoma išskaityti 5 000 USD sumą tinkle ir 7 000 USD viršutinę ribą tinkle esančioms ne kišenės išlaidoms. Pacientui atliekama nedidelė operacija, kuri kainuoja 4 000 USD po draudiko tinkle numatytos nuolaidos, tačiau apima papildomą 1 500 USD sąskaitą iš ne tinklo anesteziologo.
Pacientas turės sumokėti anesteziologo sąskaitą, tačiau iš viso 5 500 USD bus įskaityta į jo kišenės limitą per metus, o tai reiškia, kad jam reikės išleisti dar 1500 USD, kol jo draudimas pradės mokėti visą jo draudimą. visos sąskaitos tinkle.
Tai suteikia tam tikrą apsaugos lygį, tačiau tai nėra tokia toli, kaip pasiūlė vartotojų gynėjai, siekdami apsaugoti pacientus nuo netikėtos sąskaitos. Kai kurios valstijos šią problemą sprendė savarankiškai, tačiau daugelyje valstijų vis dar yra netikėtos sąskaitos už sąskaitas, o savarankiškai apsidraudusių grupių planai yra reglamentuojami federalinėmis, o ne valstijų taisyklėmis. Dauguma darbdavių remiamų žmonių yra įtraukiami į savidraudos planus, o valstybiniai įstatymai šiems planams netaikomi.
Taigi apskritai kuo daugiau klausimų užduosite anksčiau, tuo geriau būsite. Pasiteiraukite apie paslaugų teikėjų, kurie gali jus gydyti tiesiogiai ar netiesiogiai, dalyvavimą draudimo tinkle, kaip būtų ilgalaikio medicinos įrangos, radiologų ir laboratorijų atveju.
Paklauskite ligoninės ar klinikos, ar kiekvienu atveju yra tinklo paslaugų teikėjo pasirinkimas, ir nurodykite savo norą pasinaudoti tinklo teikėjais - turėdami omenyje, kad „paslaugų teikėjas“ viršija gydytojo priežiūrą.
.jpg)
