guminis kamuolys / „Getty Images“
Jei susiduriate su išankstinio leidimo reikalavimu, dar vadinamu išankstinio leidimo reikalavimu, turite gauti savo sveikatos plano leidimą, kol gausite sveikatos priežiūros paslaugą ar vaistą, kuriam to reikia. Jei negausite leidimo iš savo sveikatos plano, sveikatos draudimas už paslaugą nemokės. Užstrigsite patys apmokėdami sąskaitą.
Nors jūsų gydytojo biuras pateiks išankstinio leidimo užklausą ir bendradarbiaus su jūsų draudiku, kad gautų patvirtinimą, jums taip pat yra naudinga suprasti, kaip veikia šis procesas, ir prireikus pasisakyti už savo priežiūrą.
Štai keli patarimai, padėsiantys patvirtinti tą išankstinio įgaliojimo užklausą.
Pakalbėkite su asmeniu, kuris priima sprendimus
Nors jūsų sveikatos draudimo bendrovei reikalingas išankstinis leidimas, nebūtinai jūsų sveikatos draudimo bendrovė priima sprendimą, ar jūsų išankstinio leidimo prašymas yra patvirtintas, ar atmestas. Nors keliuose sveikatos planuose vis dar iš anksto išduoti leidimai įmonėje, daugelis šias užduotis teikia valdymo įmonėms.
Jūsų sveikatos planas gali sudaryti sutartį su radiologinio vaizdo naudos valdymo įmone, kad ji apdorotų išankstinio leidimo prašymus dėl tokių dalykų kaip magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ir kompiuterinė tomografija (CT).
Jie gali sudaryti sutartis su elgesio naudos sveikatai valdymo įmone, kad ji apdorotų išankstinius prašymus suteikti naudą psichinei ir elgesio sveikatai. Pagal jūsų planą gali būti sudaryta sutartis su vaistinių išmokų valdymo įmone, kad ji apdorotų išankstines užklausas dėl tam tikrų receptinių ar specialių vaistų.
Jei jums reikia kalbėtis su žmogumi, kad jūsų išankstinio leidimo prašymas būtų patvirtintas, žmogus, kuris greičiausiai jums padės, yra klinikinis apžvalgininkas pašalpų valdymo įmonėje. Tas asmuo priima sprendimą patvirtinti jūsų išankstinio leidimo prašymą, o ne kažkas iš jūsų sveikatos draudimo bendrovės.
Jei nesate tikri, kuri išmokų valdymo įmonė tvarko jūsų išankstinio leidimo prašymą, jūsų sveikatos planas nurodys jus teisinga linkme. Tačiau nesitikėkite, kad jūsų sveikatos plano personalas galės priimti sprendimą dėl jūsų patvirtinimo ar paneigimo. prašymą. Saugokite kvėpavimą, kol pasikalbėsite su asmeniu, kuris iš tikrųjų priima sprendimą.
Pirmiausia perskaitykite klinikines rekomendacijas
Kai kuriais atvejais galite pamatyti klinikines gaires, kuriomis recenzentai grindžia savo sprendimus. Tai panašu į tai, kad prieš pradedant viktoriną pamatyti atsakymus į viktoriną, tik tai nėra apgaulė.
Nežinote, ar jus dominančios gairės yra internete? Paklauskite savo sveikatos plano arba išmokų valdymo įmonės, su kuria susiduriate, išankstinio leidimo. Jei jos gairės yra internete, paprastai mielai jomis dalijasi.
Kuo daugiau jūs ir jūsų gydytojas sužinosite apie gaires, naudojamas tvirtinant ar atmetant išankstinio leidimo užklausą, tuo didesnė tikimybė, kad pateiksite užklausą, kurią recenzentui lengva patvirtinti.
Jūs greičiausiai gausite greitą patvirtinimą, jei pateiksite apžvalgininkui tiksliai reikiamą informaciją, kad įsitikintumėte, jog laikotės jūsų prašomos paslaugos gairių.
Kai gydytojas pateikia jūsų prašymą dėl išankstinio leidimo arba apskundžia atmestą išankstinį leidimą, jis turėtų:
- Įtraukite klinikinę informaciją, kuri parodys, kad recenzentas įvykdė jūsų pageidaujamo tyrimo, paslaugos ar vaisto gaires. Nemanykite, kad recenzentas žino ką nors apie jūsų sveikatą, išskyrus tai, ką pateikiate.
- Jei nesilaikėte gairių, pateikite informaciją, paaiškinančią, kodėl ne.
Tarkime, gairėse sakoma, kad prieš patvirtindami vaistą B. turėtumėte išbandyti A vaistą. Jūs nebandėte A vaisto, nes aktyviai bandote pastoti, o A vaistas nėra saugus besivystančiam vaisiui. Aiškiai parašykite tai savo išankstinio įgaliojimo užklausoje.
Pateikite išsamią ir tikslią informaciją
Pateikdami išankstinio įgaliojimo užklausą, įsitikinkite, kad pateikta informacija yra visiškai tiksli ir išsami. Išankstinio leidimo prašymus galima atmesti arba atidėti dėl iš pažiūros žemiškų klaidų.
Paprasta klaida gali būti prašymo dėl paciento, vardu John Appleseed, pateikimas, kai sveikatos plano nario sveikatos draudimo kortelėje nario vardas nurodomas kaip Jonathanas Q. Appleseedas, jaunesnysis.
Kompiuteris gali būti pirmasis „asmuo“, apdorojantis jūsų užklausą. Jei kompiuteris negali rasti sveikatos plano nario, atitinkančio jūsų pateiktą informaciją, galite būti nuskandintas dar nepradėjęs.
Panašiai tai gali būti kompiuteris, lyginantis TLK-10 diagnozės kodus su procedūrų CPT kodais, kuriuos jūsų gydytojas pateikia išankstinės autorizacijos prašyme, ieškodamas porų, kurias jis gali automatiškai patvirtinti naudodamas programinės įrangos algoritmą.
Jei šie kodai yra netikslūs, užklausa, kurią galbūt greitai patvirtino kompiuteris, bus nusiųsta į ilgą eilę, kurią analizuos žmogus. Palaukite dar kelias dienas, kol gausite psichinės sveikatos paslaugas, receptinius vaistus ar MRT tyrimą.
Jei kyla problemų gaunant išankstinį įgaliojimą arba jei jūsų prašymas dėl išankstinio įgaliojimo buvo atmestas, paprašykite tiksliai sužinoti, kokia informacija buvo pateikta kartu su užklausa.
Kartais, kai gydytojo biuro raštinės darbuotojai pateikia išankstinį prašymą suteikti leidimą, gydytojas dar nebaigė klinikinių užrašų apie jūsų vizitą.
Jei biuro darbuotojai kartu su išankstinio leidimo užklausa pateikia paskutinių poros biuro vizitų užrašų kopijas, pateiktuose užrašuose gali būti ne visa svarbi informacija apie medicininę problemą, dėl kurios sprendžiate išankstinio leidimo prašymą.
Turėdami klinikinę informaciją, kuri neatitinka jūsų užklausos, vargu ar patvirtinsite išankstinio įgaliojimo užklausą.
Užklausa atmesta? Bandyk iš naujo
Jei jūsų prašymas dėl išankstinio leidimo buvo atmestas, turite teisę žinoti, kodėl. Galite paprašyti savo gydytojo kabineto, tačiau galite gauti išsamesnės informacijos, visų pirma paprašę medicinos valdymo įmonės, kuri atmetė prašymą.
Jei nesuprantate jų vartojamo žargono, pasakykite taip ir paprašykite paprasto anglų kalbos paaiškinti, kodėl prašymas nebuvo patvirtintas. Dažnai paneigimo priežastis yra tai, ką galite išspręsti.
Pavyzdžiui, galbūt tai, ko prašote, gali būti patvirtinta tik tada, kai pirmiausia išbandėte ir nepasisekėte pigesnės terapijos. Pabandyk tai; jei tai neveikia, pateikite naują prašymą, patvirtinantį, kad išbandėte XYZ terapiją ir tai nepadėjo jūsų būklei.
Arba, jei yra priežastis, dėl kurios negalite to padaryti (galbūt gydymas, kurį turėtumėte išbandyti pirmiausia, yra kontraindikuotinas dėl kitų sąlygų ar aplinkybių), jūs ir jūsų gydytojas galite pateikti dokumentus, paaiškinančius, kodėl negalite saugiai laikytis draudiko protokolas.
Nors jūs turite teisę apskųsti išankstinio autorizacijos prašymo atsisakymą, gali būti paprasčiau pateikti visiškai naują prašymą dėl to paties tikslo. Tai ypač aktualu, jei sugebate „išspręsti“ problemą, dėl kurios buvo atmesta jūsų pirmoji užklausa.
Įsitikinkite, kad jūsų draudikas laikosi taisyklių
Taip pat svarbu įsitikinti, kad jūsų draudikas laikosi galiojančių federalinių ir valstijų taisyklių dėl išankstinio leidimo.
Pavyzdžiui, draudikas negali reikalauti išankstinio leidimo nustatyti medicininę būtinybę psichinės sveikatos ar piktnaudžiavimo narkotinėmis medžiagomis gydymui, jei neturi panašaus medicininio / chirurginio gydymo protokolo.
Daugumai planų nereikia reikalauti išankstinio leidimo, kol narys pamato OB-GYN, arba prieš gaunant skubios pagalbos tarnybas. Ir daugelis valstybių nustato savo reikalavimus valstybės reguliuojamiems (t. Y. Neapdraustiems) sveikatos planams, kalbant apie laiko jie turi atlikti išankstinio leidimo peržiūras ir atsakyti į apeliacijas.
Jūsų gydytojo kabinetas greičiausiai gerai išmano galiojančias taisykles, tačiau kuo daugiau suprasite, kaip jie veikia, tuo geriau galite pasisakyti už savo sveikatos priežiūros poreikius.
