Išankstinis leidimas yra reikalavimas, kad jūsų gydytojas gautų jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo patvirtinimąprieš taipaskirti jums specifinius vaistus arba atlikti tam tikrą operaciją. Be šio išankstinio sutikimo jūsų sveikatos draudimo paslaugų teikėjas gali nemokėti už jūsų vaistus ar operaciją, o vietoj to turėsite sąskaitą.
Hero vaizdai / „Getty Images“Kodėl sveikatos draudikai reikalauja išankstinio leidimo
Yra keletas priežasčių, dėl kurių sveikatos draudimo paslaugų teikėjui reikalingas išankstinis leidimas. Jūsų sveikatos draudimo bendrovė naudoja išankstinio leidimo reikalavimą kaip būdą kontroliuoti sveikatos priežiūros išlaidas. Ji nori įsitikinti, kad:
- Jūsų prašoma paslauga ar vaistas yra tikrai būtinas medicinoje.
- Paslauga ar vaistas atitinka naujausias rekomendacijas dėl medicininės problemos, su kuria susiduriate.
- Vaistas yra ekonomiškiausias gydymo būdas, tinkamas jūsų būklei. Pavyzdžiui, vaistas C (pigus) ir vaistas E (brangus) gydo jūsų būklę. Jei gydytojas skiria vaistą E, jūsų sveikatos plane gali būti norima sužinoti, kodėl vaistas C neveiks taip gerai. Jei galite įrodyti, kad vaistas E yra geresnis pasirinkimas, jis gali būti iš anksto autorizuotas. Jei nėra jokios medicininės priežasties, kodėl vaistas E buvo pasirinktas pigesnio vaisto C atveju, jūsų sveikatos plane gali būti atsisakyta suteikti leidimą vaistui E. Kai kurioms draudimo bendrovėms tokiomis situacijomis reikalinga pakopinė terapija, o tai reiškia, kad jos sutiks mokėti už vaistą E tik po to. bandėte vaistą C nesėkmingai.
- Paslauga nedubliuojama. Tai kelia susirūpinimą, kai jūsų priežiūroje dalyvauja keli specialistai. Pavyzdžiui, jūsų plaučių gydytojas gali užsisakyti krūtinės ląstos tomografiją, nesuvokdamas, kad vos prieš dvi savaites jums buvo atliktas krūtinės ląstos KT, kurį paskyrė jūsų vėžio gydytojas. Tokiu atveju jūsų draudikas iš anksto neleis atlikti antrojo nuskaitymo, kol įsitikins, kad jūsų plaučių gydytojas pamatė prieš dvi savaites atliktą tyrimą ir mano, kad būtinas papildomas tyrimas.
- Nuolatinė ar pasikartojanti paslauga jums iš tikrųjų padeda. Pvz., Jei kineziterapija buvo tris mėnesius ir prašote leidimo dar trims mėnesiams, ar fizinė terapija iš tikrųjų padeda? Jei darote lėtą ir pamatuojamą pažangą, gali būti, kad papildomiems trims mėnesiams bus suteikta išankstinė autorizacija. Jei visiškai nepadarote pažangos arba jei PT iš tikrųjų blogina jūsų savijautą, jūsų sveikatos planas gali neleisti jokių kitų PT sesijų, kol jis nepasikalbės su gydytoju, kad geriau suprastų, kodėl jis ar ji mano dar tris mėnesius PT jums padės.
Iš tikrųjų reikalavimas gauti išankstinį leidimą yra sveikatos priežiūros normavimo būdas. Jūsų sveikatos plane nustatoma mokama prieiga prie brangių vaistų ir paslaugų, užtikrinant, kad vieninteliai žmonės, kurie gauna šiuos vaistus ar paslaugas, yra tie, kuriems narkotikai ar paslaugos yra tinkami. Idėja yra užtikrinti, kad sveikatos priežiūra būtų ekonomiška, saugi, reikalinga ir tinkama kiekvienam pacientui.
Tačiau išankstinio leidimo reikalavimai taip pat yra prieštaringi, nes jie dažnai gali vėluoti gydymą ir gali būti kliūtis tarp pacientų ir jiems reikalingos priežiūros. Nuolatiniai išankstinio leidimo reikalavimai, ypač tiems pacientams, kurių nuolatinės, sudėtingos būklės reikalauja išsamaus gydymo ir (arba) brangių vaistų, gali kliudyti paciento pažangai ir papildomą administracinę naštą tenkinti gydytojams ir jų darbuotojams.
ACA („Obamacare“) ir išankstinis leidimas
Įperkamos priežiūros įstatymas, pasirašytas 2010 m., Draudikams daugiausia leidžia ir toliau naudoti išankstinį leidimą kaip būdą kontroliuoti išlaidas ir užtikrinti, kad pacientai būtų veiksmingai gydomi.
Bet tai draudžia netvarkyti sveikatos planų reikalauti išankstinio leidimo, kad galėtų pamatyti OB-GYN, ir leidžia pacientams pasirinkti savo pirminės sveikatos priežiūros gydytoją (įskaitant pediatrus ar OB-GYN). Tai taip pat draudžia sveikatos planams reikalauti išankstinio leidimo skubiai pagalbai ligoninėje, kuri nėra tinklo.
ACA taip pat suteikia galimybę sveikatos priežiūros planuose dalyvaujantiems asmenims, neturintiems senelių, naudotis vidaus ir išorės apeliacijų procesu. Draudikai turi 15 dienų (ar mažiau, valstybės nuožiūra) atsakyti į neskubų išankstinio leidimo prašymą. Jei draudikas atmeta prašymą, pacientas (paprastai dirbantis kartu su savo gydytoju) gali pateikti apeliaciją, o draudikas per 30 dienų turi kreiptis į apeliaciją.
Be to, 2008 m. Psichikos sveikatos pariteto ir priklausomybės lygybės įstatymas, kuris buvo išplėstas pagal Įperkamos priežiūros įstatymą, draudžia sveikatos planams neproporcingai taikyti išankstinio leidimo reikalavimus psichikos sveikatos priežiūrai, palyginti su jų reikalavimais dėl medicininių / chirurginių išmokų.
Daugelis valstybių taip pat nustatė savo įstatymus, kurie riboja laiką, per kurį draudikai turi atlikti išankstinio leidimo peržiūrą. Kai kurios valstybės taiko elektroninius išankstinio vaisto leidimo reikalavimus, kad procesas būtų greitesnis ir efektyvesnis. Tačiau valstybiniai sveikatos draudimo reglamentai netaikomi savarankiškai apdraustiems darbdavių remiamiems planams, nes vietoj jų pagal ERISA reglamentuojami federaliniai lygiai.
