Jei ką tik nukirpote pirštą stalo pjūklelyje, visiškai aišku, kad artimiausia jūsų stotelė turėtų būti greitosios pagalbos kambarys. Bet ne visos ekstremalios situacijos yra gana aiškios.
sudok1 / iStockGreitosios medicinos pagalbos kambariai yra brangiausios vietos gydytis, todėl esant ekstremalioms situacijoms draudikai nori, kad jų nariai naudotųsi kitomis, pigesnėmis vietomis, įskaitant skubios pagalbos centrus ar pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo biurą. Kai pacientai naudojasi ne ER paslaugomis, draudikui tai kainuoja pigiau, o tai reiškia mažesnes bendras sveikatos priežiūros išlaidas ir mažesnes draudimo įmokas visiems. Tačiau gyvybei ar galūnėms grėsmingos situacijos atveju greitosios pagalbos kambarys greičiausiai bus vienintelė vieta, tinkama tam tikroms situacijoms spręsti.
Mįslė yra ta, kad dauguma žmonių nėra mokomi greitosios medicinos pagalbos, todėl, jei kyla abejonių dėl medicininės situacijos sunkumo, klaidingas atsargumas (t. Y. Einantis į greitosios pagalbos skyrių) paprastai atrodo protingiausias sprendimas.
Himnas sukuria ginčus su naujomis ER taisyklėmis
Didžiąją dalį draudikai moka už tas keliones į greitosios pagalbos skyrių. Tačiau Himnas sukėlė ginčų su naujomis taisyklėmis šešiose valstijose (Džordžijoje, Indianoje, Misūryje, Ohajas, Naujasis Hampšyras ir Kentukis), kurios perkelia ER apsilankymų pas pacientą išlaidas, jei peržiūrėjus ieškinį nustatoma, kad padėtis nebuvo skubi po visko.
„Vox“ profiliuojama pacientė su silpninančiais pilvo skausmais ir karščiavimu nuėjo į greitosios pagalbos skyrių Kentukyje. Jos motina, buvusi slaugytoja, patarė jai kreiptis į greitosios pagalbos skyrių, nes jos simptomai buvo susiję su apendicitu, kuris laikomas neatidėliotina medicinos pagalba. Tačiau paaiškėjo, kad ji turėjo kiaušidžių cistas, o tai buvo tiksliai nustatyta tik po to, kai medicininė pagalba buvo suteikta ER.
Tada himnas jai išsiuntė sąskaitą už daugiau nei 12 000 USD, sakydamas, kad jos reikalavimas buvo atmestas, nes ji skubios pagalbos tarnybą naudojo ne skubiai pagalbai. Pacientė kreipėsi į apeliacinį skundą ir pažymėjo, kad ji niekaip negalėjo žinoti, kad jos skausmas nėra skubus atvejis, kol ER gydytojai diagnozavo ją. Galų gale, po antrojo kreipimosi (ir po to, kai pacientas aptarė jos istoriją su Voxu), Anthemas apmokėjo sąskaitą.
ER sąskaitos dažnai sukelia galvos skausmą
Naujos himno taisyklės sukūrė daug antraščių, tačiau netikėtos medicinos sąskaitos, kurias sukėlė kelionė į ER, nėra naujiena.
Kai kuriose valstybėse galioja panašios „Medicaid“ dalyvių taisyklės, nes didesnė kopija, skirta skubiai naudotis skubios pagalbos tarnyba (nors laikantis Medicaid taisyklių, kopijos vis dar yra nominalios, palyginti su ER suteiktos priežiūros kaina).
Žmonės, netyčia atsidūrę ER, kuri nepriklauso jų draudimo plano tinklui, gali gauti dideles medicinines sąskaitas, nepaisant to, kad ACA reikalauja, kad sveikatos priežiūros planai, kurie nėra seni, padengtų neatidėliotiną skubią pagalbą, tarsi tai būtų tinklo.
Šios pretenzijos jau seniai buvo tikrinamos, o draudikai dar kartą patikrino, ar prieš apmokant sąskaitas už tinklo ribas, pagalba iš tikrųjų buvo skubi. Net jei draudikas moka pretenziją taip, tarsi tai būtų tinkle, už tinklo ribų esanti ER nėra įpareigota priimti draudiko mokėjimą kaip pilną mokėjimą, nes ER neturi sutarties su draudiku ir gali subalansuoti išrašyti pacientui sąskaitos dalį, likusią po to, kai sumokėjo draudikas. Jei tai būtų tinklo įrenginys, ER turėtų nurašyti dalį sąskaitos pagal sutarties su draudiku sąlygas. Bet tokio reikalavimo nėra tinkle esančioms priemonėms, nebent valstybė įsitraukė laikydamasi savo taisyklių.
Dėl skubios pagalbos pobūdžio pacientams sunku šokinėti per draudimo ratus, kurie kitu atveju būtų gana nesudėtingi. Nenumatytais atvejais žmonės paprastai skambina į savo draudimo bendrovę, norėdami paklausti dėl išankstinio leidimo arba pasitikrinti pirminės sveikatos priežiūros gydytojo ar slaugytojų pagalbos linijoje ir sužinoti, kokia priežiūra yra rekomenduojama. Bet esant kritinei situacijai - arba, atrodo, kad paciento požiūriu tai yra nepaprastoji padėtis - šie dalykai gali būti nepastebėti.
Ir dažniausiai taip ir turi būti. Jei jūsų sutuoktinis patiria insultą, neturėtumėte jaudintis dėl skambučio į draudimo bendrovę - turėtumėte skambinti 911 arba kuo greičiau patekti į ER.
Tačiau kai vartotojai išgirsta pasakojimų apie draudikus, kurie neigia ER sąskaitas, nes vėliau draudikas šią situaciją vertino kaip nepaprastąją, tai suprantama, kad tai kelia nerimą. Pacientė „Vox“ straipsnyje pažymėjo, kad po patirties, patirtos su ER sąskaita ir Himno pretenzijų paneigimu, ateityje ji „eis į pirminę priežiūrą, ir jie turės priversti [ją] į greitosios pagalbos automobilį. į greitosios pagalbos skyrių “.
Supraskite savo politiką dar nepaprastosios padėties atveju
Kuo daugiau žinosite apie savo sveikatos draudimo plano veikimą, tuo geriau būsite pasirengę situacijoms, kai jums prireiks pasinaudoti savo draudimu. Taigi, pirmiausia reikia atidžiai perskaityti ir suprasti savo politiką. Žmonės linkę įkišti jį į stalčių ir pamiršti, kol reikės naudoti, tačiau ekstremalioje situacijoje tam nėra laiko. Taigi, tuo metu, kai jums netinka neišvengiamas sveikatos priežiūros poreikis, atsisėskite į savo politiką ir įsitikinkite, kad suprantate:
- Išskaitytinos ir ne savo kišenės išlaidos, susijusios su jūsų planu, ir visos kopijos, taikomos ER vizitams (atkreipkite dėmesį, kad kai kurios politikos nuostatos atsisakys kopijavimo, jei galų gale pateksite į ligoninę per ER, o mokesčiai bus taikykite savo išskaitą - tai yra dalykai, kuriuos norėsite suprasti anksčiau laiko, todėl paskambinkite į draudimo bendrovę ir užduokite klausimus, jei nesate tikri, kaip veikia jūsų planas).
- Ar jūsų planas apima ne tinklo priežiūrą ir, jei taip, ar jūsų priežiūros už tinklą išlaidos yra ribotos. Be to, jei jūsų regione yra daugiau nei vienas ER, turėsite nustatyti, kurie yra jūsų plano tinkle, o kurie ne, nes tai nėra tas dalykas, dėl kurio norėtumėte nerimauti kritinėje situacijoje.
- Ar jūsų plane yra taisyklė, dėl kurios ieškinys bus atmestas dėl skubaus ER naudojimo. Jei taip, susipažinkite su savo draudiko apibrėžimu „nepaprastoji situacija“ ir „nepaprastoji padėtis“. Jei gairės neatrodo aiškios, paskambinkite savo draudikui, kad aptartumėte tai su jais, kad galėtumėte suprasti, ko iš jūsų tikimasi, kokio tipo įstaigą turėtumėte naudoti įvairiose situacijose (himnas gaires išdėstė atsiųstame laiške). nariams 2017 m., kai naujosios jų taisyklės įsigaliojo keliose valstybėse).
- Kokie jūsų draudiko reikalavimai yra dėl išankstinio leidimo atlikti tolesnes medicinines procedūras, atsirandančias dėl ER vizito.
Ką turėtumėte daryti, jei gausite netikėtą ER sąskaitą?
Jei po apsilankymo ER gausite didesnę nei tikėtasi sąskaitą, susisiekite su savo draudiku ir įsitikinkite, kad viską suprantate apie sąskaitą. Ar tai balanso sąskaita iš ne tinklo ER? O gal tai yra žalos atlyginimo atsisakymas, nes jūsų draudikas mano, kad jūsų padėtis nėra kritinė? Pirmieji dažniausiai būna daug dažnesni, tačiau, deja, tai yra ir situacija, kai pacientas turi mažiau galimybių kreiptis.
Jei gavote balanso sąskaitą iš ne tinklo ER (t. Y., Jūsų draudikas sumokėjo dalį žalos, tačiau ER atsiskaito už likusią dalį ir nerašo jokių mokesčių, nes jie neturite sutarties su savo draudiku), norėsite padaryti keletą dalykų:
- Kreipkitės į savo valstijos draudimo departamentą, kad sužinotumėte, ar jūsų valstijoje yra vartotojų apsaugos įstatymai ar kiti teisės aktai, kuriuose kalbama apie atsiskaitymo balansą atveju. Nėra federalinio reglamento, užkertančio kelią sąskaitas už balansą iš ne tinklo teikėjų, tačiau kai kurios valstijos išsprendė šią problemą.
- Jei jūsų valstybė nieko negali padaryti, kreipkitės tiesiogiai į už tinklo ribų esantį ER ir sužinokite, ar jie derėsis su jumis. Jie gali būti pasirengę priimti mažesnę sumą kaip visą mokėjimą.
Jei gavote pranešimą, kad jūsų pretenzija buvo atmesta, nes jūsų draudikas nustatė, kad jūsų padėtis nebuvo ekstremali (ir jūs manote, kad tai iš tiesų buvo ekstremali situacija arba bent jau tokia situacija, kai apdairus asmuo tai svarstytų nepaprastoji padėtis), turite daugiau veiksmų laisvės apeliacijų procese:
- Jei jūsų planas nėra senas, ACA garantuoja jums teisę į vidinį apeliacijos procesą, o jei draudikas vis tiek atmeta jūsų pretenziją, jūs taip pat turite prieigą prie nepriklausomos trečiosios šalies išorės peržiūros.
- Galite pradėti inicijuodami vidinį apeliacijos procesą su savo draudiku, taip pat kreipkitės į savo valstybės draudimo departamentą, kad sužinotumėte, ar jie jums turi patarimų.
- Stebėkite, kas vyksta per apeliaciją, įskaitant žmonių, su kuriais kalbate, vardus ir bet kokius pranešimus, kuriuos gaunate iš savo draudiko. Jūs taip pat norėsite išlaikyti ligoninę, nes jiems gali tekti pateikti papildomos informacijos draudimo bendrovei, kad būtų įrodyta, jog jūsų padėtis pateisino kelionę į ER.
- Jei vidiniai ir išoriniai skundai yra nesėkmingi, norėsite išspręsti ligoninės situaciją. Jie gali būti pasirengę sumažinti sąskaitą arba sudaryti valdomą mokėjimo planą.
Ginčas dėl netikėtų ER sąskaitų
Žinia apie naujas „Anthem“ ER gaires Džordžijoje, Indianoje, Misūryje ir Kentukyje 2017 m., O po to - Ohajuje ir Naujajame Hampšyre 2018 m. - sulaukė pacientų ir vartotojų gynėjų pasipiktinimo. Amerikos greitosios pagalbos gydytojų koledžas grįžo su vaizdo įrašu, sukurtu sistemos trūkumams išaiškinti, iš esmės pacientams įpareigojant suprasti, kas yra neatidėliotina situacija, o kai kurių situacijų paprasčiausiai neįmanoma įvertinti neatliekant testų.
„JAMA Network“ analizė parodė, kad jei himno politiką patvirtintų visi komerciniai draudikai, būtų galima atmesti pretenzijas dėl kiekvieno iš šešių skubios pagalbos apsilankymų.
Himnas yra sakęs, kad jų požiūris grindžiamas kalba, kuri jau buvo jų sutartyse, ir kad „protingo pasauliečio“ standartas visada buvo naudojamas, bet dabar yra vykdomas (ty jei „protingas pasaulietis“ tai laikytų ekstremalia situacija, tada bet akivaizdu, kad tai prieštaringai vertinamas žingsnis. Pacientai, medicinos paslaugų teikėjai ir vartotojų gynėjai nerimauja dėl to, kad ši praktika gali išplisti daugiau draudikų, o pacientams likti neapsisprendusiems (labai netinkamu metu) dėl to, ar kreiptis pagalbos į ER, o tai gali sukelti blogesnius sveikatos rezultatus. Tačiau „Himnas“ ir galbūt kiti draudikai, kurių reikia laikytis, sutelkia dėmesį į sveikatos priežiūros išlaidų suvaldymą - būtina užduotis, kuriai pritaria praktiškai visi, tačiau tik nedaugelis sutaria, kaip ją atlikti.
Ir nors pretenzijų atsisakymas dėl atgaline data nustatyto nenumatyto skubaus naudojimo ER kelia painiavą ir susirūpinimą, netikėtų medicininių sąskaitų klausimas po ER vizito buvo nuolatinė problema, kuri buvo gerokai ankstesnė už naują „Anthem“ politiką. Kai kurios valstybės stengėsi išspręsti šią problemą kai kuriais atvejais, tačiau tai tebėra problema daugelyje šalies sričių.
Nors sprendimai atrodo akivaizdūs, žvelgiant iš paciento ar vartotojo gynėjo perspektyvos, sudėtinga pritraukti visas suinteresuotąsias šalis. Kol kas vartotojai turi kuo daugiau suprasti, kaip veikia jų aprėptis ir kokios yra jų apeliacijos teisės, jei po apsilankymo ER jiems netikėta sąskaita.
