Tomas Werneris / „Getty Images“
Receptiniai vaistai yra reikšminga išsamaus sveikatos draudimo plano dalis. Tačiau didėjant vaistų kainoms, daugelis draudimo kompanijų nustatė daugiau apribojimų tam, ko jie padengs ir ko nedengs. Tai reiškia, kad net amerikiečiai, kurie yra įtraukti į planą, kuriame yra receptinių vaistų, gali patirti didelių išlaidų.
CDC duomenimis, 48,4% suaugusiųjų per pastarąsias 30 dienų vartojo bent vieną receptinį vaistą, 24% vartojo tris ar daugiau, o 12,6% - penkis ar daugiau.
Vienam gyventojui skaičiuojant pagal infliaciją pakoreguotos mažmeninės receptinių vaistų išlaidos JAV per pastaruosius šešis dešimtmečius išaugo ir išaugo nuo 90 USD 1960 m. Iki 1025 USD 2017 m.
Sveikatos priežiūros reforma
Iki „Affordable Care Act“ (ACA), pagal „HealthPocket“ analizę, beveik 20% individualių / šeimos sveikatos draudimo planų neapėmė receptiniai vaistai. ACA nustatė būtiniausių naudos sveikatai standartą, kuris apima receptinių vaistų aprėptį. dėl visų naujų individualių ir mažų grupių sveikatos planų nuo 2014 m. - tais metais, kai aktas įsigaliojo.
Didelės grupės planai, įskaitant bent 51 (daugumoje valstijų) arba 101 darbuotoją (keliose valstijose), neprivalo padengti pagrindinės ACA naudos sveikatai, išskyrus prevencinę priežiūrą. Tačiau didžioji šių planų dalis aprėpia receptinius vaistus.
Kaip draudimas apima receptus
Yra daugybė skirtumų, kaip sveikatos planai apima receptinius vaistus, o taisyklės gali skirtis kiekvienoje valstybėje. Yra daugybė naudos planų, kuriuos sveikatos planai gali naudoti receptiniams vaistams padengti:
- Kopijos: receptų kopijos yra nustatyta suma, kurią mokate už receptus nuo pat pradžių. Kopijos paprastai nustatomos pakopomis pagal plano formuluotę. Pvz., Plane gali būti imami 10 USD / 25 USD / 50 USD už atitinkamai 1 lygio / 2 pakopos / 3 lygio vaistus be išskaitymo ar kitų išlaidų pasidalijimo.
- Bendrasis draudimas: naudodamiesi bendru draudimu, jūs mokate procentą nuo recepto kainos, o likusią dalį draudžia draudimas.Paprastai tai yra 80/20 arba 70/30 dalijimas, tai reiškia, kad jūs mokate 20% arba 30%, o likusius draudžia jūsų draudimas. Daugelis su garantija susijusių planų reikalauja, kad sumokėtumėte visą kainą, kol nesumokėsite savo franšizės, tada sumokėkite tik procentą visos kainos. Tačiau kai kuriems bendro draudimo planams reikalinga tik procentinė dalis, kol bus įvykdytas atskaitymas, tada 100% padengs receptus.
- Recepto atskaitymas: Recepto atskaitymas yra atskiras nuo medicininio išskaitymo ir turi būti įvykdytas prieš pradedant aprėptį. Kai įvykdoma savikaina, taikoma kopija, paprastai nustatoma pagal narkotikų pakopą. Pavyzdžiui, plane gali būti 500 USD receptinių vaistų atskaitymas, be 3500 USD medicinos atskaitymo.
- Integruotas išskaitymas: į integruotą išskaitą įeina tiek medicinos, tiek recepto išlaidos. Kai bus įvykdytas visas atskaitymas, bus taikomos receptų kopijos ar garantija.
- Iš kišenės maksimaliai įskaičiuoti receptai: tol, kol planas nėra močiutė ar senelis, jis turės apriboti visas tinklo išlaidas iš kišenės ne daugiau kaip kiekvienais metais federalinės vyriausybės nustatytu lygiu ( 2021 m. tai 850 USD vienam asmeniui ir 17 100 USD šeimai); į šią ribą turi būti įskaitytos tiek receptinės, tiek medicininės išlaidos. Tačiau „Medicare Advantage“ planams taikomos skirtingos taisyklės, nes integruota tų planų vaistų aprėptis neįskaičiuojama į plano ribą.
Formalumai
Formulė yra vaistų, kuriuos apims jūsų sveikatos planas, sąrašas. Sveikatos draudėjams leidžiama parengti savo pačių formalumus ir prireikus juos koreguoti, nors jie turi atitikti įvairias valstijos ir federalines taisykles.
Vaistiniame preparate vaistai skirstomi į pakopas: pigiausi vaistai paprastai yra 1 pakopoje, o brangiausi - aukštesnėje pakopoje.
Aukščiausio lygio vaistai paprastai yra specialūs vaistai, įskaitant injekcinius ir biologinius vaistus. Už šiuos vaistus vartotojas paprastai turės sumokėti bendrą draudimą. Kai kuriose valstybėse yra apribojimų, kiek sveikatos planas gali pareikalauti, kad nariai sumokėtų už specialius vaistus, stengdamiesi, kad vaistai būtų prieinami.
Reikalavimai
Pagal ACA, plano formuluotė turi apimti:
- Bent vienas vaistas kiekvienoje JAV farmakopėjos kategorijoje ir klasėje
- Kiekvienoje kategorijoje ir klasėje tiek pat narkotikų, kiek ir valstybės pasirinktas etalonas
Farmacijos ir terapijos (P&T) komitetas taip pat turi būti atsakingas už tai, kad receptas būtų išsamus ir atitiktų reikalavimus.
Nors kiekviena bendroji vaistų kategorija turi būti taikoma, konkretūs vaistai neprivalo būti įtraukti į kiekvieną planą.
Vienas pavyzdžių yra insulinas. Kiekvienas planas turi apimti greito veikimo insuliną. Tačiau planas gali apimti jo pageidaujamą prekės ženklą, pvz., „Novo Nordisk“ „NovoLog“ (insulinas aspartas), bet ne „Lilly's Humalog“ (insulinas lispro).
Ta pati koncepcija taikoma ir kontracepcijai. Nors ACA reikalauja, kad sveikatos planai būtų visiškai aprėpti (ty be kopijų, garantijų ar atskaitymų) visų FDA patvirtintų moterų kontracepcijos rūšių, kiekvienu sveikatos planu galima nuspręsti, kurią konkrečią kontracepcijos priemonę jie taikys kiekvienam tipui, ir gali reikėti išlaidų -dalijimasis kitiems (arba jų visai neuždengti).
Jei jūsų vaistas netaikomas, o jūs ir jūsų gydytojas mano, kad tai yra būtinas vaistas jūsų sveikatai, galite pateikti apeliaciją.
Apribojimai
Daugumoje formulių yra nustatytos procedūros tam tikriems vaistams apriboti arba apriboti. Bendri apribojimai apima:
- Išankstinis leidimas: Prieš pildydami tam tikrus receptus, jums gali prireikti išankstinio leidimo, o tai reiškia, kad prieš patvirtindamas draudimą, gydytojas turi pateikti receptą jūsų draudimui.
- Kokybiškas priežiūros dozavimas: Prieš patvirtindami aprėptį, savo sveikatos plane galite patikrinti jūsų receptus, kad įsitikintumėte, jog kiekis ir dozės atitinka FDA rekomendacijas.
- Žingsnis terapija: Kai kurie planai gali pareikalauti pirmiausia išbandyti pigesnius vaistus, prieš patvirtindami brangesnio vaisto aprėptį.
Medicare
Skirtingai nuo privačių sveikatos draudimo planų, „Original Medicare“ („Medicare“ A ir B dalys) neapima receptinių vaistų. „Medicare D“ dalis buvo įkurta 2003 m., Kad būtų galima aprėpti receptus „Medicare“ dalyvaujantiems asmenims, todėl reikia įsigyti privataus recepto planą.
Yra keletas būdų gauti receptą, kai jūs turite teisę į „Medicare“, kuris paprastai yra 65 metų (arba jaunesnis, jei atitinkate neįgalumo kvalifikaciją). Galimi variantai:
- Atskiras „Medicare D“ receptinių vaistų planas, kurį galima naudoti kartu su „Original Medicare“
- „Medicare Advantage“ planas, apimantis receptinių vaistų D dalį (šie „Medicare Advantage“ planai yra žinomi kaip MAPD)
- Papildoma „Medicaid“ (aprėptis bus per D dalį) arba jūsų darbdavio ar sutuoktinio darbdavio aprėptis (įskaitant pensininkų draudimą, kuris laikomas panašiu į D dalies aprėptį).
Medicaid
„Medicaid“ yra bendra federalinės valstijos programa, mokanti už medicininę pagalbą asmenims ir šeimoms, kurių pajamos yra mažos ir kurių turtas yra palyginti mažas. Receptiniai vaistai yra draudžiami Medicaid kiekvienoje valstijoje, jų gavėjai moka arba nedidelę kopiją, arba nieko.
Tačiau žmonės, turintys dvigubą teisę gauti „Medicaid“ ir „Medicare“, gauna receptinius vaistus per „Medicare D“ dalį. „Medicare“ siūlo papildomą pagalbos programą, kuri moka priemoką ir didžiąją dalį „Medicaid“ dalyvių recepto plano išlaidų.
Kitos parinktys
Jei turite senelių ar senelių planą, kuris neapima receptinių vaistų, arba esate neapdraustas, galite įsigyti atskirus receptinių vaistų draudimo planus ir nuolaidų planus.
Šiuos planus gali pasiūlyti draudimo bendrovės, vaistinės, vaistų gamintojai arba advokatų ir narystės organizacijos, tokios kaip AARP.
Vaistų aprėptis atskirai
Receptinių vaistų draudimas galimas kaip atskiras planas. Tai veikia panašiai kaip medicininis draudimas: jūs mokate metinę įmoką, o tada vaistinėje turite sumokėti kopiją ar draudimo sumą.
Šie planai dažnai siūlomi per stambius darbdavius, arba galite nusipirkti polisą patys. Labiausiai žinomas savarankiško plano tipas yra „Medicare D“ dalis, nors privačių planų yra. Jei svarstote apie tokį planą, labai atidžiai perskaitykite smulkų šriftą, kad žinotumėte, kas yra taikoma.
Narkotikų nuolaidų planas
Nors tai nėra draudimas, šiuo atveju verta žinoti apie vaistų nuolaidų planus, nes jie gali padėti sumažinti spragą, kai kalbama apie savo kišenę.
Planus dažnai siūlo vaistinių tinklai ir vaistų gamintojai. Pagal nuolaidų planą jums suteikiama procentinė nuolaida nuo visų išlaidų, panašiai kaip naudojant kuponą. Paprastai mokate mėnesinį ar metinį mokestį ir gaunate kortelę, kurią pateikiate vaistininkui. Kai kuriuos planus, pvz., „Refill Wise“, galima laisvai naudoti, tačiau jie naudingi tik tam tikrose vaistinėse.
Jei jums reikia brangaus recepto, patikrinkite gamintojo svetainę dėl vaistų nuolaidų plano. Kai kuriuos kuponus galima naudoti tikbedraudimas, o kiti gali padengti kopijavimo ar bendrojo draudimo išlaidas.
Net turėdami nuolaidų planą, vis tiek galite sumokėti nemažą sumą už brangiai kainuojančius vaistus.
Žodis iš „Wellwell“
Receptai yra brangūs, o tinkamas aprėptis gali skirtis tarp galimybės nusipirkti vaistus nuo to, kad nereikia apsieiti. Jei stengiatės susimokėti už receptus, yra prieinamos receptų pagalbos programos.
Visada įsitikinkite, kad jums yra aišku, kodėl jums reikia tam tikro recepto ir ar tinkamesnis pakaitalas gali būti labiau prieinamas pasirinkimas. Pasitarkite su savo gydytoju apie savo galimybes.
