Kas yra tikslioji medicina vėžiu?

Priešingai nei visiems tinkamas požiūris į vėžio gydymą, tikslioji medicina yra metodas, kurio metu siekiama nustatyti konkrečią informaciją apie žmogaus naviką ligai diagnozuoti ir gydyti. Istoriškai vėžio gydymas skyrėsi visų pirma priklausomai nuo vėžio ląstelių, matomų mikroskopu, tipo.

Geriau suprantant žmogaus genomą ir imunologiją, buvo sukurta daugybė naujų terapijų, skirtų nukreipti į specifinius vėžio augimo molekulinius pokyčius ir kelius arba būdus, kuriais vėžys išmoko išvengti imuninės sistemos. Genų profiliavimas ir naujos kartos sekos gali padėti gydytojams rasti pogrupių žmonių, sergančių šiais vėžio tipais, kurie gali reaguoti į terapijas, tiesiogiai nukreiptas į šiuos pokyčius.

Dabar manoma, kad tiksliaisiais vaistais galima gydyti nuo 40 iki 50 procentų vėžio atvejų.

Toliau aprašoma, kaip veikia tikslioji medicina, kokie bandymai reikalingi, taip pat keletas tokiu būdu vartojamų vaistų nuo vėžio pavyzdžių.

Apibrėžimas

Anksčiau vėžys buvo skirstomas pagal ląstelių tipą, galbūt du ar trys pirminiai vėžio tipai atsirado tam tikrame organe, pavyzdžiui, plaučiuose. Dabar žinome, kad kiekvienas vėžys yra unikalus. Jei 200 kambaryje esančių žmonių sirgtų plaučių vėžiu, molekuliniu požiūriu jie turėtų 200 unikalių vėžio tipų. Skirtingai nuo chemoterapijos, gydymas, kurio metu pašalinamos greitai besidalijančios ląstelės, tikslioji medicina apima naujus gydymo būdus, nukreiptus arba į tai, kaip vėžys auga (tikslinė terapija), ar kaip išvengti imuninės sistemos (imunoterapijos vaistai).

Nacionalinis vėžio institutas tiksliąją mediciną apibrėžia kaip medicinos formą, kuri naudoja informaciją apie žmogaus genus, baltymus ir aplinką ligų prevencijai, diagnozavimui ir gydymui.

Sergant vėžiu, tikslioji medicina naudoja specifinę informaciją apie žmogaus naviką, kad padėtų diagnozuoti, planuoti gydymą, išsiaiškinti, ar gydymas gerai veikia, arba numatyti prognozę. Tiksliosios medicinos pavyzdžiai apima tikslinių terapijų naudojimą gydant specifinius vėžio ląstelių tipus, pavyzdžiui, HER2 teigiamas krūties vėžio ląsteles, arba naviko žymenų tyrimus, padedančius diagnozuoti vėžį.

Savo ruožtu farmakogenomika yra individualizuotos medicinos šaka, kurios pagrindinis tikslas yra rasti vaistus specifiniams naviko genetiniams pokyčiams gydyti.

Tikslumas ir suasmeninimas

Terminai „tikslioji medicina“ ir šiek tiek senesnis terminas „individualizuota medicina“ kartais vartojami pakaitomis. Skirtumas tas, kad senesnis terminas reiškė, jog gydymas buvo sukurtas specialiai kiekvienam asmeniui. Priešingai, taikant tiksliąją mediciną, gydymas sutelktas į navikų anomalijas, pagrįstas genetiniais veiksniais, aplinka ir gyvenimo būdu.

Kaip dažnai jį galima naudoti?

Ar yra tikslios medicinos galimybės ir kiek žmonių jie gali paveikti, gali skirtis nuo įvairių vėžio formų. Pavyzdžiui, Tarptautinės plaučių vėžio tyrimo asociacijos duomenimis, maždaug 60 procentų žmonių, sergančių plaučių vėžiu, turi navikus, turinčius genetinių bruožų, kurie gali būti gydomi taikant tiksliąją mediciną. Kaip žinoma daugiau, tikėtina, kad šie skaičiai didės.

Nors mūsų dėmesys čia sutelktas į vėžį, yra ir kitų medicinos sričių, kuriose naudojamas ir tikslusis vaistas. Paprastas pavyzdys yra žmogaus kraujo tyrimas prieš kraujo perpylimą.

Diagnostiniai testai

Prieš naviką galima gydyti tikslia medicinos terapija (farmakogenomika), reikia apibrėžti to naviko molekulines savybes. Skirtingai nuo įprastų tyrimų, tokių kaip vėžinių ląstelių žvalgymas mikroskopu, navikai turi būti analizuojami molekuliniu lygiu.

Molekulinis profiliavimas ieško genetinių vėžinių ląstelių pokyčių, tokių kaip mutacija ar pertvarkymas, kuris veikia kaip didžiausia vėžio silpnybė. Konkrečiai, tokio pobūdžio profiliavimas ieško mutacijų ar kitų genų pokyčių, kurie koduoja baltymus, kurie skatina auglio augimą arba signalizuoja naviko kelius.

Naujos kartos sekos nustatymas yra sudėtingesnis nei molekulinis profiliavimas. Ji ieško daugybės genetinių pokyčių, kurie gali būti susiję su įvairiausiais vėžio variantais.

Kalbėjimas apie vėžinių ląstelių mutacijas gali būti labai painus, nes aptariami du skirtingi mutacijų tipai:

1. Įgytos mutacijos. Tai yra mutacijos, kurios nustatomos analizuojant navikų molekulinį profilį. Jie atsiranda po gimimo, kai ląstelė tampa vėžine ląstele. Mutacija yra tik vėžio ląstelėje, o ne visose kūno ląstelėse, ir yra čia aptariamų tikslinių terapijų „taikinys“.
2. Paveldimos mutacijos (gemalo linijos mutacijos). Jie yra nuo pat gimimo, o kai kuriais atvejais gali padidinti vėžio išsivystymo riziką. Nors šios mutacijos dažniausiai išbandomos siekiant sužinoti, ar žmogus turi polinkį į vėžį, ar jei jis pasireiškia jo šeimoje, tikslinės terapijos į juos nekreipiama.

Tai sakant, mes sužinome, kad kai kurios paveldimos mutacijos gali paveikti naviko elgesį. Taigi naviko gydymas remiantis šia informacija (įskaitant šeimos mutacijų tyrimus) priskiriamas tiksliosios medicinos sričiai.

Molekulinis profiliavimas ir naujos kartos sekos nustatymas nustato naviko ląstelių genetinius pokyčius, kurie gali reaguoti į tikslinę terapiją. Tačiau kita pagrindinė nauja terapijos forma yra imunoterapija - tai vaistai, kurie veikia paprasčiau, stiprindami imuninę sistemą.

Pavyzdžiui, sergant plaučių vėžiu, dabar yra keturi imunoterapijos vaistai, patvirtinti progresavusiai ligai. Vis dėlto žinome, kad tai tinka ne visiems.

Kai kurie žmonės labai dramatiškai reaguoja į imunoterapijos vaistus, o kiti, atrodo, nereaguoja arba jų vėžys net pablogėja.

Kol mokslas yra jaunas, mokslininkai ieško būdų, kaip nustatyti, kas reaguos į šiuos vaistus, o to negalima nustatyti mikroskopu. Šiuo metu yra du būdai tirti paciento reakciją į imunoterapiją, tačiau labai reikalingi tolesni tyrimai:

• PD-L1 tyrimas kartais gali numatyti, kas reaguos į imunoterapiją, tačiau tai ne visada tikslu. Net žmonės, turintys mažą PD-L1 (baltymas, slopinantis imuninę sistemą) kiekį, kartais reaguoja labai gerai.
• Naviko mutacijos našta (TMB) neseniai buvo įvertinta kaip dar vienas būdas prognozuoti atsaką. TMB yra naviko mutacijų skaičiaus matas, o tie, kurių TMB yra didesnis, dažnai geriau reaguoja į imunoterapinius vaistus. Tai yra prasminga, nes imuninė sistema skirta svetimoms medžiagoms (įskaitant vėžines ląsteles) atakuoti, o ląstelės, turinčios daugiau mutacijų, gali pasirodyti nenormalesnės.

Privalumai

Akivaizdžiausia tiksliosios medicinos nauda yra ta, kad ji leidžia gydytojui pritaikyti vėžio gydymą, remiantis papildoma informacija apie vėžines ląsteles.

Tai padidina tikimybę, kad žmogus reaguos į gydymą, ir sumažina tikimybę, kad žmogui teks susidoroti su šalutiniu neveikiančio gydymo poveikiu.

Vienas tai apibūdinantis pavyzdys yra eGFR inhibitoriaus, vadinamo Tarceva (erlotinibo), naudojimas. Kai ši terapija pirmą kartą buvo patvirtinta sergant plaučių vėžiu, ji dažnai buvo paskirta visiems tinkamu mentalitetu, vadinasi, buvo skiriama daugeliu skirtingų atvejų. Tokiu būdu atsakė tik nedaugelis žmonių (apie 15 proc.).

Vėliau genų profiliavimas leido gydytojams nustatyti, kurie žmonės turi navikus su eGFR mutacija, o kurie - ne. Kai Tarceva buvo skiriamas žmonėms, turintiems specifinę mutaciją, atsakė daug daugiau žmonių (maždaug 80 proc.).

Nuo to laiko buvo sukurti tolesni tyrimai ir vaistai, kad žmonėms, turintiems tam tikros rūšies eGFR mutaciją (T790M), kurie neatsakytų į Tarceva, būtų galima naudoti kitokį vaistą (Tagrisso). Be to, neseniai buvo įrodyta, kad Tagrisso yra stipresnis vaistas nei Tarceva plaučių vėžio navikams, turintiems eGFR mutacijas. Taikant naujesnes kartas ir specifiškesnius gydymo būdus, daugiau pacientų teigiamai reaguoja į individualų gydymą.

Iššūkiai

Tikslioji medicina vis dar gali būti laikoma pradinėje stadijoje, ir ją lydi daugybė iššūkių.

Tinkamumas. Net kai naviko ląstelėse galima rasti mutacijų (ir tikėtina, kad jų galima atrasti daug daugiau), yra tikslinių vaistų, kurie skirti tik šių pokyčių pogrupiui - arba patvirtintiems vaistams, arba klinikiniuose tyrimuose esantiems. Be to, net kai šie vaistai naudojami tam tikrai mutacijai pašalinti, jie ne visada veikia.

Ne visi išbandomi. Mokslas keičiasi taip greitai, kad daugelis gydytojų nežino visų galimų testavimo galimybių, pavyzdžiui, naujos kartos sekos. Be bandymų daugelis žmonių nežino, kad turi galimybių. Tai yra viena iš priežasčių, kodėl taip svarbu sužinoti apie savo vėžį ir būti savo advokatu.

Pasipriešinimas. Taikant daug tikslinių terapijų, atsparumas vystosi laiku. Vėžio ląstelės išsiaiškina būdą, kaip augti ir dalytis, kad faktiškai aplenktų tam tikslui skirtas vaistas.

Kontrolė nereiškia gydymo. Dauguma tikslinių terapijų gali kontroliuoti naviką tam tikrą laiką, kol atsiras atsparumas - jie negydo vėžio. Nutraukus gydymą, vėžys gali pasikartoti arba progresuoti. Kai kuriais atvejais kai kurių imunoterapijos vaistų nauda gali išlikti nutraukus vaisto vartojimą, o kai kuriais retais atvejais gali išgydyti vėžį (žinomą kaip ilgalaikis atsakas).

Klinikinių tyrimų dalyvavimo stoka. Terapijas reikia išbandyti, kol jos bus patvirtintos visiems, ir įtraukiama per mažai žmonių, atitinkančių klinikinį tyrimą. Klinikinių tyrimų metu mažumų grupės taip pat nėra pakankamai atstovaujamos, todėl rezultatai nebūtinai atspindi vaisto veiksmingumą įvairiose žmonių grupėse.

Kaina. Kai kurie sveikatos draudimo polisai neapima visų ar dalies genų profiliavimo testų. Kai kurie bandymai apima tik keletą mutacijų, o ne išsamesnį ekraną, pvz., „Foundation Medicine“ (įmonė, atliekanti genominius tyrimus). Šie testai gali būti pernelyg brangūs tiems, kurie turi mokėti iš savo kišenės.

Privatumas. Norint judėti į priekį taikant tiksliąją mediciną, reikia daugybės žmonių duomenų. Tai gali būti sudėtinga, nes daugiau žmonių bijo privatumo praradimo, kuris gali atsirasti atlikus genetinius tyrimus.

Laikas. Kai kurie žmonės, kuriems gali būti taikomas šis gydymas, diagnozės metu yra labai serga ir gali neturėti laiko, reikalingo atlikti tyrimus, laukti rezultatų ir gauti vaistus.

Naudojimas ir pavyzdžiai

Krūties vėžys gali būti apibrėžtas kategorijose, atsižvelgiant į ląstelių, matomų mikroskopu, tipus, pvz., Latakinė karcinoma, atsirandanti ląstelėse, kurios iškloja krūtinės latakus, ir skilties karcinoma, atsirandanti krūties skilvelių ląstelėse.

Tradiciškai krūties vėžys buvo gydomas taip, tarsi tai būtų vienos rūšies liga - chirurgija, chemoterapija ir (arba) radiacija. Tikslioji medicina dabar apima navikų molekulinių savybių tyrimą.

Pavyzdžiui, kai kurie krūties vėžys yra teigiami estrogeno receptorių, o kiti gali būti teigiami HER2 / neu. Esant HER2 teigiamiems krūties vėžiams, naviko ląstelėse yra padidėjęs HER2 genų skaičius (amplifikacija). Šie HER2 genai koduoja baltymus, kurie veikia kaip receptoriai kai kurių krūties vėžio ląstelių paviršiuje. Tuomet organizmo augimo faktoriai prisijungia prie šių receptorių ir sukelia vėžio augimą. HER2 tikslinė terapija, tokia kaip Herceptin ir Perjeta, nukreipta į šiuos baltymus, kad augimo faktoriai negalėtų prisijungti ir sukelti vėžio augimą.

Plaučių vėžius mikroskopu galima suskirstyti pagal ląstelių tipą, pavyzdžiui, nesmulkialąstelinius ir smulkialąstelinius. Dabar yra pokyčių, kuriuos galima aptikti naudojant genų profiliavimą, kuriuos galima gydyti tiksliaisiais vaistais, įskaitant eGFR mutacijas, ALK pertvarkymus, ROS1 pertvarkymus, BRAF mutacijas ir kt.

Esant EGFR teigiamam plaučių vėžiui, dabar yra keletas patvirtintų vaistų. Atsparumas daugumai žmonių atsiranda laiku (dėl įgytų mutacijų), tačiau keitimasis kitu šios kategorijos vaistu (pavyzdžiui, antros ar trečios kartos vaistais) gali būti veiksmingas. Pavyzdžiui, kai kurie žmonės tampa atsparūs Tarceva (erlotinibui), kai išsivysto T790M mutacija, ir gali reaguoti į vaistą Tagrisso (osimertinibą).

Tikimasi, kad laikui bėgant, taikydami tikslines terapijas, tokias kaip šios, ir pereidami prie naujos kartos vaistų, kai atsiras atsparumas, gydytojai galės kai kuriuos vėžius gydyti kaip lėtines ligas, kurias reikia gydyti, tačiau jas galima kontroliuoti.

Daugelis vaistų, kuriems taikoma tikslioji medicina, pirmiausia veikia vieno tipo vėžį, tačiau yra ir tokių, kurie gali pasireikšti vėžiu. Pirmasis tokiu būdu veiksmingas vaistas buvo imunoterapinis vaistas „Keytruda“ (pembrolizumabas), kuris tinka kelių rūšių vėžiui gydyti.

Vaistas „Vitrakvi“ (larotrektinibas) buvo patvirtintas kaip pirmoji tikslinė terapija, skirta kovoti su vėžiu. Jis nukreiptas į specifinį molekulinį pokytį, vadinamą neurotrofinių receptorių tirozino kinazės (NRTK) sintezės genu, ir klinikinių tyrimų metu buvo veiksmingas 17 skirtingų rūšių pažengusių vėžio rūšių.

Šalutiniai poveikiai

Tiksliosios medicinos terapijos šalutinis poveikis skiriasi priklausomai nuo gydymo, tačiau kartais jis yra žymiai lengvesnis už chemoterapinius vaistus.

Kaip pažymėta, chemoterapija atakuoja visas greitai besidalijančias ląsteles, įskaitant plaukų folikulus, virškinamojo trakto ląsteles ir kaulų čiulpų ląsteles - tai sukelia gerai žinomą šalutinį poveikį. Kadangi tikslinė terapija veikia taikant konkrečius vėžio ląstelių augimo kelius, o imunoterapiniai vaistai padeda stiprinti imuninės sistemos gebėjimą paprasčiau kovoti su vėžiu, jie dažnai turi mažiau šalutinių poveikių. Pavyzdys yra vaistas „Tarceva“, vartojamas eGFR teigiamam plaučių vėžiui gydyti. Paprastai jis yra gerai toleruojamas, išskyrus į spuogus panašų bėrimą ir viduriavimą.

Mes žinome, kad kiekvienas vėžys yra unikalus, o tikslioji medicina pasinaudoja tomis unikaliomis savybėmis. Dauguma iššūkių yra susiję su mokslo naujumu, tačiau, turint daugiau informacijos ir tyrimų, jis, tikiuosi, pakeis visiems tinkantį požiūrį į daugelį vėžio formų.