Sveikatos draudimo planai numato tik su sveikata susijusias paslaugas, kurias jie apibrėžia arba nustato esant mediciniškai būtinus. Pavyzdžiui, „Medicare“ apibrėžiamediciniškai būtinakaip: „Paslaugos ar reikmenys, reikalingi jūsų sveikatos būklei diagnozuoti ar gydyti ir kurie atitinka priimtus medicinos praktikos standartus.“ Medicininė būtinybė reiškia jūsų sveikatos plano sprendimą, kad gydymas, tyrimas ar procedūra yra būtini jūsų sveikatos ar diagnozuotos medicininės problemos gydymui.
Dauguma sveikatos planų nemokės už sveikatos priežiūros paslaugas, kurios, jų manymu, nėra medicininės būtinybės. Dažniausias pavyzdys yra kosmetinė procedūra, pavyzdžiui, vaistų (pvz., Botox) injekcijos, skirtos sumažinti veido raukšles, ar pilvo operacijos. Tačiau „kosmetinės“ procedūros, atliekamos atstatymo tikslais, paprastai yra apdraustos sveikatos draudimu, pvz., Krūties atstatymu po mastektomijos, plastinėmis operacijomis po traumos ar įgimtų defektų, tokių kaip gomurio plyšimas, taisymu. Daugelis sveikatos draudimo bendrovių taip pat neapmokės. procedūromis, kurios, jų manymu, yra eksperimentinės arba nėra įrodytos.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Medicinos būtinumo nustatymo kriterijai
Medicare ir privatūs draudikai turi skirtingus kriterijus, pagal kuriuos nustatoma, ar tam tikra procedūra yra mediciniškai būtina, atsižvelgiant į paciento aplinkybes. „Medicare“ naudoja nacionalinius aprėpties nustatymus, o privatūs „Medicare“ planai (t. Y. „Medicare Advantage“) naudoja vietinius aprėpties nustatymus, siekdami užtikrinti, kad būtų laikomasi medicininės būtinybės kriterijų.
Privatūs draudikai, siūlantys ne „Medicare“ planus, gali nustatyti savo kriterijus (kurie gali atspindėti „Medicare“ kriterijus, tačiau gali ir neatspindėti jų), nors jie privalo teikti aprėptį, atitinkančią valstybės ir federalinių išmokų įgaliojimus. Individualių ir mažų grupių sveikatos planams, kurių įsigaliojimo data yra 2014 m. Sausio mėn. Arba vėlesnė, tai apima svarbiausios naudos sveikatai, apibrėžtos Įperkamos priežiūros įstatyme, aprėptį (tačiau valstybės nustato tikslius standartus, kuriuos turi atitikti planai, kad būtų laikomasi esminių reikalavimų). naudos sveikatai reikalavimai).
Medicininė marihuanos paskirtis
Marihuanos vartojimas dėl medicininių priežasčių yra svarbus „medicininės būtinybės“ atvejis. Kanapės yra augalas, kuriame yra veikliųjų medžiagų, kurie, pasak pacientų, yra veiksmingi skausmo kontrolei esant įvairioms ligoms, dažniausiai neuropatinio pobūdžio, kai įprasti nuskausminamieji vaistai neveikia gerai.
Medicininė marihuana pirmą kartą tapo teisėta pagal valstijos įstatymus 1996 m. Priimant Kalifornijos 215 pasiūlymą. Nuo 2020 m. Vidurio medicininis kanapių vartojimas yra legalus 33 valstijose ir Kolumbijos apygardoje, taip pat Guame, Puerto Rike. ir JAV Mergelių salos.
Tačiau, kaip kontroliuojamų medžiagų įstatymas, I narkotikų sąrašas, pagal federalinius įstatymus marihuana yra neteisėta. I sąrašo narkotikus Narkotikų vykdymo administracija apibrėžia kaip „šiuo metu nepriimtus medicininiais tikslais ir turinčius didelę piktnaudžiavimo galimybę“. Įdomu tai, kad ir kokainas, ir metamfetaminas yra priskiriami II sąrašo narkotikams, todėl jie yra vienas laiptelis.žemesnisdėl DEA sistemos, pagal kurią klasifikuojamas „priimtinas medicinos naudojimas ir piktnaudžiavimas narkotikais ar priklausomybė nuo jų“.
FDA taip pat nepatvirtino marihuanos iš dalies dėl to, kad jos 1 sąrašo klasifikacija apsunkino FDA atlikti tinkamus bandymus, kad būtų galima nustatyti saugumą ir veiksmingumą. Per pastaruosius keturis dešimtmečius buvo pakartotinai siūlyta pakeisti 1 tvarkaraštis - marihuanos klasifikavimas. Nors DEA iki šiol atsisakė keisti marihuanos klasifikaciją, agentūra tam tikrus reikalavimus žeminoFDA patvirtintaBĮK produktai (kurių THC kiekis yra mažesnis nei 0,1%) nuo 1 iki 5 tvarkaraščio 2018 m.
2016 m. DEA taip pat sutiko padidinti DEA patvirtintų įrenginių, auginančių marihuaną, skaičių mokslinių tyrimų tikslais. Vis dar yra tik viena tokia įstaiga (Misisipės universitete), tačiau 2019 m. DEA pažymėjo, kad jos „daro pažangą. programoje registruoti papildomus marihuanos augintojus federaliniu lygmeniu patvirtintiems tyrimams ir bendradarbiaus su kitomis atitinkamomis federalinėmis agentūromis, kad paspartintų būtinus tolesnius veiksmus “.
Tačiau kol kas dėl marihuanos priskyrimo I sąrašo narkotikams („šiuo metu negalima vartoti medicinoje“), dėl neteisėtumo pagal federalinius įstatymus ir dėl to, kad nėra jokio FDA patvirtinimo, sveikatos draudimo planai neapima medicininės marihuanos, neatsižvelgiant į tai, ar valstybės teisė ją laiko teisėta, ir neatsižvelgiant į tai, ar gydytojas mano, kad tai mediciniškai būtina. Bet tam tikra FDA patvirtinosintetinisTHC gali būti įtrauktas į sveikatos draudimo plano narkotikų sąrašą.
Išankstinis leidimas, persiuntimai ir tinklo taisyklės: pasitikrinkite su savo sveikatos planu
Svarbu atsiminti, kad tai, ką jūs ar jūsų gydytojas apibrėžia kaip mediciniškai būtiną, gali neatitikti jūsų sveikatos plano aprėpties taisyklių. Prieš atlikdami bet kokią procedūrą, ypač tą, kuri gali būti brangi, peržiūrėkite savo pranašumų vadovą, kad įsitikintumėte, jog jis yra aprėpiamas. Jei nesate tikri, paskambinkite savo sveikatos plano klientų aptarnavimo atstovui.
Taip pat svarbu suprasti visas taisykles, kurias gali turėti jūsų sveikatos planas dėl išankstinio leidimo suteikimo. Jūsų planas gali pareikalauti, kad prieš atlikdami ne skubios pagalbos procedūrą, jūs ir jūsų gydytojas gautumėte sveikatos plano patvirtinimą, net jei tai laikoma medicininiu požiūriu būtina ir yra įtraukta į planą, kitaip planas gali paneigti teiginį.
Atsižvelgiant į jūsų sveikatos plano taisykles, jums gali tekti gauti pirminės sveikatos priežiūros gydytojo siuntimą ir (arba) gauti gydymą iš medicinos paslaugų teikėjo sveikatos plano tinkle. Jei nesilaikysite savo plano galiojančių taisyklių, jie gali paneigti teiginį, net jei gydymas yra mediciniškai būtinas.
Supraskite savo teisę kreiptis į apeliaciją
Sveikatos planuose yra apeliaciniai procesai (patobulinti pagal Įperkamos priežiūros įstatymą), leidžiantys pacientams ir jų gydytojams pateikti apeliaciją, kai atmetama išankstinio leidimo paraiška arba atmetamas prašymas. Nors nėra jokios garantijos, kad apeliacija bus sėkminga, ACA garantuoja jūsų teisę į išorinę peržiūrą, jei jūsų sveikatos draudiko vidinio peržiūros proceso metu jūsų apeliacija nebus patenkinta, darant prielaidą, kad neturite senelio sveikatos plano.
