Iš esmės esama būklė yra sveikatos būklė, kurią turite prieš kreipdamiesi dėl sveikatos draudimo. Anksčiau egzistavusios sąlygos daugumoje valstybių buvo kliūtis gauti draudimą asmens sveikatos draudimo rinkoje, tačiau Įperkamos priežiūros įstatymas (ACA) tai pakeitė.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesKodėl anksčiau egzistavusios sąlygosBūdavodidelis reikalas
Iki ACA daugumos valstybių draudikai naudojo medicinos garantijas, kad nustatytų pareiškėjo įmokas ir tinkamumą draudimui. Draudikai gali paprasčiausiai atsisakyti parduoti jums individualų rinkos sveikatos draudimo polisą, jei turite kokių nors sąlygų. Kitais atvejais draudikas nustatys išimtį, kuri jau egzistavo, o tai reiškė, kad polise buvo nurodyta, kad bet kokios pretenzijos, susijusios su jūsų buvusi būklė nebus taikoma.
Kai kuriais atvejais draudikas galėjo sutikti padengti jūsų anksčiau egzistavusią sąlygą, tačiau būtų sumokėjęs daug didesnes draudimo įmokas už tą draudimą, nei jūs būtumėte mokėję už tą pačią draudimą be išankstinės sąlygos. Laikui bėgant šis požiūris sulaukė palankumo draudikams vien todėl, kad tai buvo administraciškai lengviau nei atmesti esamas sąlygas.
Esant tokiai būklei, kaip aukštas kraujospūdis, neįtraukti į jūsų sveikatos draudimą, buvo didesnė problema nei vien tik mokėti už savo paaukštinto kraujo spaudimo tabletes. Ankstesnė sąlygų neįtraukimas galėtų apimti ne tik tą vienintelę anksčiau egzistuojančią sąlygą. Tai gali atmesti visas kitas sąlygas, kurios atsirado dėl jūsų anksčiau egzistavusios būklės.
Pavyzdžiui, jei jūsų neįtraukta buvusi būklė buvo aukštas kraujospūdis ir dėl padidėjusio kraujospūdžio patyrėte insultą, sveikatos draudimo bendrovė gali atsisakyti mokėti už gydymą insultu. Tai pasakytų, kad, kadangi jūsų insultas buvo tiesioginis jūsų neįtraukto aukšto kraujospūdžio rezultatas, insultas taip pat nebuvo įtrauktas.
Ankstesnių sąlygų netaikymas žmonėms, turintiems net paprastas sąlygas, apsunkino sveikatos draudimo apsaugą už pagrįstas įmokas. Dažnai jie apskritai negalėjo gauti aprėpties. Jei jiems pavyko gauti aprėptį, tai buvo labai brangu ir (arba) neįtraukė jų anksčiau egzistavusių sąlygų.
1996 m. HIPAA, Sveikatos draudimo perkėlimo ir atskaitomybės įstatymas, nustatė apribojimus, kada sveikatos draudikams buvo leista neįtraukti anksčiau egzistavusių sąlygų ir kiek laiko gali būti tam tikras pašalinimo laikotarpis. Tačiau HIPAA apsauga daugiausia buvo taikoma žmonėms, siekiantiems aprėpties pagal darbdavių remiamus planus.
Individualioje rinkoje (aprėptis, kurią perkate sau, o ne iš darbo) iki 2014 m. Daugumoje valstybių pareiškėjai vis dar buvo pagrindinė problema. Buvo sunku, brangu ar neįmanoma gauti sveikatos draudimo, kuris apimti reikšmingą anksčiau egzistavusią būklę ir visas kitas potencialiai susijusias sąlygas.
Įperkamos priežiūros įstatymas ir anksčiau egzistavusios sąlygos
2014 m. Prasidėjo „Affordable Care Act“ vartotojų apsauga. Dabar, atsižvelgiant į „Affordable Care Act“, JAV sveikatos draudikai negali atsižvelgti į jūsų sveikatos istoriją, kai kreipiatės dėl pagrindinio medicininio, išsamaus sveikatos draudimo poliso. Jie negali atmesti jau egzistuojančios būklės iš aprėpties, taip pat negali apmokestinti daugiau, nes turite anksčiau egzistuojančią būklę.
Tai leido žmonėms, turintiems anksčiau egzistuojančių sąlygų, žymiai lengviau įsigyti individualų sveikatos draudimą, pakeisti darbą, išeiti į pensiją prieš jiems suteikiant teisę į „Medicare“ arba patiems streikuoti kaip verslininkams. Žmonėms nebereikia jaudintis, kad jie yra viena diagnozė ir nėra neapdrausti.
Sveikatos draudimas, parduodamas sveikatos draudimo biržose, sudarytose pagal Įperkamos priežiūros įstatymą, yra garantuotas klausimas, o tai reiškia, kad sveikatos draudimo bendrovė negali atsisakyti parduoti jums sveikatos draudimo, jei jūs kreipiatės dėl šios draudimo per metinį atvirą registracijos laikotarpį arba specialus registracijos laikotarpis, kurį sukėlė kvalifikacinis renginys. Tas pats pasakytina ir apie atskirus pagrindinius medicininius draudimus, parduodamus už biržos ribų, kurie taip pat turi atitikti ACA (ir kurie vadovaujasi tuo pačiu atviru registracijos grafiku ir specialiomis priėmimo taisyklėmis).
Kada yra atviras registravimasis sveikatos draudimo biržose?
Planai, kurie neatitinka ACA, neturi apimti anksčiau egzistavusių sąlygų
Sveikatos draudimo planai, kurių nereglamentuoja ACA, neturi apimti jau egzistuojančių sąlygų. Jie gali ir toliau atmesti pareiškėjus pagal ligos istoriją, atmesti esamas sąlygas arba taikyti didesnius tarifus, atsižvelgiant į pareiškėjų ligos istoriją.
Šie planai apima trumpalaikį sveikatos draudimą, priedus nuo nelaimingų atsitikimų, fiksuotą draudimo išmoką, kritinių ligų politiką ir kitas panašias draudimo rūšis.
D.Trumpo administracija išplėtė prieigą prie trumpalaikių planų, tačiau ši politika vis dar yra reali galimybė tik sveikiems pareiškėjams, neturintiems jokių reikšmingų sąlygų.
D.Trumpo administracija taip pat parengė reglamentus, kuriais siekiama išplėsti prieigą prie asociacijos sveikatos planų (AHP), nors teisėjas 2019 m. Blokavo įgyvendinimą ir byla yra apskųsta. Jei apeliaciniame skunde vyrauja D.Trumpo administracija ir AHP leidžiama pradėti prekiauti tik savininkams ir smulkioms įmonėms pagal naujas taisykles šie planai greičiausiai patiks sveikiems dalyviams (nes aprėptis bus mažesnė nei planų, siūlomų atskirų ir mažų grupių rinkose). Tačiau AHP turės apimti jau egzistuojančias sąlygas tiek, kiek planas apima šią sąlygą. Jie negalės atmesti pareiškėjų dėl ligos istorijos arba mokėti už juos daugiau, atsižvelgdami į esamas sąlygas.
Taip pat verta paminėti, kad jei esate užsiregistravęs „Medicare“ ir kreipiatės dėl „Medigap“ plano pasibaigus pradiniam „Medicare“ registracijos langui, daugumos valstybių draudikams leidžiama atsižvelgti į jūsų esamas sąlygas, nusprendžiant, ar priimti paraišką ir kokia norma imti mokestį (tam tikros specialios registracijos laikotarpio išimtys yra ribotos, tačiau „Medigap“ neturi metinio registracijos lango, kaip ir kiti privatūs „Medicare“ planai).
Net jei kreipiatės dėl „Medigap“ plano per pradinį registracijos langą, kai jūsų įmokos ir tinkamumas draudimui negali būti pagrįstas jūsų ligos istorija, „Medigap“ draudikas vis tiek gali netaikyti jūsų esamų sąlygų iki šešių mėnesių, jei: prieš įsiregistruodamas į „Medigap“ planą neturėjo įskaitytinos garantijos (atkreipkite dėmesį, kad kai kurios valstybės riboja arba draudžia šį anksčiau egzistavusį laukimo laikotarpį, o kai kurie draudikai nusprendžia jo neprivalyti).
Be to, nėra federalinio reikalavimo, kad „Medigap“ planai būtų garantuoti žmonėms, jaunesniems nei 65 metų ir turintiems teisę į „Medicare“ dėl negalios. Kai kurios valstijos reikalauja, kad „Medigap“ draudikai siūlytų garantuotas emisijas šiems dalyviams, tačiau įmokos dažnai yra žymiai didesnės nei įmokos, taikomos 65 metų ir vyresniems žmonėms.
Jei ACA bus panaikinta ar panaikinta, ar anksčiau egzistavusios sąlygos vėl taps problema?
Visus 2017 metus respublikonai Kongrese stengėsi panaikinti ACA. Galiausiai jiems nesisekė (panaikinta tik individualaus mandato nuobauda, galiojanti 2019 m., Pagal mokesčių mažinimo ir darbo vietų įstatymo sąlygas).
Tačiau amerikiečių sveikatos priežiūros įstatymas (AHCA) 2017 m. Išleido Atstovų rūmus, nors Senate tai nepavyko. Pradinė AHCA versija būtų išlaikiusi jau egzistuojančią būklės apsaugą, tačiau MacArthur pakeitimas pakeitė sąskaitą, kad valstybės galėtų atsisakyti kai kurių ACA vartotojų apsaugos. Visų pirma valstybės būtų galėjusios leisti draudikams imti didesnes įmokas. individuali rinka, kai pareiškėjui jau buvo nustatyta būklė ir 12 mėnesių iki įtraukimo į naują planą jis nebuvo nuolat palaikomas.
AHCA pakeitimas „MacArthur“ taip pat būtų leidęs valstybėms pakeisti esminės naudos sveikatai apibrėžtį, todėl būtų galima parduoti mažiau lėšų turinčius planus. Tai būtų netiesiogiai paveikęs žmones, kuriems jau yra buvę sąlygų, nes planai, apimantys jų sąlygų aprėptį, gali būti nepasiekiami arba pernelyg brangūs.
2017 m. Priimtuose Senato teisės aktų variantuose buvo skirtingi požiūriai į esamų sąlygų klausimą.Apskritai, nors paprastai kalbėta apie tai, kad žmonės, turintys anksčiau egzistuojančias sąlygas, bus apsaugoti, tikrovė buvo tokia, kad jų galėjo nebūti. Bendra tema buvo idėja suteikti valstybėms daugiau lankstumo keisti esminės naudos sveikatai apibrėžimą arba blokuoti ACA finansavimą valstybėms ir leisti joms kurti savo sprendimus.
Respublikonų įstatymų leidėjai trumpai apsvarstė kitų ACA panaikinimo pastangų galimybę 2018 m., Tačiau jų nepajudino į priekį, o Rūmai po 2018 m. Rinkimų perėjo prie demokratinės daugumos, kol kas atimdami galimybę ACA panaikinti. [Nuo 2020 m. Kai kurie demokratai verčia išplėsti vieno mokėtojo aprėptį; techniškai tai galėtų būti laikoma ACA panaikinimu, tačiau tai neatstatytų taisyklių į ankstesnius ACA standartus atsižvelgiant į esamas sąlygas.]
Tačiau prezidentas Trumpas ir pirmaujantys respublikonų įstatymų leidėjai ir toliau reiškia norą panaikinti ACA ir daug kartų nurodė, kad jie vis dar dirba su pakeitimo plano detalėmis. Teisinis požiūris į ACA panaikinimą būtų tik tuo atveju, jei respublikonai susigrąžinti rūmų kontrolę ir išlaikyti Senato bei Baltųjų rūmų kontrolę. Tačiau taip pat yra susirūpinimas, kad dėl Kalifornijos prieš Teksasą vykusio teismo proceso (anksčiau žinomo kaip Teksasas prieš Azarą) ACA gali būti panaikinta, o tai nutrauks įstatymų apsaugą žmonėms, turintiems anksčiau egzistuojančias sąlygas. Dauguma teisės ekspertų sutinka kad argumentas yra ilgas, tačiau D.Trumpo administracija nusprendė neginti ACA nuo šio teisinio išpuolio, gynybą palikdama demokratų vadovaujamų valstybių generaliniams advokatams. Bylą Aukščiausiasis Teismas išnagrinės per tą kadenciją, prasidės 2020 m. rudenį, o sprendimą tikimasi 2021 m.
Kritikuojant galimą esamų būklių apsaugos panaikinimą, senatorius Cory Gardneris (R, Koloradas) pristatė 2020 m. Išankstinių sąlygų apsaugos įstatymą. Teisės aktai yra gana trumpi ir paprasti: juose teigiama, kad individualūs ir grupiniai sveikatos draudikai nebūtų leidžiama nustatyti anksčiau egzistavusių sąlygų netaikymo, naudoti medicininį draudimą nustatant įmokas arba „kitaip atmesti išmokas, nustatyti ribas ar didinti mokesčius, atsižvelgiant į bet kokią anksčiau egzistuojančią būklę ar sveikatos būklę“.
Nors tai skamba kaip aiški jau esama būklės apsauga, svarbu suprasti, kad ji savaime nebūtų ypač naudinga, darant prielaidą, kad ACA turėtų būti panaikinta (ir kad būtų aišku, tokie teisės aktai būtų reikalingi tik tuo atveju, jei ACA turėjo būti panaikinti, nes ACA jau apima visas tas anksčiau egzistuojančias būklės apsaugos priemones). Norint tikrai apsaugoti žmones, turintiems jau esamas sąlygas, būtina parengti sveikatos planus, kad būtų padengta esminė nauda sveikatai, turi būti teikiamos priemokų subsidijos, kad padengimas būtų prieinamas, įmokos negali skirtis priklausomai nuo ligos istorijos, jau esamos sąlygos turi būti turi būti visiškai aprėpta, kaip ir bet kuri kita sveikatos būklė, ir turi būti garantuota, kad aprėptis yra problema. Gardnerio sąskaitoje nenurodoma esminė nauda sveikatai ar subsidijos, kad padengimas būtų prieinamas. Todėl, jei ACA būtų panaikinta, tai tikrai neapsaugotų žmonių, turinčių jau egzistuojančių sąlygų.
Ankstesnės būklės apsaugos pašalinimas daugumai žmonių yra anatema, nes ši apsauga paprastai yra viena iš populiariausių ACA nuostatų. Bet tai taip pat yra veiksnys, dėl kurio padidėjo įmokos individualioje rinkoje, ir kai kurie amerikiečiai norėtų, kad prekyba už mažesnes įmokas būtų ne tokia patikima, kad būtų apsaugotos žmonės, turintys jau esamų sąlygų.
Tačiau kol kas visos ACA vartotojų apsaugos priemonės visapusiškai veikia tol, kol vartotojai apsiperka ACA reikalavimus atitinkančioje rinkoje (biržoje ar ne biržoje). Atviras registravimasis prasideda kiekvienų metų lapkričio 1 d. Ir baigiasi tų pačių metų gruodžio 15 d., O aprėptis galioja nuo sausio 1 d. Tai yra jūsų galimybė įsigyti individualią rinkos aprėptį, o jūsų ligos istorija nebus jūsų tinkamumo ar veiksnio veiksnys. jūsų priemoka.
Jei jūsų darbdavys siūlo sveikatos draudimą, jis kasmet rengs atvirą registracijos laikotarpį, kai galėsite užsiregistruoti arba pakeisti savo draudimą. Pagal HIPAA taisykles darbuotojai negali būti atmesti dėl aprėpties dėl jų ligos istorijos. Pagal ACA taisykles iš anksto numatyti laukimo laikotarpiai negali būti taikomi darbuotojo aprėpčiai, net jei jie nebuvo aprėpti prieš įsirašydami į darbdavio planą (atkreipkite dėmesį, kad naujų darbuotojų laukimo laikotarpis vis tiek gali būti iki trijų mėnesių) prieš jiems suteikiant teisę į draudimą, tačiau kai jie bus įtraukti į sveikatos planą, nebus galima atmesti jų esamų sąlygų).
Specialūs priėmimo laikotarpiai taip pat yra galimybė pasinaudoti esamomis sąlygomis pagal individualius rinkos planus arba darbdavio remiamus planus. Dauguma kvalifikacinių įvykių, kurie sukelia specialų registracijos laikotarpį, yra vienodi abiejų tipų aprėpčiai, tačiau yra keletas skirtumų.
