Ericas Audrasas ONOKY / „Getty Images“
Neigiama sveikatos draudimo atranka įvyksta, kai sergantys žmonės arba tie, kurie kelia didesnę riziką draudikui, perka sveikatos draudimą, o sveikesni žmonės jo neperka. Neigiama atranka taip pat gali įvykti, jei sergantys žmonės perka daugiau sveikatos draudimo ar tvirtesnius sveikatos planus, o sveikesni žmonės perka mažiau draudimų.
Ericas Audrasas ONOKY / „Getty Images“Dėl neigiamos atrankos draudikui kyla didesnė rizika prarasti pinigus dėl žalų, nei jis numatė. Dėl to padidėtų įmokos, o tai savo ruožtu sukeltų daugiau neigiamos atrankos, nes sveikesni žmonės nusprendžia nepirkti vis brangesnių draudimų. Jei būtų leista ir toliau netikrinti neigiamos atrankos, atsiradusi „mirties spiralė“ sukeltų sveikatos draudimo bendrovių nuostolingumą ir galiausiai išeitų iš verslo.
Kaip veikia neigiamas pasirinkimas
Čia yra labai supaprastintas pavyzdys. Tarkime, sveikatos draudimo kompanija parduodavo sveikatos plano narystę už 500 USD per mėnesį. Sveiki dvidešimtmečiai vyrai gali pažvelgti į tą mėnesio įmoką ir pagalvoti: „Po velnių, jei liksiu neapdraustas, tikriausiai nesiruošiu išleisti 500 USD sveikatos apsaugai ištisus metus. Nešeisiu savo pinigų 500 USD mėnesinėms įmokoms, kai tikimybė, kad man reikės operacijos ar brangios sveikatos priežiūros procedūros, yra tokia maža “.
Tuo tarpu 64 metų asmuo, sergantis diabetu ir širdies ligomis, tikriausiai atsižvelgs į 500 USD mėnesinę įmoką ir pagalvos: „Oho, tik už 500 USD per mėnesį ši sveikatos draudimo bendrovė apmokės didžiąją dalį mano sveikatos priežiūros sąskaitų už metus! Net sumokėjus išskaitą, šis draudimas vis tiek yra daug. Aš tai perku! “
Dėl šios nepalankios atrankos sveikatos plano narystę daugiausia sudaro žmonės, turintys sveikatos problemų, kurie manė, kad tikriausiai išleis daugiau nei 500 USD per mėnesį, jei turėtų susimokėti savo sveikatos priežiūros sąskaitas. Kadangi sveikatos plane kiekvienam nariui skiriama tik 500 USD per mėnesį, bet vienam nariui išmokama daugiau nei 500 USD per mėnesį, sveikatos plane prarandami pinigai. Jei sveikatos draudimo bendrovė nieko nepadarys, kad išvengtų šios nepalankios atrankos, galiausiai praras tiek pinigų, kad negalės toliau mokėti žalų.
ACA riboto draudiko galimybė užkirsti kelią neigiamam pasirinkimui
Yra keli būdai, kuriais sveikatos draudimo bendrovės gali išvengti neigiamos atrankos arba jos neskatinti. Tačiau vyriausybės reglamentai draudžia sveikatos draudikams naudoti kai kuriuos iš šių metodų ir riboja kitų metodų naudojimą.
Nereguliuojamoje sveikatos draudimo rinkoje, sveikatos draudimo bendrovės, siekdamos išvengti neigiamos atrankos, naudotųsi medicininėmis garantijomis. Draudimo proceso metu draudikas nagrinėja pareiškėjo medicininę istoriją, demografinius duomenis, ankstesnes pretenzijas ir gyvenimo būdo pasirinkimą. Joje bandoma nustatyti riziką, su kuria susidurs draudikas, apdraudęs asmenį, kuris kreipiasi dėl sveikatos draudimo poliso.
Tuomet draudikas gali nuspręsti neparduoti sveikatos draudimo tiems, kurie kelia per didelę riziką, arba iš rizikingesnio asmens imti didesnes įmokas, nei imamas asmuo, turintis mažiau žalų. Be to, sveikatos draudimo bendrovė gali apriboti savo riziką, nustatydama metinį ar viso gyvenimo apribojimą, kurį ji teikia kitam asmeniui, pašalindama iš esamų sąlygų arba neapimdama tam tikrų rūšių brangių sveikatos priežiūros produktų ar paslaugų.
Jungtinėse Amerikos Valstijose daugumai sveikatos draudimo bendrovių nebeleidžiama naudoti daugumos šių metodų, nors jie buvo plačiai naudojami individualioje (ne grupės) rinkoje iki 2014 m. Įperkamos priežiūros įstatymas:
- draudžia sveikatos draudikams atsisakyti parduoti sveikatos draudimą žmonėms, turintiems anksčiau nustatytas sąlygas.
- draudžia draudikams apmokestinti žmones anksčiau egzistuojančiomis sąlygomis, o ne sveikiems žmonėms.
- reikalauja, kad individualūs ir mažų grupių sveikatos planai apimtų vienodą būtinos naudos sveikatai rinkinį; sveikatos planai negali pašalinti tam tikrų brangių sveikatos priežiūros paslaugų ar produktų.
- draudžia sveikatos planams nustatyti metines ar viso gyvenimo dolerių ribas paslaugoms, kurios laikomos esminėmis naudomis sveikatai (didelių grupių sveikatos planai nėra būtini, kad padengtų esminę naudą sveikatai - nors dauguma jų taip daro), tačiau jei taip, jie negali nustatyti viso gyvenimo ar metinių viršutinių ribų. sumas, kurias jie sumokės už tas paslaugas).
- iš esmės panaikino pagrindinio medicininio visapusiško sveikatos draudimo medicininę garantiją (draudimas vis dar leidžiamas draudimui, kurio nereglamentuoja ACA, įskaitant tokius dalykus kaip trumpalaikis sveikatos draudimas, ribotų išmokų polisai ir „Medigap“ planai, įsigyti po pradinio dalyvio registracijos lango) ). Pagal ACA reikalavimus atitinkančius planus, parduodamus atskirose ir mažų grupių rinkose, tabako vartojimas yra vienintelis su sveikata / gyvenimo būdu susijęs veiksnys, kurį draudikai gali naudoti pateisindami pareiškėjui didesnę nei standartinė įmoką, nors valstybės gali pakeisti arba panaikinti pasirinkimą draudikams taikyti tabako antkainį.
Tačiau ACA taip pat buvo sukurta padėti draudikams užkirsti kelią neigiamam pasirinkimui
Nors Įperkamos priežiūros įstatymas panaikino arba apribojo daugelį priemonių, kurias sveikatos draudikai naudojo, siekdami užkirsti kelią neigiamai atrankai atskiroje rinkoje (ir tam tikru mastu mažų grupių rinkoje), tačiau ji nustatė kitas priemones, padedančias išvengti nepatikrintos nepageidaujamos atrankos.
Reikalavimas išlaikyti aprėptį
Nuo 2014 iki 2018 m. ACA reikalavo, kad visi legalūs JAV gyventojai turėtų sveikatos draudimą arba sumokėtų mokesčių baudą. Tai paskatino jaunesnius, sveikesnius žmones, kurie priešingu atveju galėjo susigundyti sutaupyti pinigų, apsidraudę sveikatos draudimu, užsirašyti į sveikatos planą. Jei jie neįstojo, jiems grėsė didžiulė mokesčių bauda.
Bauda buvo panaikinta po 2018 m. Pabaigos, tačiau dėl mokesčių mažinimo ir darbo vietų įstatymo, kuris buvo priimtas 2017 m. Pabaigoje. Kongreso biudžeto biuras apskaičiavo, kad panaikinus individualią baudą už mandatą, atsirastų individualios rinkos premijos, kurios yra 10 proc. didesni (kiekvienais metais), nei būtų buvę, jei bauda būtų tęsiama. Padidėjusios įmokos (palyginti su tuo, kuo jos būtų buvusios) yra tiesioginis neigiamos atrankos rezultatas, nes tikėtini tik sveiki žmonės atsisakyti jų draudimo be grėsmės skirti baudą, dėl ko draudimo grupėje liko blogesnė žmonių grupė.
Pažymėtina, kad žmonių, turinčių individualią rinkos aprėptį, skaičius, įsigytas per sveikatos draudimo biržas, išliko labai stabilus, net ir panaikinus individualaus mandato nuobaudą (dauguma gauna priemokų mokesčių kreditus, dar žinomas kaip priemokų subsidijos, kurios yra labai svarbios siekiant užkirsti kelią neigiamam neigiamam poveikiui atrankos ir nagrinėjami kitame skyriuje). Tačiau žmonių, mokančių pilną kainą už individualią rinkos aprėptį, skaičius per pastaruosius kelerius metus labai sumažėjo.
DC ir keturiose valstijose (Naujajame Džersyje, Masačusetse, Rodo saloje ir Kalifornijoje) gyventojai vis dar privalo išlaikyti sveikatos apsaugą arba sumokėti baudą už savo valstijos / rajono mokesčių deklaracijas. Šios valstybės, siekdamos išvengti neigiamos atrankos savo draudimo rinkose, ėmėsi šio žingsnio savarankiškai. [Masačusetse reikalavimas turėti sveikatos apsaugą galioja anksčiau nei ACA; jis buvo plačiai vertinamas kaip ACA individualaus mandato modelis. Po to, kai federalinė vyriausybė panaikino federalinę bausmę už tai, kad nėra minimalios būtinos aprėpties, DC ir kitos valstybės nustatė savo individualius mandatus.]
Aukščiausios subsidijos
ACA teikia priemokas mokesčių priemokų forma, siekdama padėti vidutines pajamas gaunantiems asmenims įsigyti sveikatos draudimą sveikatos draudimo biržose. Tiesioginė finansinė pagalba, kad sveikatos apsauga būtų prieinama, sveikiems žmonėms labiau tiktų įtraukti į sveikatos planą. Šis veiksnys yra pagrindinė priežastis, dėl kurios ACA reikalavimus atitinkančios atskiros rinkos nesusidūrė su mirties spirale, nepaisant reikšmingo tarifų padidėjimo 2017 ir 2018 m. (Normos dažniausiai stabilizavosi 2019 m. Daugumoje valstybių, kurios beveik nepasikeitė iki 2020 m.) ir vėl išliko gana stabilus 2021 m.). Aukščiausio lygio subsidijos auga neatsilikdamos nuo įmokų, o tai reiškia, kad žmonėms, kurie gali gauti subsidijas, nepriklausomai nuo to, kokios yra mažmeninės kainos, padengimas bus prieinamas.
Deja, šiuo metu nėra jokio mechanizmo, kuris užtikrintų prieinamumą žmonėms, kuriems netaikomos priemokų subsidijos; sveikų žmonių toje populiacijoje yra didesnė tikimybė, kad padidės įmokų draudimas, ir nors subsidijuojama registracija išliko gana lygi, per pastaruosius kelerius metus labai sumažėjo registracija tarp žmonių, kurie turi mokėti visą kainą.
Riboto registravimo „Windows“
ACA taip pat nustato apribojimus, kada žmonėms leidžiama registruotis į individualų rinkos sveikatos planą, kad žmonės nekantrautų nusipirkti sveikatos draudimą, kol susirgs ir žinos, kad patirs sveikatos priežiūros išlaidas. Žmonėms leidžiama užsiregistruoti sveikatos draudime tik kasmetinio atviro registracijos laikotarpiu kiekvieną rudenį arba tam tikru gyvenimo laikotarpiu, kurį sukelia tam tikri gyvenimo įvykiai, pavyzdžiui, sveikatos draudimo praradimas darbo vietoje, vedybos ar persikėlimas į naują teritoriją. (ir vėlesnės taisyklės sugriežtino reglamentus, susijusius su šiais specialiais priėmimo laikotarpiais, reikalaujant kvalifikacinio renginio įrodymo ir daugeliu atvejų reikalaujant, kad prieš kvalifikacinį renginį asmuo jau turėjo tam tikrą aprėptį).
Šie riboti registracijos langai jau buvo taikomi darbdavių remiamam sveikatos draudimui ir „Medicare“, tačiau individualūs rinkos planai buvo prieinami ištisus metus iki 2014 m., Nors ir beveik kiekvienoje valstybėje.
Daugeliu atvejų aprėptis įsigalioja ne iš karto
Federaliniai įstatymai numato trumpą laukimo laikotarpį nuo to laiko, kai kas nors įstoja į sveikatos draudimą, nuo laikotarpio pradžios. Draudimas įsigalioja sausio 1 d., Jei asmuo registruojasi rudens atvirojo priėmimo laikotarpiu (kuris daugumoje valstybių tęsiasi nuo lapkričio 1 d. Iki gruodžio 15 d.). Tiems, kurie užsiregistruoja per specialų priėmimo laikotarpį, draudimas galioja arba kito mėnesio, arba kito mėnesio antrojo, priklausomai nuo aplinkybių (naujo kūdikio ar įvaikinto vaiko atveju draudimas yra grąžintas atgaline data). gimimo ar įvaikinimo data; visos kitos registracijos turi numatomas įsigaliojimo datas).
Tabako priemoka
Nors ACA pašalino beveik visas medicinos garantijas individualioje rinkoje, tai leidžia sveikatos draudikams atskirose ir mažose grupėse rinkti rūkantiems asmenims iki 50% didesnes įmokas nei nerūkantiems. Tačiau kai kurios valstybės apribojo arba panaikino šią nuostatą.
Vyresnio amžiaus pareiškėjų reitingų santykis 3: 1
Nors įmokos atskirų ir mažų grupių rinkose negali skirtis priklausomai nuo sveikatos būklės ar lyties, ACA leidžia sveikatos draudikams apmokestinti vyresnio amžiaus žmones iki trijų kartų didesnės sumos, nei jie moka jauniems žmonėms. Vyresni žmonės paprastai patiria daugiau medicininių išlaidų nei jaunesni žmonės, todėl draudikui kyla didesnė rizika.
Tačiau yra keletas valstybių, kurios draudikams neleidžia vyresnio amžiaus žmonėms mokėti tris kartus daugiau mokesčių nei jaunesniems žmonėms.
Aktuarinės vertės skirtumai
ACA nustatė vienodus draudimo įmokų lygius, pagrįstus aktuarine verte, leidžiant draudikams mokėti daugiau už sveikatos planus, kurių aktuarinė vertė didesnė. Beveik visais atvejais aukso planai kainuoja daugiau nei bronzos planai, todėl vartotojai, norintys patikimesnės aukso plano aprėpties, turi sumokėti daugiau, kad jį gautų (atkreipkite dėmesį, kad dėl „Trump“ yra keletas kainodaros keistenybių administracijos sprendimas nustoti kompensuoti draudikams išlaidas dalijantis dalimis; dėl to daugelyje valstybių sidabriniai planai gali būti brangesni nei kai kurie aukso planai).
.jpg)