Ar jums kada nors buvo paskirti vaistai tik tam, kad sužinotumėte, jog jūsų draudimo bendrovė nori, kad pirmiausia išbandytumėte pigesnius vaistus, kad sužinotumėte, ar jie veikia? Tai vadinama pakopine terapija, ir tai yra vienas iš būdų, kaip draudimo bendrovės mažina išlaidas. Idėja yra užtikrinti, kad pacientai vartotų nebrangiausius, bet vis tiek veiksmingus vaistus, o ne eitų tiesiai prie brangesnių vaistų. Pakopinė terapija kartais vadinama „pirmiausia žlugti“ protokolu, nes pigesni vaistai neturi išgydyti paciento būklės, kol draudikas sumokės už brangesnę vaistų terapiją.
Tim Hale fotografija / „Getty Images“Nors pakopinė terapija dažniausiai taikoma specialiems vaistams, 2018 m. Atliktoje sveikatos reikalų analizėje nustatyta, kad vienas planas labai skiriasi, kaip dažnai taikoma pakopinė terapija nustatant aprėptį. Kai reikalinga pakopinė terapija, taisyklės skiriasi terminai, kiek reikia atlikti žingsnius (kartais reikalaujama, kad pacientas „pirmiausia žlugtų“ vartodamas vieną pigesnį vaistą, tuo tarpu kiti sprendimai dėl aprėpties reikalauja, kad pacientas „pirmiausia nesugebėtų“, naudodamas daugybę vaistų).
Pakopinė terapija gali būti naudojama tik tada, kai yra realių pigesnių paciento paskirtų vaistų alternatyvų, ir ji greičiausiai bus naudojama, kai yra keletas alternatyvų.
Žingsnių terapija ir opioidai
Žingsnio terapija yra prasminga iš išlaidų kontrolės perspektyvos. Pakopinė terapija taip pat galėtų būti svarbi priemonė kovojant su priklausomybės nuo opioidų krizėmis, reikalaujant, kad gydytojai, prieš pereidami prie opioidų, kaip paskutinę priemonę, išrašytų alternatyvių vaistų. Tačiau Johno Hopkinso Bloombergo visuomenės sveikatos mokyklos tyrėjai 2017 m. Išanalizavo daugybę sveikatos draudimo planų (įskaitant „Medicaid“, „Medicare“ ir komercinius planus) ir nustatė, kad labai nedaugelis jų taikė pakopinę opioidų terapiją.
Taip gali nutikti todėl, kad pakopinė terapija tradiciškai buvo naudojama norint sumažinti receptų išlaidas, todėl draudikai greičiausiai ją naudojo, kai buvo išrašyti labai brangūs vaistai. Tačiau iki 2018 m. Amerikos sveikatos draudimo planuose (AHIP) buvo rekomenduojama pakopinė terapija kaip priemonė išvengti priklausomybės nuo opioidų.
Valstybės veiksmai
Žingsnis terapija yra prieštaringas požiūris, ir mažiausiai 18 valstybių ėmėsi veiksmų, kad apribotų pakopinės terapijos reikalavimus arba įgyvendintų išimties procesą, kurį gali naudoti medicinos paslaugų teikėjai.
Gydytojai ir pacientai skundžiasi, kad pakopinė terapija tampa biurokratine kliūtimi, atsirandančia tarp paciento ir priežiūros, kuri, jų nuomone, yra tinkamiausia.
Kai kuriais atvejais pacientai susiduria su dideliu vėlavimu gauti vaistus, kurie bus veiksmingi, vien todėl, kad jiems teks „pirmiausia žlugti“ pigesniais vaistais, kad atitiktų draudiko pakopinės terapijos gaires, ir gali prireikti mėnesių, kad žinotų, jog - kaštų parinktys neveikė. Darbas taikant pakopinės terapijos režimą taip pat papildo gydytojo darbą administraciniu sudėtingumu.
Žingsnis terapijos ribojimas
Nė viena valstybė visiškai nedraudė pakopinės terapijos, atspindėdama sutarimą, kad pakopinė terapija kai kuriais atvejais yra naudinga. Dauguma valstybinių įstatymų, kurie buvo įgyvendinti dėl pakopinės terapijos, yra skirti apriboti pakopinės terapijos proceso trukmę ir (arba) leisti gydytojams prašyti išimties - su pagreitintu peržiūros procesu - draudiko pakopinės terapijos taisyklėms, jei gydytojas mano, kad pacientui yra naudinga nedelsiant gauti konkretų vaistą.
Pacientams, sergantiems lėtinėmis, komplikuotomis ligomis, norint išvengti gyvenimo kokybės ir užkirsti kelią ligos progresavimui, gali būti svarbu vengti ilgo terapinio proceso.
Nors daugelis valstybių ėmėsi veiksmų (arba ketina imtis veiksmų), kad apribotų pakopinę terapiją, valstybiniai įstatymai taikomi tik valstybės reguliuojamiems planams, o tai neapima savęs draustų planų. Beveik visi labai dideli darbdaviai apsidraudžia ir, remiantis Kaiserio šeimos fondo analize, 61 proc. Visų apdraustų darbuotojų visoje šalyje nuo 2018 m.
Savarankiškai draudžiamus planus reglamentuoja federaliniai įstatymai (ERISA, 1974 m. Darbuotojų pensijų pajamų saugumo įstatymas), o ne valstijos įstatymai, todėl valstybinės žingsnių terapijos taisyklės netaikomos planams, kurie apima daugiau nei pusę visų amerikiečių, turinčių darbdavių remiamas sveikatos draudimas.
Į ERISA įtraukta nuostata, pagal kurią reikalaujama, kad sveikatos planai leistų nariams apskųsti prašymų atsisakymą ir autorizacijos atmetimą, o Įperkamos priežiūros įstatymas reikalauja, kad visi sveikatos priežiūros planai, kuriems neteko teisės, (įskaitant savarankiškai apdraustus planus) suteiktų nariams galimybę naudotis tiek vidine, tiek išorine peržiūra. procesai, kai atmetama paraiška ar išankstinio leidimo prašymas. Tačiau federaliniai įstatymai, kuriais siekiama iš dalies pakeisti ERISA, taikant specialią išimties procedūrą pakopos terapijos taisyklėms, nebuvo priimti.
Medicare
„Medicare D“ receptinių vaistų planuose gali būti nustatomi jų terapijos reikalavimai. 2018 m. Federalinė vyriausybė paskelbė, kad nuo 2019 m. „Medicare Advantage“ planuose bus leidžiama naudoti pakopinę terapiją vaistams, kuriems taikoma „Medicare“ B dalis.
Dauguma vaistų, paskirtų „Medicare“ naudos gavėjams, yra įtraukti į D dalį, įskaitant D dalies aprėptį, kuri yra integruota į daugumą „Medicare Advantage“ planų.Kita vertus, vaistai, vartojami gydytojo kabinete, tokie kaip injekcijos ir užpilai, yra įtraukti į Medicare B dalį.
B dalies aprėptis
Teikdama „Medicare Advantage“ pakopinės terapijos pašalpą vaistams, kurių sudėtyje yra „Medicare B“, CMS patikslino, kad „Advantage“ planuose bus leidžiama įgyvendinti tik naujų receptų pakopinės terapijos taisykles - stojantiesiems, kurie jau gauna B dalyje nurodytus vaistus, atgalinis žingsnis nebus taikomas. terapija (ty jiems nereikėtų nutraukti vaisto vartojimo ir pereiti prie pigesnių versijų).
Atsižvelgiant į prieštaringą prigimtį, atsirado vaistų, kuriems pagal „Medicare Advantage“ planus buvo skirta B dalis, terapijos etapai buvo įvairūs.
Sveikatos planai šią idėją apskritai priėmė, o pacientų gynėjai nerimavo, kad tai pastatys naujas kliūtis tarp sergančių „Medicare“ pacientų ir jiems reikalingų vaistų.
Tikslas ir žingsnių terapijos tikrovė
Pagrindinis pakopinės terapijos tikslas yra sumažinti bendras receptų kainas užtikrinant, kad pacientai pagal savo būklę taikytų ekonomiškai efektyviausią gydymą. Tai tikrai pagirtinas tikslas.
Jei generinis vaistas veiks taip pat gerai, kaip brangus vaistas, parduodamas gydytojui (arba parduodamas tiesiogiai pacientui, kaip ir reklamuojant televiziją), visos mūsų sveikatos priežiūros išlaidos yra geresnės, jei pakopinė terapija lemia paciento vartojamą vaistą. pigesnis vaistas.
Kaip ir daugumoje sveikatos priežiūros dalykų, ne visada taip paprasta. Pacientai, sergantys sunkiomis, lėtinėmis ligomis, gali patekti į sudėtingos biurokratijos tinklą, tikėdamiesi, kad jų gydytojas turi laiko padėti išsiaiškinti išsamią informaciją, ir tikėdamiesi, kad jie galiausiai nusileis jiems tinkamiems vaistams gali būti vaistas, kurį pirmiausia norėjo paskirti jų gydytojas. Vadinti tai varginančia patirtimi būtų neįvertinta.
Tolesni žingsniai
Valstybinio ir federalinio lygmens įstatymų leidėjai stengiasi suverti šią adatą, tikėdamiesi rasti sprendimą, kuris skatina pacientus ir gydytojus naudoti ekonomiškiausius vaistus (ir mažiausiai kenksmingus, atsižvelgiant į opioidų epidemiją). Tuo pat metu jie taip pat stengiasi išvengti situacijų, kai pacientai turi laukti savaites ar mėnesius, kol gaus vaistus, kurie, jų nuomone, greičiausiai jiems padės.
Medicare D dalies vaistų planas
