Kas yra sveikatos draudiko vaistų formulės ir pakopų kainos?

Vaistų receptai yra receptinių vaistų, kuriems pirmenybė teikiama pagal jūsų sveikatos planą, sąrašas. Jei turite privatų draudimą ar vyriausybės draudimą pagal receptus, susipažinę su savo mokėtojo vaistų receptu, galite sutaupyti laiko ir pinigų. Vaistinį preparatą sudaro receptiniai vaistai, paprastai taip pat yra generinių ir firminių vaistų.

Nesvarbu, ar jūsų mokėtojas yra privati ​​draudimo kompanija, „Medicare“, „Tricare“, „Medicaid“ ar kita programa, jie tvarko vaistų, už kuriuos mokės, sąrašą ir suskirsto juos pagal savo receptą, pagal kurį nori naudoti.

Formaliosios pakopos

Paprastai vaistiniame preparate yra daug narkotikų ir jie priskiriami grupėms, apibūdintoms kaip pakopos. Pirmojo lygio vaistams paprastai nereikia išankstinio leidimo ir jie dažnai kainuoja nedaug, jei tokių yra, kartu mokėti. Aukštesnėms pakopoms gali prireikti jūsų draudimo patvirtinimo ir tai gali kainuoti didelę bendrąją algą.

• 1 pakopa arba I pakopa: 1 pakopos vaistai paprastai apsiriboja generiniais vaistais, kurie yra mažiausios kainos vaistai. Kartais į šią pakopą patenka ir mažesnės kainos firminiai vaistai. I lygio vaistus paprastai automatiškai patvirtina jūsų draudimas ir jie kainuoja mažiausią bendrąjį atlyginimą, kurį siūlo jūsų planas.
• 2 pakopa arba II pakopa: II pakopą paprastai sudaro firminiai vaistai arba brangesni generiniai vaistai. Jūsų mokėtojas turės pageidaujamų firminių vaistų, kurie paprastai kainuoja žemiau, sąrašą. II pakopos vaistams gali reikėti išankstinio jūsų draudimo bendrovės leidimo.
• 3 pakopa: arba III pakopa: brangesni firminiai vaistai kainuoja daugiau ir laikomi nepageidaujamais. III pakopos vaistams paprastai reikia išankstinio leidimo, gydytojui paaiškinant savo sveikatos draudikui, kodėl reikia vartoti būtent šį vaistą, o ne pigesnį variantą. Šie vaistai jums kainuos didesnį bendrąjį užmokestį nei žemesnės pakopos.
• 4 arba IV pakopos, dar vadinamos specialiaisiais vaistais: tai dažniausiai naujai patvirtinti farmaciniai vaistai, kurių jūsų mokėtojas nori atgrasyti dėl savo išlaidų. IV pakopa yra naujesnė paskirtis, pirmą kartą panaudota 2009 m. Šiems vaistams beveik visada reikia išankstinio leidimo ir gydytojo įrodymų, kad neturite nė vienos pigesnės galimybės. Draudikas gali paskirti jums konkretų dolerio atlyginimą arba pareikalauti sumokėti procentą nuo 10 iki 60 procentų. Pavyzdžiui, labai brangus chemoterapinis vaistas, kurio kaina yra 1400 USD per mėnesį, jums gali kainuoti 600 USD per mėnesį. Kiekvienas draudikas turi savo politiką dėl jūsų palūkanų normos, kai kalbama apie 4 pakopą.

Kodėl narkotikai yra išvardyti pakopose

Vaistų pakopų sąrašas priklauso nuo trijų dalykų: jo tikrųjų išlaidų, mokėtojo sutartų išlaidų ir to, ar yra pigesnių variantų. Kuo daugiau vaistas kainuoja mokėtojui, tuo aukštesnė pakopa. Tačiau pakopos taip pat priklauso nuo narkotikų klasės.

Narkotikų klasė

Vaistų klasė apibūdina grupę vaistų, kurie visi gydo tą pačią būklę. Kiekvienos narkotikų klasės skirtingi vaistai yra suskirstyti į skirtingas pakopas pagal kainą. Pavyzdžiui, vaistų, padedančių žmonėms, sergantiems GERL (gastroezofaginio refliukso liga), klasė vadinama protonų siurblio inhibitoriais arba PPI. Pigiausias PPI yra generinis, vadinamas omeprazolu, ir jis paprastai yra įtrauktas į I pakopą. Kai kurie vidutinės kainos firminiai PPI, pavyzdžiui, „Prevacid“, paprastai yra išvardyti II pakopoje. Brangiausi PSI, tokie kaip „Aciphex“ ar „Nexium“, yra įtraukti į III pakopą.

Jūsų mokėtojo sutarta kaina

Mokėtojas gali derėtis dėl kainos su vieno iš brangesnių vaistų, tokių kaip „Aciphex“ ar „Nexium“, gamintoju ar platintoju iki labai žemos ribos. Jei jie tai sėkmingai atliks, tas vaistas gali tapti „pageidaujamu prekės ženklu“, o tai paprastai reiškia, kad jis tampa II pakopos vaistu. Jei jie negalės derėtis dėl to pakankamai mažai, jis bus įtrauktas į III pakopą ir pacientams paprastai taip pat kainuos didesnį bendrąjį atlyginimą.

Bendrasis palyginimas su prekės ženklu

Atliekant mokslinius tyrimus, generiniai vaistai ir firminiai vaistai dažnai lyginami pagal jų veiksmingumą ir toleravimą. Šiuos duomenis draudikai dažnai naudoja remdami brangių vaistų pateikimą į aukštą pakopą, jei generiniai vaistai veikia taip pat gerai. Panašiai gydytojai dažnai naudoja tai kaip įrodymą pateikdami prašymus suteikti leidimą, kai jiems rūpi, kad generinis preparatas gali neveikti taip gerai, kaip prekės ženklas.

Kaip rasti savo sveikatos draudiko formuluotę

Bet kuris sveikatos priežiūros paslaugų mokėtojas pateiks jums jo receptą, nes nori, kad jį turėtumėte ir juo naudotumėtės - jūsų mažos ne savo kišenės išlaidos paprastai reiškia mažas jūsų mokėtojo išlaidas. Visą receptą dažnai galima rasti mokėtojo svetainėje, arba galite paskambinti klientų aptarnavimo numeriu ir paprašyti, kad jis jums atsiųstų el.

Įvairūs sveikatos draudimo mokėtojai nenurodo tų pačių vaistų tose pačiose pakopose, nes kiekvieno mokėtojo pakopos priskyrimas priklauso nuo jo derybų su vaistų gamintojais. Jei mokėtojas A gali derėtis dėl mažesnės kainos už konkretų firminį vaistą nei mokėtojas B, tai mokėtojas A gali nurodyti tą prekės ženklą II pakopoje, o mokėtojas B - III pakopoje.

Nėra neįprasta, kad mokėtojas keičia savo formuluotę arba perkelia narkotikus iš vienos pakopos į kitą. Jei narkotikus vartojate kasdien ar reguliariai, jums gali būti pranešta, kai vyksta pamaina. Kiekvienais metais norėsite dar kartą patikrinti atviro registracijos metu, kai turėsite galimybę pakeisti savo aprėpties planą, kad sužinotumėte, ar jūsų vaistas pakeitė savo poziciją mokėtojo formuluotėje.

Žodis iš „Wellwell“

Jei gerai suprantate vaistų klases ir kainų pakopas, galite kartu su savo gydytoju pasirinkti vaistą, kuris jums kainuos mažiausiai. Peržiūrėkite receptų klasę ir raskite savo vaisto padėtį savo mokėtojo sąrašuose, kad įsitikintumėte, jog gaunate reikiamą vaistą už mažiausias išlaidas iš kišenės.